肥 胖

【概說】

一、概念

肥胖是由于多種原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過多，體重異常增加，身肥體胖，并多伴有頭暈乏力，神疲懶言，少動氣短等癥狀的一類病證。

二、沿革

本病的最早記載見于《內(nèi)經(jīng)》，對其病因、證候、分類有較祥的論述。

病因：“食甘美而多肥也”，“久臥傷氣，久坐傷肉”

證候：“廣肩腋項，肉薄厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲”。

分類：分為“有肥，有膏，有肉”三種證型。

（二）《景岳全書·雜證謨·非風(fēng)》認為肥人多氣虛。

（三）《醫(yī)門法律》認為肥人多痰濕。

（四）《丹溪心法·中濕》認為肥胖應(yīng)從濕熱及氣虛兩方面論治。

（五）《石室秘錄·肥治法》認為治痰須補氣兼消痰，并補命火，使氣足而痰消。

三、討論范圍

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的單純性(體質(zhì)性）肥胖病，繼發(fā)性肥胖病(如繼發(fā)于下丘腦、垂體病、胰島病及甲低等的肥胖病)，可參照本篇治療。

【病因病機】

一、病因

（一）年老體弱 

中年以后,脾腎虛衰,運化功能減退——運化不及，聚濕生痰,痰濕壅結(jié)，故而肥胖。

（二）飲食不節(jié) 

暴飲暴食或過食肥甘—— 水谷精微——堆積成為膏脂形成肥胖；

運化無權(quán)——濕濁內(nèi)生，痰濕內(nèi)聚——體壅腫肥胖。

（三）缺乏運動 

喜臥好坐——運行不暢,痰濁內(nèi)聚而致肥胖。

（四）先天稟賦 

胃熱偏盛者——食量過大，脾運不及——膏脂痰濕堆積，而成肥胖。

此外，肥胖的發(fā)生還與性別，地理環(huán)境等因素有關(guān)，由于女性活動量較男性少，故女性肥胖者較男性為多。

二、病機

（一）病機總屬陽氣虛衰、痰濕偏盛。

脾氣虛弱——水谷精微失于輸布，化為膏脂和水濕，留滯體內(nèi)而致肥胖。

腎陽虛衰——水液失于蒸騰氣化，致血行遲緩，水濕內(nèi)停，而成肥胖。

（二）病位主要責(zé)之于脾，與腎肝心肺有關(guān)。

肥胖的病機關(guān)鍵為水濕痰濁壅滯，而脾主運化，脾主肌肉，又為“生痰之器”故病位主要在脾與肌肉；

腎主水，腎虛水濕不化，變濕為濁，故與腎虛關(guān)系密切；

肝主疏泄，調(diào)暢氣機，氣滯血瘀，津液不布，水濕痰濁內(nèi)停，與肝有關(guān)；

若心肺氣虛，亦可致病，與心肺的功能失調(diào)有關(guān)。

（三）病屬本虛標實之候，虛實之間的轉(zhuǎn)化。

本虛多為脾腎陽氣虛衰，或兼心肺氣虛；

標實為痰濕膏脂內(nèi)停，或兼水濕，血瘀，氣滯等，

臨床常有偏于本虛及標實之不同。

前人有“肥人多痰”、“肥人多濕”、“肥人多氣虛”之說，即是針對其不同病機而言。

虛實轉(zhuǎn)化  如胃熱滯脾，食欲亢進，過多水谷積聚體內(nèi)，化為膏脂，形成肥胖，但長期飲食不節(jié)，可損傷脾胃，致脾虛不運，甚至脾病及腎，導(dǎo)致脾腎兩虛，從而由實證轉(zhuǎn)為虛證。

脾虛日久——腎陽虛衰——肥胖加重。

病理因素相互轉(zhuǎn)化  痰濕內(nèi)停日久——氣滯或血瘀；氣滯、痰濕、瘀血日久——成郁熱、痰熱、濕熱、瘀熱——又可傷陰。

肥胖病變?nèi)站?，常變生他?/span>  肥胖者，常易合并消渴、頭痛、眩暈、胸痹、中風(fēng)、膽脹、痹證等。

病因病機示意圖

年老體弱——脾腎虛衰——聚濕生痰

飲食不節(jié)——暴飲暴食——濕濁內(nèi)聚

過食肥甘——損傷脾胃——   水濕痰濁壅滯——變?yōu)橹唷逝?/span>

缺乏運動——氣血不暢——津滯為脂

先天稟賦——胃熱過食——痰濕堆積

 

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

（一）體重超出標準體重〔標準體重(kg)=(身高(cm)-100）×0.9 (Broca標準體重)〕20％以上；或體重質(zhì)量指數(shù)〔體重質(zhì)量指數(shù) ＝體重(kg)／身高²(m²)）超過24為肥胖，排除肌肉發(fā)達或水分潴留因素，即可診斷為本病。

（二）初期輕度肥胖僅體重增加20％～30％，常無自覺癥狀。中重度肥胖常見伴隨癥狀，如神疲乏力，少氣懶言，氣短氣喘，腹大脹滿等。

二、病證鑒別

肥胖應(yīng)與下列疾病相鑒別

（一）水腫　水腫嚴重時，體重亦增加，也可出現(xiàn)肥胖的伴隨癥狀，但水腫以顏面及四肢浮腫為主，嚴重者可見腹部脹滿，全身皆腫，與本病癥狀有別。

水腫經(jīng)治療病理性水濕排出體外后，體重可迅速減輕降至正常，肥胖患者體重減輕則相對較緩。

（二）黃胖　由腸道寄生蟲與食積所致，以面部黃胖腫大為特征，與肥胖迥然有別。

三、相關(guān)檢查

（一）測量身高、體重、血壓。

（二）血脂分析。

（三）測定空腹血糖、葡萄糖耐量試驗、血清胰島素、皮質(zhì)醇。

（四）肝臟B超檢查，肝腎功能。

（五）抗利尿激素測定。

（六）測定雌二醇、睪酮、黃體生成素。

（七）心電圖、心功能、眼底及微循環(huán)檢查。

（八）為排除繼發(fā)性肥胖，可考慮做頭顱X線攝片，顯示蝶鞍有否擴大，骨質(zhì)有否疏松，或頭顱、雙腎上腺CT掃描，測定T₃、T₄、TSH以排除內(nèi)分泌功能異常引起肥胖的可能性。

【辨證論治】

一、辨證要點

（一）辨病理屬性

氣虛表現(xiàn)為神疲乏力，少氣懶言，倦怠氣短，動則喘促，舌胖邊有齒痕等；

陽虛多表現(xiàn)為神疲乏力，腹脹便溏，畏寒肢冷，下肢浮腫，舌淡胖等；

痰濕明顯者，表現(xiàn)為形體肥胖，腹大脹滿，四肢沉重，頭重胸悶，時吐痰涎；

水濕偏重，多有腹瀉便溏，暮后肢腫，舌苔薄白或白膩；

瘀血內(nèi)停者，常見面色紫暗，舌暗或有瘀點瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲，其中舌淡紫胖者，屬氣虛血瘀；舌暗紅苔黃膩者，屬痰熱瘀血互結(jié)。

（二）辨明臟腑病位 

臨床癥見身體重著，神疲乏力，腹大脹滿，頭沉胸悶，或有惡心，痰多者，病變主要在脾。

病久癥見腰膝酸軟疼痛，動則氣喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮腫，夜尿頻多，病變主要在腎。

見心悸氣短，少氣懶言，神疲自汗等，病變主要在肺。

二、治療原則

治療當(dāng)以補虛泄實為原則。

補虛常用健脾益氣；脾病及腎，結(jié)合益氣補腎。

泄實常用祛濕化痰，結(jié)合行氣、利水、消導(dǎo)、通腑、化瘀等法，以祛除體內(nèi)病理性痰濁、水濕、瘀血、膏脂等。

其中祛濕化痰法是治療本病的最常用方法，用于本病治療過程的始終。

三、證治分類

（一）胃熱滯脾

    1．癥狀

主證：多食，消谷善饑，形體肥胖，脘腹脹滿。

兼證：面色紅潤，心煩頭昏，口干口苦，胃脘灼痛，嘈雜，得食則緩。

舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑。

2．證機概要：胃熱滯脾，精微不化，膏脂瘀積。

3．治法：清胃瀉火，佐以消導(dǎo)。

4．主方：小承氣湯合保和丸加減。前方通腑泄熱，行氣散結(jié)，用于胃腸有積熱，熱邪傷津而見腸中有燥屎者；后方重在消食導(dǎo)滯，用于食積于胃而見胃氣不和者。兩方合用，有清熱瀉火、導(dǎo)滯化積之功，使胃熱除，脾滯解，水谷精微歸于正化。

5．常用藥：

大黃——瀉熱通便；

連翹、黃連——清胃瀉火；

枳實、厚樸——行氣散結(jié)；

山楂、神曲、萊菔子——消食導(dǎo)滯；

陳皮、半夏——理氣化痰和胃；茯苓健脾利濕。

6．加減：

肝胃郁熱，癥見胸脅苦滿，煩躁易怒，口苦舌燥，腹脹納呆，月經(jīng)不調(diào)，脈弦，可加柴胡、黃芩、梔子。

肝火致便秘者，加更衣丸；食積化熱，形成濕熱，內(nèi)阻腸胃而致脘腹脹滿，大便秘結(jié)，或泄瀉，小便短赤，苔黃膩，脈沉有力，可用枳實導(dǎo)滯丸或木香檳榔丸。

濕熱郁于肝膽，可用龍膽瀉肝湯。風(fēng)火積滯壅積腸胃，表里俱實者，可用防風(fēng)通圣散。

（二）痰濕內(nèi)盛

1．癥狀

主證：形盛體胖，身體重著，肢體困倦，胸膈痞滿，痰涎壅盛。

兼證：頭暈?zāi)垦?，口干而不欲飲，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜臥。

舌脈：苔白膩或白滑，脈滑。

2．證機概要：痰濕內(nèi)盛，留于體內(nèi)，阻滯氣機。

3．治法:燥濕化痰，理氣消痞。

4．主方:導(dǎo)痰湯加減。本方燥濕化痰和胃,理氣開郁消痞,適用于痰濕內(nèi)盛，氣機壅滯之肥胖。

5．常用藥：

半夏、制南星、生姜——燥濕化痰和胃；

橘紅、枳實——理氣化痰；

冬瓜皮、澤瀉——淡滲利濕；

決明子——通便；

萊菔子——消食化痰；

白術(shù)、茯苓——健脾化濕；

甘草——調(diào)和諸藥。

6．加減：

濕邪偏盛者，可加蒼術(shù)、薏苡仁、赤小豆、防已、車前子。

痰濕化熱，癥見心煩少寐，納少便秘，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，可酌加竹茹、浙貝母、黃芩黃連、瓜蔞仁等，并以膽南星易制南星。

痰濕郁久，壅阻氣機，以致痰瘀交阻，伴見舌暗或有瘀斑者，可酌加當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參、澤蘭等。

（三）脾虛不運

1．癥狀：

主證：肥胖壅腫，神疲乏力，身體困重，胸悶脘脹。

兼證：四肢輕度浮腫，晨輕暮重，勞累后明顯，飲食如?；蚱伲韧嘤斜╋嫳┦呈?，小便不利，便溏或便秘。

舌脈：舌淡胖邊有齒印，苔薄白或白膩，脈濡細。

2．證機概要：脾胃虛弱，運化無權(quán)，水濕內(nèi)停。

3．治法:健脾益氣，滲利水濕。

4．主方:參苓白術(shù)散合防己黃芪湯加減。參苓白術(shù)散健脾益氣滲濕，適用于脾虛不運之肥胖；防己黃芪湯益氣健脾利水，適用于氣虛水停之肥胖。兩方相合，健脾益氣作用加強，恢復(fù)脾的運化功能，以杜生濕之源；同時應(yīng)用滲濕利水之品，祛除水濕以減肥。

5．常用藥：

黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、甘草、大棗——健脾益氣，桔梗性上浮，兼益肺氣；

山藥、扁豆、薏苡仁、蓮子肉——滲濕健脾；

陳皮、砂仁——理氣化滯，醒脾和胃；

防己、豬苓、澤瀉、車前子——利水滲濕。

6．加減：

脾虛水停，肢體腫脹明顯者，加大腹皮、桑白皮、木瓜，或加入五皮飲。

腹脹便溏者，加厚樸、陳皮、廣木香以理氣消脹；腹中畏寒者，加肉桂，干姜等以溫中散寒。

（四）脾腎陽虛

1．癥狀：

主證：形體肥胖，顏面虛浮，神疲嗜臥，氣短乏力，腹脹便溏。

兼證：自汗氣喘，動則更甚，畏寒肢冷，下肢浮腫，尿晝少夜頻。

舌脈：舌淡胖苔薄白，脈沉細。

2．證機概要：脾腎陽虛，氣化不行，水飲內(nèi)停。

3．治法:溫補脾腎，利水化飲。

4．主方:真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減。前方溫陽利水，適用于腎陽虛衰，水氣內(nèi)停之肥胖；后方健脾利濕，溫陽化飲，適用于脾虛濕聚飲停之肥胖。兩方合用，共奏溫補脾腎，利水化飲之功。

5．常用藥：

附子、桂枝——補脾腎之陽，溫陽化氣；

茯苓、白術(shù)——健脾利水化飲；

白芍——斂陰；

甘草——和中；

生姜——溫陽散寒。

6．加減：

氣虛明顯，伴見氣短，自汗者，加人參、黃芪。

水濕內(nèi)停明顯，癥見尿少浮腫，加五苓散或澤瀉、豬苓、大腹皮。

若見畏寒肢冷者，加補骨脂、仙茅、仙靈脾、益智仁，并重用肉桂、附子以溫腎祛寒。

兼瘀血阻滯者，加當(dāng)歸、赤芍、川芎、澤蘭、益母草。

臨床本型肥胖多兼見合并癥，如胸痹、消渴、眩暈等，遣方用藥時亦可參照相關(guān)疾病辨證施治。

【預(yù)防調(diào)護】

一、積極預(yù)防本病

肥胖對人體健康危害極大，一旦形成本病，則治療一般不易，應(yīng)積極主動，持之以衡，堅持治療。

二、飲食宜清淡

本病患者忌肥甘醇酒厚味，多食蔬菜、水果等富含纖維、維生素的食物，適當(dāng)補充蛋白質(zhì)，宜低糖、低脂、低鹽；養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，忌多食、暴飲暴食，忌食零食；必要時有針對性地配合藥膳療法。

三、適當(dāng)體育鍛練或體力勞動

如根據(jù)情況可選擇散步、快走、慢跑、騎車、爬樓、拳擊等，也可做適當(dāng)?shù)募覄?wù)等體力勞動。運動不可太過，以防難以耐受，貴在持之以恒，一般勿中途中斷。減肥須循序漸進，使體重逐漸減輕，接近正常體重，不宜驟減，以免損傷正氣，降低體力。

【結(jié)語】

一、肥胖是以體重異常增加，身肥體胖，并多伴有頭暈乏力，神疲懶言，少動氣短等癥狀的一類病證。

二、由年老體弱、過食肥甘、缺乏運動、先天稟賦等原因?qū)е?，其病機總屬陽氣虛衰、痰濕偏盛。肥胖的病位主要在脾與肌肉，與腎氣虛關(guān)系密切，亦與心肺的功能失調(diào)有關(guān)。肥胖多為本虛標實之候，虛實之間、各種病理產(chǎn)物之間常發(fā)生相互轉(zhuǎn)化，病久還可變生消渴、頭痛、眩暈、胸痹、中風(fēng)、膽脹、痹證等疾病，因此必須積極治療。

三、臨證時要辨明標本虛實、臟腑病位，以補虛泄實為原則，治本用補益脾腎，治標常用祛濕化痰，結(jié)合行氣、利水、消導(dǎo)、通腑、化瘀等法。

藥物治療的同時，積極進行飲食調(diào)攝及體育鍛煉，以提高療效。

【臨證備要】

一、重視瘀血證的調(diào)治

肥胖常可兼血瘀，尤其是痰濕體質(zhì)者，痰濕阻滯氣機，氣滯則血瘀，血行不暢，瘀血內(nèi)停，形成氣滯血瘀證，癥見體形豐滿，面色紫紅或暗紅，胸悶脅脹，心煩易怒，夜寐不安或夜不能寐，大便秘結(jié)，舌暗紅或有瘀點瘀斑，或舌下脈絡(luò)怒張，苔薄白或薄黃，脈沉細或澀。治以活血祛瘀，行氣散結(jié)。方用血府逐瘀湯合失笑散加減。氣滯明顯者，見胸悶，脘腹脹滿，加郁金，厚樸，陳皮、萊菔子；兼肝膽郁熱內(nèi)結(jié)，見心煩易怒，口干，口苦，目黃，脅痛，便秘，加大黃、龍膽草、梔子、黃芩；濕熱明顯，兼見納呆脘痞，舌暗紅苔黃膩，加金錢草、澤瀉、茵陳、梔子、虎杖等。本證也可選用桃核承氣湯、桂枝茯苓丸等。

二、注意后期變證的治療

肥胖之屬于痰濕、氣滯、血瘀者?？苫療幔M而傷陰，病至后期可表現(xiàn)為陰虛陽亢證者，癥見體胖，情緒急躁，易怒，食欲旺盛，頭暈胸悶，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細，治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

三、臨證酌配有減肥作用的中草藥

研究表明，具有減肥作用的中藥有何首烏、荷葉、茶葉、菟絲子、枸杞子、玉竹、地黃、山楂、萊菔子、梔子、防己、澤瀉、赤小豆、薏苡仁、豬苓、茯苓、柴胡、菊花、茵陳、大黃、蘆薈、女貞子、旱蓮草、蒼術(shù)、靈芝、夏枯草、三棱、丹參、魔芋、決明子、番瀉葉、冬瓜皮、車前子、芒硝、麻仁、麻黃、昆布、海藻、螺旋藻等，臨證時在辨證論治的基礎(chǔ)上，可酌情選用。

四、本病治療需持之以恒

治療本病需持之以恒，注意療程，方可奏效。藥物治療以1～3個月為1個療程，爭取治療3個月為宜，每間隔1個月可停藥1周，其他治療方法根據(jù)需要而定療程。療效標準：⑴有效：療程結(jié)束時體重下降3kg以上或F％(脂肪百分率)下降5％；⑵顯效：療程結(jié)束時體重下降5kg以上或F％下降5％以上；⑶近期臨床痊愈：療程結(jié)束時，體重下降已達到標準體重或超重范圍內(nèi)。隨訪1年以上，維持原有療效為遠期療效。

【復(fù)習(xí)思考題】

一、試述肥胖病的辨證要點及治療原則。

二、試述肥胖胃熱滯脾型和痰濁內(nèi)盛型的證治方藥。

三、試述肥胖的診斷要點？