首先來說說C反應(yīng)蛋白，這是一個大家都很熟悉的指標(biāo)，無論是診斷學(xué)的教科書，還是臨床生化、臨床免疫學(xué)的教科書，都將這個指標(biāo)描述成“炎癥指標(biāo)”。換句話說，外周血C反應(yīng)蛋白增高，提示體內(nèi)可能存在較為強烈的炎癥反應(yīng)。因此，C反應(yīng)蛋白常常用于很多感染性疾病和自身免疫性疾病的診斷和嚴(yán)重程度的評估。

        現(xiàn)在我們來說說心腦血管疾病的發(fā)病機制。長期以來，人們認(rèn)為脂質(zhì)沉積是導(dǎo)致心腦血管疾病（急性心肌梗死、腦梗賽、腦出血、冠心病等）的主要原因，因此采用了各種降脂藥去防治心腦血管疾病。然而，在預(yù)防心血管疾病的過程中，人們發(fā)現(xiàn)一個問題：單獨降脂雖然可以很大程度上降低心腦血管疾病的發(fā)病率，但是并不能做到完全阻止心腦血管疾病的發(fā)生，這就說明：脂質(zhì)沉積學(xué)說并不能完全闡釋心腦血管疾病發(fā)生的原因，肯定還有別的發(fā)病機制存在。為此，人類進行了不懈的努力很探索。近幾十年來年，人們逐漸認(rèn)識到：炎癥反應(yīng)與心腦血管疾病存在密切的關(guān)系，支持這一學(xué)說的一個證據(jù)就是很多研究發(fā)現(xiàn)外周血C反應(yīng)蛋白水平與心腦血管疾病有關(guān)。這些證據(jù)大多來自一些隊列研究，也就說，研究者先找一些普通人來（當(dāng)然是很大的樣本），檢測一下他們的C反應(yīng)蛋白（此時的C反應(yīng)蛋白暫且稱為“基線（baseline）C反應(yīng)蛋白”），然后對這些人進行隨訪，分析是不是當(dāng)初基線C反應(yīng)蛋白水平越高的人，將來發(fā)生心腦血管時間的概率越高。結(jié)果他們確實觀察到了，如果一個人平時的C反應(yīng)蛋白水平很高，將來發(fā)生心血腦管事件的風(fēng)險也越高。也就是說，C反應(yīng)蛋白是心腦血管事件的危險因子。

        然而，在開展C反應(yīng)蛋白與心腦血管事件的研究中，有一個問題令研究者感到很“不爽”：就是大部分健康人的C反應(yīng)蛋白水平低于檢測下限（10mg/l），但是他們?nèi)匀粫l(fā)生心腦血管事件。這一現(xiàn)象一個可能的解釋就是檢測下限（10mg/l）以內(nèi)的C反應(yīng)蛋白水平的變化，與心腦血管疾病仍然有關(guān)。

        關(guān)于檢測下限的概念，容我啰嗦兩句。理論上講，任何一種檢測方法，只要你放標(biāo)本上去，他肯定能出一個數(shù)，給你報一個檢測結(jié)果。但在實際工作中，對于低濃度的樣本，檢測結(jié)果的變異就十分巨大。比如我們最熟悉的血紅蛋白檢測，如果患者的血紅蛋白是100g/L，檢測系統(tǒng)一不小心檢測成了101g/L，變異才1%，顯然是無傷大雅，完全可以接受。但是如果一個標(biāo)本的血紅蛋白是1g/L，檢驗系統(tǒng)一不小心將其弄成了2g/L，誤差就是100%了，顯然是無法接受的。人們常把檢測下限定在變異為20%時的濃度。有些醫(yī)院出的普通C反應(yīng)蛋白報告，雖然濃度在10mg/l以下，但結(jié)果可能就是不可靠的。當(dāng)然，不同的C反應(yīng)蛋白檢測系統(tǒng)的檢測下限略有差異，一般都在5-10mg/l。

        接著說檢測下限的C反應(yīng)蛋白水平與心腦血管疾病的關(guān)系。舉個例子來說明：如果患者A的C反應(yīng)蛋白水平是1 mg/l，患者B的C反應(yīng)蛋白水平是8mg/l。如果用常規(guī)C反應(yīng)蛋白檢測方法去檢測，他們的C反應(yīng)蛋白都應(yīng)該是<10 mg/l，發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險是一樣的。問題是：如果真的有一個技術(shù)能檢測到10mg/ll以下的C反應(yīng)蛋白水平，A和B的發(fā)病風(fēng)險真的一樣嗎？所以，我們需要一種更靈敏的檢測技術(shù)，去把A和B分開，看看A和B的發(fā)病風(fēng)險是不是一樣的。

        后來這種技術(shù)就誕生了，也就是所謂的“高敏C反應(yīng)蛋白”。為了區(qū)別，我們暫且把前面提到的檢測下限為10mg/l的C反應(yīng)蛋白檢測技術(shù)所檢測的東西稱作“普通C反應(yīng)蛋白”。當(dāng)然，不同的檢測系統(tǒng)檢測下限也略有差異，但大多都在0.5mg/l以下。

        高敏C反應(yīng)蛋白發(fā)明了以后，人們當(dāng)然會很好奇地去看看A和B的發(fā)病風(fēng)險是不是一致的。研究結(jié)果很令人興奮，A和B的發(fā)病風(fēng)險果然是不同的。說到這里，各位看官也就應(yīng)該明白了，高敏C反應(yīng)蛋白的價值就在于他能檢測到低水平的C反應(yīng)蛋白，把常規(guī)C反應(yīng)蛋白無法劃分的那些容易發(fā)生心腦血管事件的人劃分出來，對心腦血管疾病的防治顯然就具有不言而喻的意義了。

        2008年，Paul M Ridker領(lǐng)銜的JUPITER研究（N Engl J Med. 2008359(21):2195-2207.）公布了一些振奮人心的發(fā)現(xiàn)：首先，他們發(fā)現(xiàn)他汀類降脂藥物（瑞舒伐他?。┛梢越档透呙鬋反應(yīng)蛋白水平。這個發(fā)現(xiàn)進一步強化了炎癥反應(yīng)學(xué)說與心腦血管事件發(fā)病機制的關(guān)系，同時也不得不使人們?nèi)シ此?，他汀類藥物降低心腦血管事件的根本原因到底是“降脂”還是“抗炎”；其次，他們發(fā)現(xiàn)如果患者的高敏C反應(yīng)蛋白水平增高（>2mg/l），即使LDL-C正常（<130mg/L），患者仍然可以從他汀類治療中獲益。

        當(dāng)然，后來還有一些研究也進一步驗證了JUPITER研究的結(jié)果，說到底就是一句話：高敏C反應(yīng)蛋白不僅是心腦血管疾病的“危險因子（risk factor）”，更是治療的“監(jiān)測標(biāo)志物（monitor）”。相關(guān)的研究和評論在Lancet,NEJM, JAMA, Annual of Internal Medicine, BMJ, Circulation, JACC, ClinicalChemistry上都有報道，大家可以參考下，版面上也有很多討論，在此不一一贅述

        最后，回答幾個常見的問題：

        1、高敏C反應(yīng)蛋白和普通C反應(yīng)蛋白既然檢測的是同一物質(zhì)，為何彼此難以換算？

        回答：確實檢測的是同一物質(zhì)，但是檢測方法不同，加之由于采用免疫檢測法，影響因素太多，無法溯源，因此目前尚無法換算。再說這種換算本身也沒有多大意思（詳見下述）。

        2、什么時候該查高敏C反應(yīng)蛋白，什么時候該查普通C反應(yīng)蛋白？

        回答：如果一個患者有明確的感染性疾病或者自身免疫性疾病傾向，建議查普通C反應(yīng)蛋白。如果一個人只是健康查體，或者評估心腦血管事件的風(fēng)險，建議查高敏C反應(yīng)蛋白。也許有人會問，統(tǒng)一查高敏C反應(yīng)蛋白不就得了。然而，事情并不是這么簡單的。

        首先，高敏C反應(yīng)蛋白的檢測相對昂貴。

        其次，以往研究C反應(yīng)蛋白在自身免疫性疾病和感染性疾病診療中的價值大多采用的是普通C反應(yīng)蛋白，其結(jié)論是否適合高敏C反應(yīng)蛋白還不明確。

        第三，如果一個人的炎癥反應(yīng)很強烈，高敏C反應(yīng)蛋白會超過線性范圍，檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性會受到影響。不同的高敏C反應(yīng)蛋白檢測上限差異很大，絕大部分在60mg/l以內(nèi)。

        總之，高敏C反應(yīng)蛋白與普通C反應(yīng)蛋白的關(guān)系好比狙擊步槍與shouqiang的關(guān)系，如果敵人在100米開外，當(dāng)然最好使用狙擊步槍，那是狙擊步槍的特長；如果你敵人在25米以內(nèi)，當(dāng)然最好使用shouqiang了，因為近距離作戰(zhàn)顯然是**的特長?，F(xiàn)在的問題就是，很多臨床醫(yī)生，不管敵人多遠，一律使用狙擊步槍。

        3、為什么二者的參考范圍不同？

        回答：第一，既然檢測方法不同，參考范圍當(dāng)然不同；第二，這類指標(biāo)的參考范圍意思不大，最重要的應(yīng)該是合適范圍！現(xiàn)在化驗單上列絕的高敏C反應(yīng)蛋白的參考范圍，理論上講，都是合適范圍。請各位看官正確理解參考范圍和合適范圍的概念！??！因為我最近在一個聚會上聽說某醫(yī)院搞15189認(rèn)可的時候，性能驗證里面有一項內(nèi)容就是驗證血脂和血糖的參考范圍，評審專家看了以后還不停地點頭，說這個參考范圍的驗證做得很好，真讓人唏噓不已。參考范圍說明的問題是:病人的這項指標(biāo)和大部分人是否一樣,合適范圍強調(diào)的是:如果你的這項指標(biāo)超過了這個界限,就應(yīng)該采取措施來降低他了。

        4，如何正確理解”炎癥“與”心腦血管疾病“、”感染性疾病與自身免疫性疾病“的關(guān)系？

        先把話題扯遠點，講講免疫學(xué)吧。上帝賦予了人免疫系統(tǒng)，是人體最精細(xì)，最玄妙的系統(tǒng)。免疫系統(tǒng)的功能就是”清除異己，維持自穩(wěn)“，簡而言之就是“外查內(nèi)審”。當(dāng)然，這個“異己”可以是入侵的病原生物，比如流感病毒，也可以是自身的成分，比如雙鏈DNA。所謂炎癥，本質(zhì)就是機體免疫系統(tǒng)清除異己而發(fā)起的免疫反應(yīng)過程。當(dāng)然，在免疫學(xué)里面，炎癥更側(cè)重于指固有免疫應(yīng)答過程。當(dāng)然，對于炎癥反應(yīng)，病理學(xué)家也有不同于免疫學(xué)家的定義，但是其本質(zhì)都是一樣的，只不過病理學(xué)家側(cè)重于從細(xì)胞、組織、器官和整體上去討論炎癥，二免疫學(xué)家喜歡在細(xì)胞和分子層面去討論炎癥。炎癥反應(yīng)是雙刃劍，雖然適度的炎癥反應(yīng)有利于抗原的清除，但是失控的炎癥反應(yīng)就會導(dǎo)致機體的組織損傷，或者引起自身免疫性疾?。ê呛?，很多搞免疫學(xué)研究的學(xué)者論文的開場白都是這句話）。所以，當(dāng)個體發(fā)生感染性疾?。ㄍ庠葱钥乖┦强隙ㄓ醒装Y反應(yīng)的，而且是劇烈的炎癥反應(yīng)。但是這種炎癥反應(yīng)有個特點，就是來也匆匆，去也匆匆。抗原被消滅后，炎癥反應(yīng)就消退了。如果不消退，那就麻煩了，因為可能會引起免疫病理損傷。以自身免疫性疾病為例，其發(fā)病的根本機制就是體內(nèi)一直有持續(xù)的炎癥反應(yīng)。親，請關(guān)注”持續(xù)“這兩個字，不是”來也匆匆，去也匆匆“哦！

        心血管疾病的發(fā)生也與炎癥反應(yīng)有關(guān)，但是這中炎癥反應(yīng)與”感染性疾病“、”自身免疫性疾病“中的炎癥還是不同的。主要表現(xiàn)在以下幾方面：第一，從時間上來講，心血管疾病發(fā)生發(fā)展與”持續(xù)的炎癥反應(yīng)“有關(guān)，是一個日積月累的過程，或者說與過去一段時間內(nèi)的平均炎癥反應(yīng)強度有關(guān)。所以感染性疾病患者雖然有炎癥反應(yīng)，但是由于持續(xù)時間不長，與心血管疾病的關(guān)系就不大了（其實還是有點關(guān)系，只是顯著而已）；第二，從強度上來講，與心血管疾病有關(guān)的炎癥反應(yīng)是低水平的炎癥反應(yīng)（以至于其CRP水平只能由檢測下限較高的hsCRP測得），而自身免疫性疾病、感染性疾病中的炎癥大多是高水平的炎癥反應(yīng)，從上面那張圖大家就可以看出來。第三，從誘發(fā)因素上來講：導(dǎo)致感染性疾病或者自身免疫性疾病的”炎癥源（引起炎癥的原因）“通常是很清楚的，要不就是外來抗原，要不就是自身抗原。但是與心血管疾病有關(guān)的炎癥反應(yīng)中，炎癥源到底為何物，現(xiàn)在還搞不清楚，有人說是血脂，也有人說是其它，總之眾說紛紜。

        各位看官，我說了這么多廢話，兜了那么大圈子其實就是想告訴大家，雖然同為炎癥，但心血管疾病發(fā)病機制中的炎癥與我們傳統(tǒng)理解的炎癥是不一樣的，正所謂”此炎癥非彼炎癥也“。

        5、有人說高敏CRP在感染性疾病中也是有意義的，因為他發(fā)現(xiàn)很多感染性疾病患者普通CRP不高，高敏CRP增高。

        這個現(xiàn)象是肯定存在的，高敏CRP在感染性疾病中肯定是有價值的，但是價值如何，能否取代普通CRP我們還不得而知。目前這方面的研究還不成熟。在講求循證醫(yī)學(xué)的時代，在最佳證據(jù)沒有產(chǎn)生以前，我們還是暫且認(rèn)為普通CRP才是判斷感染性疾病和自身免疫性疾病炎癥程度的最佳指標(biāo)吧。

        但是單獨就這個現(xiàn)象而言，可能有一個誤區(qū)：高敏CRP報告單上的參考范圍其實是合適范圍，普通CRP上的參考范圍才是名副其實的”參考范圍“。所以我可以保證95%的健康個體普通CRP都是在參考范圍以內(nèi)，擔(dān)不是不能保證95%的健康個體高敏CRP在所謂的”參考范圍“（其實是合適范圍）內(nèi)。換句話說：您所看見的”很多感染性疾病患者普通CRP水平正常，但是高敏CRP增高“這一現(xiàn)象并不是說高敏CRP就一定優(yōu)秀，因為高敏CRP之所以增高是因為參考范圍（其實是合適范圍）下限設(shè)定得太低，以至于很多人都高出了“參考范圍”。您是否考慮過，隨便找?guī)讉€健康個體來檢測一下，hsCRP水平都是增高的呢？如果是這樣，把hsCRP作為診斷標(biāo)志物或者病情活動度標(biāo)志物，會不會”有失偏頗“呢？我們在診斷疾病的時候，當(dāng)然是要強調(diào)敏感性（避免漏診），但是也不能忽視特異性（避免誤診）啊。

        6、普通CRP正常的患者，才能接受hsCRP的檢測。

        這個觀點我起初認(rèn)為是正確的，但是后來發(fā)現(xiàn)也不太好。

        首先，在臨床實踐中，如果讓一個患者先接受普通CRP檢測，之后再接受hsCRP檢查，總感覺很別扭，這明擺著是為了拉動GDP的增長而開的檢查啊。

        其次，如果一個患者有急性炎癥反應(yīng)，那最好避開這段時間再查高敏CRP，畢竟這種心血管疾病風(fēng)險評估也不急這一兩天吧，先把急性炎癥反應(yīng)解決了再說。

        第三，其實仔細(xì)看看那些關(guān)于hsCRP與心血管事件風(fēng)險的研究，我還沒有發(fā)現(xiàn)先查普通CRP，再查hsCRP的案例。這些研究，很多都是在general population中開展的研究，并不強調(diào)要先查普通CRP去排除炎癥。雖然一般認(rèn)為與心血管事件有關(guān)的炎癥反應(yīng)屬于“低水平炎癥反應(yīng)”，但這并不意味著這些低水平的炎癥反應(yīng)不會被普通CRP探測到。事實上，在高敏CRP誕生以前，人們早已發(fā)現(xiàn)普通CRP與心血管事件是有關(guān)的。

        7、醫(yī)生對感染患者開出了高敏CRP的檢查，檢查結(jié)果其高，與普通CRP對不上，不知道該怎么報。

        其實我也不知道怎么報，因為問題的關(guān)鍵不是怎么報告結(jié)果，而是要正確開單的問題。相信有很多臨床醫(yī)師也在看這個帖子，我想借這個帖子和各位坐診醫(yī)生溝通下：感染性疾病的診療是不需要高敏CRP的，不要再開這個申請了，不要認(rèn)為高敏就一定好。碰見這種事情，檢驗科醫(yī)生最好與開單子的醫(yī)生溝通下。畢竟各自的專業(yè)不同，對很多問題的認(rèn)識不同。當(dāng)然，如果這個醫(yī)生開這個檢查有“你懂的”原因，抑或很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)拍了下腦門就規(guī)定所有病人都測hsCRP（大多數(shù)情況下都是檢驗科游說的結(jié)果），那就沒有辦法了。

        本文原標(biāo)題《超敏C反應(yīng)蛋白和普通C反應(yīng)蛋白的關(guān)系》

        作者：丁香園檢驗版版主 hzdlj