來源：中國社區(qū)醫(yī)師雜志

【典型病例】

反復(fù)調(diào)整胰島素劑量，血糖波動(dòng)均未得到穩(wěn)定控制

患者，女，32歲。主因“口干、多飲、多尿、消瘦10年伴納差、腹脹3年”入院。

患者于入院前10年因“受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識(shí)模糊”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)化驗(yàn)血糖26.3 mmol/L，尿酮體(++++)，尿糖(++++)。入院后化驗(yàn)胰島細(xì)胞抗體和胰島素自身抗體均為陽性。診斷為糖尿病酮癥酸中毒、1型糖尿病。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予胰島素持續(xù)皮下輸注以及補(bǔ)液等治療后病情逐漸穩(wěn)定。后改為胰島素皮下注射治療，治療方案為短效人胰島素(諾和靈R)12 U、10 U、10 U分別于三餐前皮下注射，低精蛋白鋅胰島素注射液(諾和靈N)10 U 睡前皮下注射，經(jīng)治療后血糖控制尚可，空腹和餐前血糖為6~8 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖為8~10 mmol/L，后出院。

患者出院后基本遵醫(yī)囑行飲食控制和鍛煉，血糖控制尚可，低血糖發(fā)生頻率較低(1~2 次/周)。近3年來，患者飲食和運(yùn)動(dòng)遵從醫(yī)囑的依從性變差，食欲降低、進(jìn)食不規(guī)律、腹脹明顯，常自行遺漏注射胰島素。血糖控制漸差，波動(dòng)幅度增加，有頻繁低血糖發(fā)生(1~2 次/日)。多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，反復(fù)調(diào)整胰島素劑量，血糖均未穩(wěn)定控制?；颊咧饾u產(chǎn)生自暴自棄心理，情緒極不穩(wěn)定，治療不配合。既往體健，無糖尿病家族史。

體格檢查  身高163 cm，體重50 kg，血壓114/70 mmHg，心率 85 次/分。體型偏瘦，營養(yǎng)不良。全身皮膚、黏膜無黃染及出血點(diǎn)。聽診無異常；腹部查體未見異常。雙下肢皮膚見散在色素沉著，無壓凹性水腫。

輔助檢查  血清C肽：空腹＜0.17 nmol/L，餐后2小時(shí)0.17 nmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)10.4％；肝腎功能、血脂、電解質(zhì)檢查均正常；尿白蛋白65 μg/分；胃鏡檢查提示輕度胃輕癱。行連續(xù)72小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)顯示，在胰島素治療方案和劑量不變的情況下，夜間頻繁發(fā)生無癥狀性低血糖，清晨空腹血糖變化在3.8~11.2 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在5.8~28.6  mmol/L。

初步診斷  脆性糖尿病合并輕度胃輕癱。

【本例診斷思路與治療方案】

根據(jù)國內(nèi)脆性糖尿病定義，結(jié)合患者情況明確診斷

國內(nèi)關(guān)于脆性糖尿病的定義是：連續(xù)數(shù)月保持恒定進(jìn)食量、運(yùn)動(dòng)量及胰島素用量，在注射方法不變的情況下，如果患者仍出現(xiàn)以下5種情況：①反復(fù)測(cè)定每天早上空腹血糖日差變化＞5.55 mmol/L，變動(dòng)百分率呈V型曲線,即血糖值呈兩極分布，高者與低者較多，居中者較少；②日間尿糖排出量在30 g以上范圍內(nèi)波動(dòng)；③不能預(yù)期的低血糖發(fā)作；④頻繁地出現(xiàn)尿酮體陽性；⑤血糖日內(nèi)變動(dòng)幅度＞11.1 mmol/L，而無明確原因可查(須除外somogyi效應(yīng)及黎明現(xiàn)象)，即可診斷脆性糖尿病。

就本例患者而言，1型糖尿病病程較長，長期血糖控制不良，入院前低血糖和高血糖反復(fù)交替出現(xiàn)，在胰島素劑量不變的情況下，白天和夜間血糖均呈現(xiàn)大起大落波動(dòng)，頻繁有尿酮體陽性和無癥狀性低血糖的發(fā)生，故診斷脆性糖尿病明確。

根據(jù)診斷結(jié)果調(diào)整治療方案，患者血糖基本達(dá)標(biāo)

患者院外治療期間，臨床醫(yī)生對(duì)病情的判斷和分析相對(duì)簡單，糖尿病教育和治療方案的調(diào)整均依據(jù)經(jīng)驗(yàn)性判斷、按穩(wěn)定狀態(tài)的1型糖尿病進(jìn)行，但是多次住院均未達(dá)到期望的治療目標(biāo)。

患者入院后，重新調(diào)整了治療思路。首先，向患者解釋脆性糖尿病的成因和治療目標(biāo)后，取得了患者的積極配合。之后將普通胰島素+中效胰島素4次/日的治療方案改為用速效胰島素類似物+長效胰島素類似物，同時(shí)應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物治療胃輕癱。在胰島素劑量調(diào)整的過程中，采取緩慢、微量的原則，經(jīng)過2周左右的嘗試，血糖基本達(dá)到脆性糖尿病的穩(wěn)定控制目標(biāo)，空腹為8~10 mmol/L，餐后8~12 mmol/L，并且低血糖的發(fā)生頻率下降到2~3 次/周，夜間無癥狀性低血糖及尿酮體基本消失。最后穩(wěn)定的治療劑量為：門冬胰島素6 U、4 U、5 U分別于三餐前皮下注射+甘精胰島素8 U睡前皮下注射。患者通過這種治療，重新找回治療的信心，生活質(zhì)量明顯改善。

【知識(shí)拓展】

誘因：多種原因可誘發(fā)脆性糖尿病  

脆性糖尿病的成因主要包括以下幾個(gè)方面：

起病時(shí)胰島炎導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞程度嚴(yán)重，幾乎無殘存胰島B細(xì)胞(如暴發(fā)性1型糖尿病)。

即使發(fā)病后殘存有一定數(shù)量的胰島β細(xì)胞，但是隨著病程的逐漸延長，殘存胰島B細(xì)胞數(shù)量逐漸減少甚至接近損耗殆盡，這種情況在治療措施不當(dāng)、長期血糖控制不良者中更為常見。

病程較長者，由于發(fā)生胃腸道植物神經(jīng)病變，患者出現(xiàn)胃輕癱，以及頑固性腹瀉、便秘或者兩者交替出現(xiàn)，導(dǎo)致餐后葡萄糖的變化無規(guī)律可循，反復(fù)高血糖和低血糖交替出現(xiàn)。

患者治療依從性差，尤其是合并焦慮或者抑郁癥的患者，飲食控制、運(yùn)動(dòng)以及胰島素劑量的調(diào)整的計(jì)劃性差，也會(huì)加重脆性糖尿病的發(fā)展。

合并了嚴(yán)重的感染性疾病，如呼吸道炎癥、糖尿病足病等。

危害：脆性糖尿病可帶來嚴(yán)重的健康危害  

脆性糖尿病對(duì)患者的健康所帶來的不良后果很多，如以下3各方面：①由于反復(fù)高血糖和低血糖無規(guī)律交替發(fā)生，患者的生活質(zhì)量和情緒受到嚴(yán)重影響。這使得患者會(huì)產(chǎn)生自暴自棄的心理，甚至有的患者會(huì)因此而患上焦慮癥或者抑郁癥，不能很好的遵照醫(yī)生的指導(dǎo)來進(jìn)行飲食控制和胰島素注射。②反復(fù)無癥狀性低血糖的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者的大腦認(rèn)知功能嚴(yán)重受損，如果持續(xù)時(shí)間較長的低血糖昏迷不能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)。③長期高血糖和低血糖頻繁交替發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者的心血管和神經(jīng)系統(tǒng)慢性并發(fā)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，因此致死和致殘的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。

治療：重視患者教育，掌握胰島素治療原則

近年來，隨著速效和超長效胰島素類似物的問世，以及胰島素泵應(yīng)用的普及，對(duì)于臨床醫(yī)生和患者來講處理脆性糖尿病有了更好的措施。另外，患者教育對(duì)于脆性糖尿病患者尤為重要，因血糖波動(dòng)不易控制，患者情緒易隨之變化，而情緒變化又加重血糖波動(dòng)。

加強(qiáng)患者教育和心理疏導(dǎo)  對(duì)于脆性糖尿病的患者，一定要向患者深入淺出地講明這種疾病狀態(tài)的特點(diǎn)：血糖波動(dòng)大、高血糖和低血糖交替發(fā)生，促使患者對(duì)其很好的理解，從而配合治療，尤其是正確對(duì)待治療方案調(diào)整中所不可避免會(huì)發(fā)生的低血糖等。對(duì)于那些具有自暴自棄心理的患者，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)；對(duì)于合并焦慮抑郁癥的患者，可以在心理科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。

處理誘因  對(duì)于合并感染者，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)抗感染的治療，選用敏感抗生素。對(duì)于存在胃輕癱的患者，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥治療，給予容易消化食物進(jìn)餐，采用少食多餐、兩餐之間適量加餐等方法，這均有利于改善血糖波動(dòng)過大的情況，而且可以減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于食欲差，進(jìn)食量不固定的患者，甚至可以采用餐后立即注射速效胰島素類似物的方法來進(jìn)行治療。這種速效胰島素的優(yōu)勢(shì)在于可以根據(jù)進(jìn)餐量的多少來方便地決定注射胰島素的量。避免注射普通胰島素后患者不愿進(jìn)餐或者進(jìn)餐量少而導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

胰島素治療方案的調(diào)整不宜操之過急  脆性糖尿病患者采用胰島素皮下注射方案的時(shí)候，都建議采用4 次/日胰島素注射治療的方法。正如前文所述患者原來采用普通胰島素三餐前+中效胰島素睡前皮下注射的治療方案過程中，如果血糖波動(dòng)幅度仍然很大，則可以改用速效胰島素類似物(門冬胰島素或者賴脯胰島素)+長效胰島素類似物(甘精胰島素)皮下注射治療的方案。速效胰島素類似物控制餐后血糖的效果較好，并且下一餐前出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低。超長效胰島素類似物控制清晨高血糖、尤其是黎明現(xiàn)象的效果更好，并且夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。當(dāng)然，經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，應(yīng)用胰島素泵持續(xù)皮下注射速效胰島素類似物治療效果會(huì)更為理想。

注意：2 次/日或者3 次/日預(yù)混胰島素或者胰島素類似物治療的方案，適用于穩(wěn)定狀態(tài)的1型糖尿病患者，不適用于脆性糖尿病患者。脆性糖尿病胰島素劑量調(diào)整期間，應(yīng)采取緩、慢、平、穩(wěn)的微調(diào)原則，劑量不宜變化太大，時(shí)間不宜過頻，避免血糖的大起大落。

目標(biāo)：血糖控制目標(biāo)不力求正常，而應(yīng)盡量減少波動(dòng)  

近年來，臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)識(shí)到，對(duì)于脆性糖尿病這種特殊狀態(tài)來講，不可過于苛求血糖的控制達(dá)標(biāo)，不能按照患者尿糖轉(zhuǎn)陰、空腹血糖正常或接近正常的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)來要求，而應(yīng)以血糖不太高、空腹血糖控制在8~11 mmol/L、不發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖反應(yīng)、一般情況良好等作為療效良好的標(biāo)準(zhǔn)。要了解低血糖的危害在某種程度上要遠(yuǎn)大于高血糖。

專家結(jié)語

脆性糖尿病的診治是臨床醫(yī)生面臨的極大挑戰(zhàn)。長期以來，由于對(duì)于脆性糖尿病的認(rèn)識(shí)的不足，臨床醫(yī)生常常是按照治療穩(wěn)定狀態(tài)的1型糖尿病的治療思路來處理脆性糖尿病的患者，強(qiáng)調(diào)治療的空腹和餐后血糖的嚴(yán)格達(dá)標(biāo)。結(jié)果適得其反，常常是顧此失彼，不僅高血糖控制不住，低血糖的發(fā)生頻率反而增加。對(duì)于脆性糖尿病的治療來講，盡管存在很大的困難，但是合理的目標(biāo)設(shè)定和治療方案的制定，仍然能夠達(dá)到較穩(wěn)定的控制，希望本文的講述能給基層醫(yī)生以幫助。（中國人民解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科  王先令）