隨著人們自我檢查意識的提高和檢測方法的完善，甲狀腺疾病的發(fā)生率和檢出率逐漸增高。發(fā)生在甲狀腺的病變總體上分為良性和惡性。惡性者中最常見的是甲狀腺乳頭狀癌，約占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上。如果病灶≤1 cm，則定義為甲狀腺微小乳頭狀癌。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查和B超檢查，多數(shù)可得出初步診斷，但明確診斷則需對針吸或手術(shù)切除組織進(jìn)行病理分析才能得出。

依據(jù)顯微鏡下的病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌又分為諸多亞型，主要包括：濾泡亞型、實(shí)性亞型、包膜內(nèi)亞型、彌漫硬化亞型、彌漫濾泡亞型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、嗜酸細(xì)胞亞型、Warthin瘤樣亞型、透明細(xì)胞亞型、巨濾泡亞型、小梁狀亞型、篩狀-桑葚樣亞型、伴脂肪瘤樣間質(zhì)的亞型、伴豐富結(jié)節(jié)性筋膜炎樣間質(zhì)的亞型、伴梭形細(xì)胞化生的亞型以及去分化亞型等。單個(gè)腫瘤可有多種亞型混合存在。

這些亞型的區(qū)分多不具有預(yù)后意義，但也有特殊，如包膜內(nèi)型預(yù)后較好，而高細(xì)胞型、彌漫硬化亞型、彌漫濾泡亞型、實(shí)性亞型、小梁狀亞型和去分化亞型則提示在生物學(xué)上更具有侵襲性，預(yù)后較差。

對甲狀腺乳頭狀癌病理亞型的充分了解和認(rèn)識，可以幫助我們更加全面而深刻地理解這一疾病，并可對其生物學(xué)行為進(jìn)行前瞻性的預(yù)判。

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET/CT）將PET對惡性病灶探測靈敏度高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)與CT精確解剖的優(yōu)勢聯(lián)合在一起，實(shí)現(xiàn)了高質(zhì)量的同機(jī)圖像融合。臨床上常規(guī)開展的18F-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG） PET/CT 顯像已廣泛應(yīng)用于多種實(shí)體腫瘤的早期診斷、分期、再分期、療效隨訪等。但由于甲狀腺良惡性腫瘤間18F-FDG攝取存在一定的交叉，如分化較好的乳頭狀癌可表現(xiàn)為18F-FDG的低代謝，而高功能腺瘤可出現(xiàn)明顯的攝取增高，故臨床上應(yīng)用常規(guī)的18F-FDG PET/CT顯像對甲狀腺腫瘤進(jìn)行良惡性鑒別存在一定的局限性。

根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會(huì)的指南，18F-FDG PET/CT的指征主要包括以下內(nèi)容：①進(jìn)展性甲狀腺癌高危患者的術(shù)前分期；②分化型甲狀腺癌（DTC）患者隨訪中出現(xiàn)甲狀腺球蛋白（Tg）升高，而常規(guī)131I掃描陰性者轉(zhuǎn)移灶的探查；③高危DTC患者病灶范圍的確定及其療效預(yù)測；④甲狀腺嗜酸細(xì)胞腫瘤的評價(jià)和協(xié)助制定治療決策；⑤評價(jià)低分化或未分化的甲狀腺癌；⑥篩選合適的患者進(jìn)行臨床藥物試驗(yàn)；⑦轉(zhuǎn)移性DTC患者的隨訪和療效評價(jià)；⑧甲狀腺髓樣癌（MTC）患者術(shù)前分期和術(shù)后出現(xiàn)降鈣素升高時(shí)轉(zhuǎn)移灶的探查。

近年來，一些新型正電子藥物的出現(xiàn)，拓寬了PET/CT在甲狀腺癌中的應(yīng)用范圍。如124I 顯像較傳統(tǒng)的131I而言，靈敏度和特異性顯著提高，且可用于個(gè)體化131I治療劑量的計(jì)算；而68Ga-DOTA、18F-DOPA等顯像劑進(jìn)一步提高了MTC患者轉(zhuǎn)移灶尋找和療效監(jiān)測的價(jià)值。隨著更多新型分子探針的發(fā)現(xiàn)，PET/CT顯像在甲狀腺癌中的應(yīng)用，尤其是個(gè)體化治療決策制定這一方面必將大有所為。

高分辨超聲是診斷甲狀腺疾病主要的影像學(xué)技術(shù)。甲狀腺超聲檢查時(shí)，首先觀察甲狀腺背景，包括甲狀腺大小、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲以及血流等；確定甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的具體位置，觀察結(jié)節(jié)超聲特征，包括大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、鈣化、血流等，同時(shí)掃查頸部淋巴結(jié)。

2009年，霍瓦特（Horvath E）首次提出根據(jù)甲狀腺超聲特有影像特征對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的一種方法，即甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS），并依據(jù)其評估結(jié)果將甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)度分為TI-RADS 1~6類。同年帕克（Park JY）在《甲狀腺》（Thyroid）雜志上也提出了類似的分類評估方法。

2011年,夸克（Kwak JY）于《放射學(xué)》（Radiology）雜志提出至今多家醫(yī)院采用的TI-RADS具體分類方法，即利用超聲可疑惡性征象數(shù)目直接進(jìn)行TI-RADS分類，為臨床提供了一種較為實(shí)用的評估手段。評估征象包括結(jié)節(jié)的成分、回聲、邊緣、鈣化、形狀。當(dāng)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)低回聲或極低回聲、邊界不清、微小鈣化、縱橫比（A/T）≥1、內(nèi)部豐富血流等時(shí)，則提示甲狀腺癌存在的可能性。

TI-RADS 1~6級具體如下。

TI-RADS 1類：陰性（無任何異常）（惡性率0）。

TI-RADS 2類：確認(rèn)良性病變（惡性率0）。

TI-RADS 3類: 無可疑超聲表現(xiàn) （惡性率1.7%）。

TI-RADS 4類：4a（1個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率3.3%）、4b（2個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率44.4%） 、4c（3 個(gè)或4 個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率72.4%）。

TI-RADS 5類:（5個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率87.5%及以上）。

TI-RADS 6類：經(jīng)病理確定為惡性。

而天津市腫瘤醫(yī)院的研究者則對這一分級診斷系統(tǒng)進(jìn)行改良，具體內(nèi)容如下。

TI-RADS 0級：甲狀腺彌漫性疾病如甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫等。手術(shù)史不明確者、超聲掃查不完全者需要結(jié)合其他檢查。

TI-RADS 1級：正常甲狀腺，可能有最大徑<0.5 cm囊性結(jié)節(jié)，無需隨訪或干預(yù)。

TI-RADS 2級：提示良性結(jié)節(jié)，沒有相關(guān)的惡性特征，可有包括囊性為主的結(jié)節(jié)、蜂窩樣結(jié)構(gòu)及環(huán)狀鈣化等。需要定期隨訪。

TI-RADS 3級：提示良性結(jié)節(jié)可能大，具有一項(xiàng)惡性特征如低回聲、微小鈣化等，惡性可能<5%。需要細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）或定期隨訪。

TI-RADS 4級：可疑惡性，惡性可能性為5%~95%，需要FNAB或手術(shù)干預(yù)。根據(jù)結(jié)節(jié)所具有的惡性預(yù)測因子數(shù)目，細(xì)化為4a、4b、4c三個(gè)亞分級。 4a，2~3項(xiàng)惡性特征，5%~45%惡性可能；4b，4項(xiàng)惡性特征，45%~75% 惡性可能；4c，5~6項(xiàng)惡性特征，75%~94% 惡性可能 。

TI-RADS 5級：考慮惡性，提示存在頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。惡性可能性>95%，患者需手術(shù)干預(yù)。

TI-RADS 6級：經(jīng)病理證實(shí)為惡性。

目前，研究者對TI-RADS進(jìn)行了超聲聲像特征集、標(biāo)準(zhǔn)詞表報(bào)告模板及診斷效能等方面的探討，但國內(nèi)外至今尚無統(tǒng)一的TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者近年來也提出將診斷效能較高的周旁淋巴結(jié)、彈性成像及超聲造影特征納入TI-RADS。

總之，TI-RADS的應(yīng)用使甲狀腺超聲報(bào)告更加客觀、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化，有利于臨床策略的制定，并正在臨床應(yīng)用過程中逐步修訂完善。

甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性甄別

隨著超聲檢查的廣泛開展，超過50%的人被發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，但＞95%的結(jié)節(jié)是良性的。目前公認(rèn)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是辨別結(jié)節(jié)良惡性最準(zhǔn)確的檢查。

哪些結(jié)節(jié)需進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查 理論上所有結(jié)節(jié)都需作穿刺診斷，但因穿刺能力有限，實(shí)踐中僅對直徑≥1 cm結(jié)節(jié)或臨床、超聲提示惡性者才進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查。

甲狀腺細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告解讀

目前我院采用美國TBS六分類報(bào)告系統(tǒng)。

Ⅰ類，標(biāo)本無法診斷或不滿意。主要指適合鏡下觀察的細(xì)胞少，這和穿刺操作、涂片固定等有關(guān)。該類別惡性風(fēng)險(xiǎn)約1%~4%，在診斷中占比＜10%。3個(gè)月后超聲引導(dǎo)下重復(fù)細(xì)針穿刺一般能得到確定診斷。

Ⅱ類，良性病變。最常見（＞60%），鏡下一般可看到良性濾泡細(xì)胞和炎性細(xì)胞，惡性風(fēng)險(xiǎn)約0%~3%，該類患者僅需隨訪（間隔6~18個(gè)月），無需手術(shù)。

Ⅲ類，意義不明的細(xì)胞非典型病變/濾泡性病變。鏡下細(xì)胞出現(xiàn)非典型性，但還不夠診斷為Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ類。該類別惡性風(fēng)險(xiǎn)約5%~15%，不能過度診斷。此類患者的處理是3個(gè)月后重復(fù)細(xì)針穿刺，二次穿刺診斷多數(shù)能確定且是良性的。

Ⅳ類（可疑）濾泡性腫瘤。鏡下主要為微濾泡或嗜酸細(xì)胞。該類別惡性風(fēng)險(xiǎn)約15%~30%，其良惡性判斷主要靠術(shù)后病理檢查，細(xì)胞學(xué)診斷僅起篩選作用。建議多學(xué)科討論確定治療方案，可行甲狀腺腺葉切除術(shù)。

Ⅴ類，可疑惡性腫瘤。鏡下距診斷Ⅵ級在細(xì)胞量或異型性方面尚稍有欠缺，其惡性風(fēng)險(xiǎn)為60%~77%，可術(shù)中冷凍檢查確定診斷并選擇甲狀腺大部或全切術(shù)。

Ⅵ類，惡性腫瘤。該類別惡性風(fēng)險(xiǎn)為97%~99%，細(xì)胞學(xué)能診斷多種惡性腫瘤，其中95%以上是乳頭狀癌。處理為甲狀腺大部或全切術(shù)。

高通量基因測序技術(shù)又稱為二代測序技術(shù)，通過對健康人和腫瘤患者多種組織中提取出的所有核酸分子進(jìn)行基因序列的深度檢測，可以一次性檢測多基因多位點(diǎn)的多種基因變異事件，從而繪制出一幅人體基因組的全景圖譜，為疾病的診斷和治療提供最精確的信息。

目前，二代測序技術(shù)在產(chǎn)前診斷、遺傳病篩查、植入胚胎檢測和多種腫瘤的臨床研究中有著廣泛的應(yīng)用，更憑借其高靈敏度、高準(zhǔn)確度、高標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，在歐美逐漸取代傳統(tǒng)分子診斷方法，成為惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、臨床預(yù)后分析、靶向用藥指導(dǎo)的首選檢測手段。一些二代測序的分子診斷產(chǎn)品如針對乳腺癌、大腸癌的多基因生物標(biāo)志物產(chǎn)品已獲得美國食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)并應(yīng)用于臨床。

甲狀腺癌是近年國內(nèi)外發(fā)病率急劇升高的一種惡性腫瘤。隨著檢測技術(shù)的不斷提高，早期甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率持續(xù)攀升，診斷時(shí)病灶的大小也越來越小。近年有多項(xiàng)國際研究表明，對于良性結(jié)節(jié)及惡性程度不高的甲狀腺癌，如乳頭狀甲狀腺癌，立即手術(shù)并不能延長患者的長期生存，甚至?xí)斐蛇^度治療。而對于惡性程度較高的甲狀腺癌及由某些抑癌基因的胚系突變造成的有遺傳因素的甲狀腺癌等，及時(shí)手術(shù)則對患者獲得較好的預(yù)后至關(guān)重要。

因此，利用高通量基因測序技術(shù)早期獲得高危人群或甲狀腺癌患者的基因組信息，協(xié)助臨床醫(yī)生進(jìn)行發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的精細(xì)評估、腫瘤分型的準(zhǔn)確診斷、臨床預(yù)后的精準(zhǔn)預(yù)測以及治療方案的個(gè)性化制定，是實(shí)現(xiàn)甲狀腺癌精準(zhǔn)醫(yī)療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

近年來，與甲狀腺癌遺傳易感性、甲狀腺結(jié)節(jié)早期診斷和個(gè)體化靶向治療相關(guān)的基因變異被不斷發(fā)現(xiàn)并驗(yàn)證。美國甲狀腺聯(lián)合會(huì)指南已經(jīng)明確推薦使用二代測序技術(shù)來同時(shí)平行檢測多種基因變異，并與影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果結(jié)合，從而為臨床醫(yī)生提供全方位的甲狀腺癌個(gè)體化診療方案。目前，我國應(yīng)用二代測序技術(shù)指導(dǎo)甲狀腺癌個(gè)體化診療的工作剛剛起步，通過借鑒歐美等發(fā)達(dá)國家的研究經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合東方人群的甲狀腺癌分子流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我們已經(jīng)有針對性地開發(fā)出了一系列適合我國人群特征的甲狀腺癌高通量基因測序產(chǎn)品，為甲狀腺癌精準(zhǔn)醫(yī)療提供有價(jià)值的研究和檢測手段，促進(jìn)了我國甲狀腺癌個(gè)體化診療綜合水平的全面提高，也避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和過度醫(yī)療問題。

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)5月28日B3、B4版