沖逆、頭項(xiàng)強(qiáng)急，胸前缺盆處亦有凝結(jié)者，水氣從胸上聚于頭項(xiàng)，肌膚不潤(rùn)而失于淖澤，甚則肌膚甲錯(cuò)，腠理不 固。此乃陽(yáng)氣未盛，正氣未達(dá)皮膚，升降失司，表虛下衰，屬桂枝加黃芪湯證。

此證宜用循（捫）診法，以審肌膚。然肌膚之診非文辭所能盡言，只以手捫之，便可了然于心中。

古云：“循尺膚之滑澀，審肌肉之堅(jiān)脆?！奔创酥^也。簡(jiǎn)而言之，以手掌平按于肌膚，從胸至腹，輕循數(shù)遍，便可察肌膚正氣之興衰。肌膚濕潤(rùn)充實(shí)者，則為正氣旺盛，肌膚干澀粗糙者， 則為腠理不固。尤以胸肺間隱隱有水氣者，則有脹滿之證，水氣由此上犯，從肩背頸項(xiàng)至頭部受邪，或在肩背發(fā)為酒刺樣細(xì)疹。

大凡用心診察此類病證，驗(yàn)之?dāng)?shù)人，便可斷判正氣盛衰虛實(shí)矣。而參以脈診，察衛(wèi)氣之強(qiáng)弱，益且詳盡。

丹溪所謂：“肥白而多汗者，宜黃芪，黑瘦者慎用”之說(shuō)；為其一偏之得，不可盡信之。黑瘦肥白皆應(yīng)據(jù)皮膚有無(wú)水氣。且自汗，盜汗皆由正氣勞傷而致，雖皆可以黃芪治療，然非僅去其水氣，但以助正氣補(bǔ)勞損，使其旺于肌表為主。故表氣和而汗自止，肌膚實(shí)而水自去。何以只去皮膚之水而主以黃芪乎？《金匱要略》云：“黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)”。

黃汗之病，因于表虛。兩脛冷，為陽(yáng)虛于下。大凡表虛者，則沖氣上逆，氣逆則下部自冷，此為內(nèi)因。即令發(fā)熱，并非外因之邪，此病以汗從歷節(jié)出，故屬歷節(jié)病。屬者，屬下之意，以示并非正證。歷節(jié)乃歷節(jié)疼痛而黃汗出之病名，其詳論略。

“食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也?！?/p>

“又”即“再”。食事已而汗出，又常常入暮而煩躁，寐中盜汗出。此乃勞氣使然。盜汗即睡眠中出汗。勞氣與前述榮衛(wèi)俱勞之“勞”意同。

正氣者，衛(wèi)外固護(hù)肌膚，氣血津液迥流行于體內(nèi)，而不外泄于腠理。勞者，即正氣疲勞，失其守護(hù)之功。不可誤認(rèn)為心氣之勞。

暮而汗出者，蓋由熱所致，虛熱之汗，多出于午后至日暮。 且盜汗乃寐中出汗，故放于暮字下。

“若汗出已，反發(fā)熱，久久其身必甲錯(cuò)，發(fā)熱不已者，必生惡瘡。”

凡發(fā)熱汗出而解者，為其常，今汗已出，反發(fā)熱者為其變， 故曰“反”。然則發(fā)熱并非表證，因氣血郁滯所致。氣血郁則正氣受損。此熱，此汗久不止者，津液枯竭，其身必甲錯(cuò)，甲錯(cuò)即肌膚如鮫皮狀。發(fā)熱不止乃氣血郁而不得散，故必發(fā)惡瘡癰膿。 

“若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛?！?/p>

若未汗前身重，汗出已輒輕者，其身重乃因肌表水郁所致。 此證久久不止，必身瞤動(dòng)，瞤即肌膚跳動(dòng)，此乃水氣入經(jīng)、沖逆之候；若身瞤動(dòng)時(shí)，每發(fā)胸痛者，其瞤為水氣沖逆所致，故同時(shí)氣上沖胸。身瞤動(dòng)之下以“即”字銜接，乃瞤與痛間緊接之謂也。此句稍見(jiàn)虛候，較前句所述，加重一等。

'又從腰以上必汗出，下無(wú)汗，腰髖馳痛，如有物在皮中狀。劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之?！?/p>

此段為承前四段，為論又重一等之劇證，故上接以“又”宇?！把陨媳睾钩?，下身無(wú)汗。”與前述“兩脛自冷”相對(duì)，無(wú)下部冷而汗出之象，足見(jiàn)比腰以脛冷更深一層。馳者，松馳也。腰髖者，樞機(jī)也。如馳而痛，此因瘀水兼郁熱所致?！叭缬形镌谄ぶ袪睢睘槁楸灾疇睢Ｑ醇∧w，皮中似有物相隔，非自身感覺(jué)。此乃瘀水聚于腰部，下部陽(yáng)氣虛少之故?！皠≌卟荒苁场蹦艘驔_逆勢(shì)劇，胸中窒塞，故不能食。所謂“不能”，即欲食不能，并非 無(wú)食欲。

《金匱要略》曰：“身腫而冷，如固痹狀，胸中窒，不能食， 反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗?！贝伺c前述“胸中痛”' 相較， 其證又重一層。

身疼重亦因瘀水及郁熱所致，與前述“身重”對(duì)應(yīng)，煩躁者，與前述“暮盜汗”相應(yīng)，例所謂“暮躁”是也。盜汗乃眠中汗出，尚未至煩躁?？芍裰疅┰?，亦更深一層。例所謂“暮躁不得眠”即此之謂也。小便不利為氣不下降所致。

上述兼有表證，且汗出者，名為真黃汗病。而其治法，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，散郁行滯、疏達(dá)氣血，沖氣自平，故施以桂枝湯原方。更加黃芪以固表氣，實(shí)腠理。陽(yáng)氣旺于肌膚，則沖氣自降，腠理固密，則瘀水暢流，小便通利，諸證悉愈。案：黃芪二兩，《外臺(tái)》 作五兩為是，今從而改之。

案：原文謂胸中痛，劇者不能食，為黃汗。此與胸中窒而不能食，食則聚痛，暮躁不得眠相同。與《傷寒論》梔子豉湯證 “發(fā)汗吐下后，”虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊儂?！?及“煩熱而胸中窒”、“心中結(jié)痛”證相同。

黃汗因其汗而致煩熱、胸中窒及胸中痛，隱含梔子鼓湯之證。且后世醫(yī)家有云：“若與黃芪令人胸滿。如丹溪曰：黃芪補(bǔ)氣，若面黑形實(shí)者服之，令人胸滿。黃芪質(zhì)地輕浮，雖能助正氣以達(dá)肌表，若胸中之郁不解，則其氣升騰，留聚胸中，蘊(yùn)積不散，是以致胸滿或納呆，故此醫(yī)者不唯知其補(bǔ)氣之功，且須能避其害而用之。

隨其見(jiàn)證,于黃芪方中合梔子豉湯與之，縱令黑瘦多氣之人， 亦無(wú)妨礙，此系友人延生堂發(fā)明，余屢用屢驗(yàn)。因不敢獨(dú)擅其美，故并記于此，以饗同道，以欲叨延生堂之嘉貺云爾。

黃芪桂枝五物湯

黃芪桂枝五物湯，治血痹身體麻木不仁。其方乃桂枝加黃芪 湯中去甘草增生姜而成。

余就其加減考其方意，所謂血痹不仁，勞氣使然。與桂枝加黃芪湯相較，無(wú)全身急迫癥狀，如發(fā)熱煩躁、汗出身痛等急迫之證，故去甘草，因其陰陽(yáng)微而抑遏于內(nèi)，其抑遏者，不在下焦， 而在中上二焦之間。胃內(nèi)寒飲，故加生姜。生姜能祛寒散水，以開(kāi)胃口而升騰陽(yáng)氣，助桂枝黃芪白芍之力、通達(dá)周身、宣暢腠理，血脈因之活潑流動(dòng)則麻痹不仁之證，隨之而愈。此乃桂枝黃芪之力，不可不知。

《方極》云：“桂枝加黃芪湯證，不急迫兩嘔者竊，”竊以為僅就此方，并非從其主證所論。此證雖有桂枝，但無(wú)沖逆之證，麻痹不仁屬外證，當(dāng)無(wú)發(fā)嘔，所以加生姜者，并非以嘔為據(jù)。

《金匱要略》曰：“血痹，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”

血痹者，血脈澀滯而麻痹也。此所以血脈澀，乃陽(yáng)氣不得宣暢。若陽(yáng)氣不暢，則陰氣乘虛而犯，故見(jiàn)身冷、手足厥逆等證。 今雖血痹，然陰氣亦微，故曰陰陽(yáng)俱微。

或曰：“此句是舉脈證?！比灰腊C之，則非為特舉脈證。若是言脈證，必冠以“脈”字,則“陰陽(yáng)”之上脫“脈”字可知。 但以陰陽(yáng)二氣俱微解，其意尤為明了。

又案：“寸口關(guān)上微，、尺中小緊”九字，并非正文，乃注文誤入正文，若不然則屬叔和所加。古人舉脈，但為辨其疑似，皆概而言之，不細(xì)辨寸、關(guān)、尺。依他例可知。

風(fēng)痹以正氣虛弱，邪氣侵入，麻痹不仁而得名。血痹，非外來(lái)邪氣所干，但因正氣疲勞而血脈不行，故曰“如風(fēng)痹狀”，此其二者所不同也?！督饏T要略》本證與虛勞并論，推知?jiǎng)跉獗銥榇艘狻?/p>

黃芪桂枝苦酒湯

黃芪桂枝苦酒湯治黃汗、身腫、發(fā)熱汗出之證。

此方以黃芪為主，佐以桂芍，并以苦酒煮之。與相黃芪桂枝五物湯相較，去生姜、大棗而加苦酒。證見(jiàn)身腫汗出，以其水盛于肌表，正氣不足，故以黃芪為主。發(fā)熱汗出雖同于桂枝加黃芪湯證，其所不同者，黃汗猶如黃柏汁，可資鑒別。此蓋血脈郁結(jié)，熱氣內(nèi)蒸而成黃汗。

案：黃汗、黃疸其病各異，黃汗之汗色黃而染衣，黃疸乃一身面目悉黃，故曰發(fā)黃。黃汗因表虛郁熱，黃疸因飲食、女勞， 其因各不相同，詳見(jiàn)《金匱要略》。

《金匱要略》曰：“黃汗之為病，身體腫、發(fā)熱、汗出而渴。 狀如風(fēng)水，汗粘衣，色正黃如柏汁，脈自沉……，宜黃苠桂枝苦酒湯主之”。

身體腫者，因于肌表瘀水多而正氣衰，故本方重用黃芪。

發(fā)熱者，血?dú)庥魷隆Ｒ虬l(fā)熱故汗出，因汗出而致渴。故曰：“發(fā)熱汗出而渴”。

風(fēng)水者，身腫、脈浮、汗出，其狀相似，故曰“狀如風(fēng)水”。 然風(fēng)水其汗不黃，其脈不沉。風(fēng)水乃感外邪而發(fā)，故脈偏浮。因舉汗色、脈象以辨其疑似。

此證因陽(yáng)氣不暢，故雖發(fā)熱但見(jiàn)脈沉，所謂“自沉”為自身之脈證，并非別因所致。

案：前后問(wèn)答之文，系后人補(bǔ)入，故刪之。

以上二方，皆源于桂枝加黃芪湯，一者有汗出，一者無(wú)汗出。然而皆以勞氣為病因，故無(wú)須假汗出與否而別之。其肌膚診法，當(dāng)依照前例。

防己黃芪湯

防己黃芪湯治水在皮膚如腫，或身盡腫之證。

此方雖以防己為君，黃芪、白術(shù)為臣，然其伍黃芩，至關(guān)緊要。蓋黃芪能補(bǔ)氣行水故也，以其無(wú)須解郁滯、和氣血，故不伍桂芍。

診表虛水氣之法，病家肌膚肥白，捫之其肉虛軟，松馳無(wú)力。此屬肌膚之表正氣不足，水濕泛濫之候。雖非水腫，以其表虛，當(dāng)有水氣。

此證，不拘男女老幼皆可患之，但多發(fā)于室女待字之年（二十歲前后)。卒然肥胖，沖逆氣盛，兩頰潮紅、經(jīng)水短少，情志郁悶，發(fā)于此病。

此肥胖之病，雖似發(fā)育所致，然其實(shí)屬于表虛，不可以為佳象。醫(yī)者若見(jiàn)經(jīng)水不利，而誤投通經(jīng)破血之劑，非但無(wú)功，反招禍至。

又，曾記一男子患痼冷數(shù)年，夏月亦身著厚衣，遍服溫?zé)嶂畡詿o(wú)療效。迄京師，雖延名醫(yī)診治，然亦無(wú)效。一醫(yī)深思之 后而投此方，一月許，宿疾豁然痊愈。

《金匱要略》曰：“風(fēng)濕脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！?/p>

脈浮、汗出、惡風(fēng)，此系外感之證。身重乃肌表有濕之候。

此方非發(fā)散風(fēng)邪之劑，專實(shí)肌表，利水氣，自小便而出，則與濕氣相挾之風(fēng)邪，不治自去。

又案:此證汗出，因風(fēng)而致，故汗之有無(wú)，非屬必然。

又，此方亦可治風(fēng)水。然治濕之意為多，風(fēng)濕與水濕之辨， 已如前述。

防己茯苓湯

防己茯苓湯治皮水，病四肢腫而沖逆肉瞤之證。

此亦屬正氣不達(dá)肌表而腫滿，加之水氣沖逆而肉瞤，茯苓為方中之主藥，故為君。防己、黃芪、桂枝、甘草相伍為佐，以宣正氣，降沖氣，而利水氣。

或曰：“腫滿堅(jiān)硬而循之不潤(rùn)澤，猶革囊盛水，扎緊口、外而干燥堅(jiān)滿，此屬陽(yáng)氣脫?；蝮w內(nèi)雖水分充足，但不達(dá)肌表，皮膚干皺，亦屬陽(yáng)氣脫，多至不治。用此方，或加附子云云?！?/p>

《金匱要略》曰：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之?！?/p>

聶聶：微動(dòng)之貌，蠕蠕跳動(dòng)，即肉瞤之狀。此正氣不達(dá)肌膚，則水氣泛濫于肌表，故名皮水。聶聶而動(dòng)，水氣入經(jīng)沖逆所致。皆為表虛水盛之候

。

以上二方，黃芪雖非主藥，但去表水之功皆在于黃芪，是以列于黃芪諸劑之下，隸屬于前述諸證，讀者遍覽之，可得其旨。 附：

桂枝加黃芪湯（依《金匱》補(bǔ)入。）

桂枝（三兩）芍藥（三兩）甘草（二兩）生姜（三兩）大棗（十二枚）黃芪（二兩）

上六味，以水八升，煮取三升，溫服一升，須臾，飲熱粥一升余，以助藥力，溫復(fù)服微汗，若不汗更服。

黃芪桂枝五物湯（依《金匱》補(bǔ)入）

黃芪（三兩）芍藥（三兩）桂枝（三兩）生姜（六兩）大棗（十二枚）

上五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。一方有人參。

黃芪芍藥桂枝苦酒湯（依《金匱》補(bǔ)入）

黃芪（五兩）芍藥（三兩）桂枝（三兩）

上三味，以苦酒一升，水七升，相和煮取三升，溫服一升， 當(dāng)心煩，服至六七日乃解。若心煩不止者，以苦酒阻故也。 —方以美酒醯代苦酒。

防己黃芪湯（依《金匱》補(bǔ)入）

防己（一兩）甘草（半兩、炒）白術(shù)（七錢半）黃芪 (一兩一分，去蘆）

上銼麻豆大，每抄五錢七，生姜四片，大棗一枚，水盞半， 煎八分，去滓溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖者加桂枝三分，下有陳寒者加細(xì)辛三分。服后當(dāng)如蟲(chóng)行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗，差。

防己茯苓湯（依《金匱》補(bǔ)入）

防己（三兩）黃芪（三兩) 桂枝（三兩）茯苓（六兩）甘草（二兩）

上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服