咳  血

    咳血，又稱嗽血，是指血從氣道中隨咳痰而出，痰血相兼，痰中帶有血絲，血點，或咳血盈口。此血來自肺臟及氣道，色多鮮紅，常常間夾泡沫。

    咳血病位在肺，但與肝腎有關(guān)。其病變性質(zhì)屬熱證，有外感和內(nèi)傷之分，外感者多實，內(nèi)傷者多虛。虛熱實熱皆可使肺絡(luò)損傷，血液外溢而咳血。

    咳血的臨床辨證

    *痰中帶血，或痰血夾雜，兼有咳嗽，痰黃，身熱，或微惡風寒，此證發(fā)于春季，是外感風熱，侵犯于肺；發(fā)于冬季是外感風寒，入里化熱，傷于肺。肺傷，陽絡(luò)受損，血液外溢而見咳血。       

    *痰中帶有血絲。兼有干咳少痰或無痰，時有胸痛，鼻燥咽干，身熱微惡風寒。發(fā)于秋季干燥之時，此為秋燥，燥熱傷肺證。燥邪耗傷津液，損傷肺絡(luò)，故痰少或無痰、咳血量小，痰中帶有血絲。

    *咳血，咳劇則面紅氣急，胸脅引痛，煩躁易怒。此是肝火犯肺證。肝火亢盛，逆行于上，灼傷肺絡(luò)，肺失肅降，則見痰中帶血或咳血。

    *咳血，咳聲低，痰中帶血，兼喘咳日久，咳吐稀痰，頭暈，氣短乏力。此是肺氣虛衰咳血證。長期喘咳，肺氣不足，肺絡(luò)弛張，陽氣不固守，陰血外溢，故咳血。

    *咳血，血色鮮紅，兼有潮熱盜汗，兩顴紅赤，形體消瘦。此是肺癆咳血。虛損成癆，肺津耗損，陰虛火旺，灼傷肺絡(luò)而咳血。   

    *咳血，血中帶有泡沫，量較多，兼有心悸不止，氣喘不臥，顴紅，胸中煩悶，咽喉灼熱。此是心肺氣陰兩虛。氣虛不能攝血，陰虛火旺則脈絡(luò)受損所致。

    咳血的辨證要點 

    風熱傷肺證，多發(fā)于冬春兩季，有惡寒發(fā)熱病史，以痰黃，身熱為要點；秋燥，燥熱傷肺證，只發(fā)于秋季干燥之時，以干咳少痰，鼻燥咽干為主。

    肝火犯肺證，當有口苦脅痛，煩躁易怒。肺氣虛衰證，病程長，兼有頭暈、氣短、痰稀，舌淡白。肺癆咳血，乃虛勞久病，兼有顴紅，潮熱盜汗，形瘦，舌紅。心肺氣陰兩虛，病程亦較長，咳吐血中伴有泡沫，兼有心悸、氣喘癥狀。   

    醫(yī)案選錄：

    案一：葉某  男  成年(程門雪醫(yī)案)

    咳嗽痰紅，再次舉發(fā)。氣上則咳，咳后紅至，膺肋引痛，脈弦數(shù)。此肺金清肅不行，絡(luò)損血溢也。肝火未平，痰瘀未清，難期速效。再以肅肺寧絡(luò)之法進治，須安靜怡養(yǎng)為佳。

    處方：水炙桑葉皮各三錢  甜杏仁三錢  川象貝各二錢  炙蘇子二錢     抱茯神三錢  黛蛤散四錢(包煎)  粉丹皮一錢半  茜草炭一錢半 側(cè)柏炭一錢半鮮竹茹一錢半  冬瓜子三錢  廣郁金一錢半  清炙枇杷葉三錢(去毛包煎)

    原按：癥由肝火犯肺，肺氣失于肅降，上逆而咳，咳震損絡(luò)，肝火亦傷陽絡(luò)，而致咳血。肝火是其主因，脈弦不平，可見主因未去；咳嗽或氣逆不止，則絡(luò)道不寧，絡(luò)不寧則血亦不止。膺肋為肺肝之分野，若肝火竄絡(luò)，絡(luò)道有瘀，痰熱阻肺，肺氣失肅，均可引膺作痛。

嘔   血

    嘔血，是指血液從口吐出，間夾有食物殘渣。本病的病位主要在食道和胃，與肝脾等臟腑關(guān)系密切。  

    嘔血的臨床辨證

    *嘔血紫黯或紫紅，夾有食物殘渣，兼有脘腹悶脹疼痛，口臭，大便秘結(jié)。此是胃熱壅盛嘔血證。胃中積熱，灼傷脈絡(luò)，氣機不暢，血隨氣升，故嘔血紫黯或紫紅。

    *嘔血紫黯或鮮紅，夾有食物殘渣，兼有脅部脹痛，口苦，心煩善怒，。此是肝火犯胃嘔血證。肝火犯胃，損傷胃絡(luò)，氣機逆亂，故嘔血鮮紅或紫黯。

    *嘔血黯淡，反復(fù)不止，兼有面白唇淡消瘦乏力，心悸氣短，腹脹便溏。此是心脾兩虛證。氣虛不能攝血，血不循經(jīng)而妄行，故嘔血黯淡。

    *嘔血黯淡。反復(fù)不止，兼有脘腹隱痛，面色蒼白，四肢不溫，倦怠無力。此是脾虛寒凝證。脾虛不能統(tǒng)血，中虛寒凝，血液不行，故嘔血黯淡。

    嘔血的辨證要點 

    胃熱壅盛證，可見口臭，便秘，苔黃；肝火犯胃證，則兼有脅部脹痛，口苦，善怒；心脾兩虛證，嘔血黯淡，必兼心悸、氣短、便溏；脾虛寒凝證，以脘腹隱痛，面色蒼白，四肢不溫等證為主。

    醫(yī)案選錄：

    案一：朱某  男  62歲(臨床心得選集)

    吐血病經(jīng)多年。初因急奔損絡(luò)而吐血，時發(fā)時愈。近五年復(fù)以持重勞力而傷肝，痰中帶有血點，精神疲怠。每次血癥病發(fā)，先覺脘腹之氣上沖胸滿，或橫竄右脅，痛劇難支。經(jīng)云：“血生于氣?！?治血先理氣，法當降氣泄熱為主。

    處方：龍膽瀉肝丸三錢(分二次吞)  丹皮三錢  連翹三錢  鉤藤三錢(后下) 杭菊二錢  枳殼錢半  竹茹三錢  煅瓦楞粉一兩  白芍四錢  瓜萎仁泥六錢   火麻仁泥六錢  黛燈心五分  黑山梔三錢

    討論：本案“每次血癥病發(fā)，先覺脘腹之氣上沖胸滿，或橫竄右脅，痛劇難支。” 這是肝火犯胃，木旺克土以致胃中出血。所以施治以清肝火，平肝氣為主，治胃理血倒在其次。

    案二：沈某  男  28歲(臨床心得選集)

    咯血五月，今忽沖溢，面青唇白，胸脅支滿，形寒自汗，便下溏薄，精神困頓。脈浮軟。癥屬中陽不振，脾失統(tǒng)攝。擬益氣扶中，以冀氣能帥血，脾能統(tǒng)血。

    處方：綿芪三錢  黨參三錢  茯神四錢  炮姜一錢  炙甘草一錢  藕節(jié)三個炒扁豆四錢  熟地黃四錢(砂仁末拌炒)  炒白芍二錢  五味子五分

    討論：本案以“面青唇白，胸脅支滿，形寒自汗，便下溏薄，精神困頓，脈浮軟。” 斷為“中陽不振，脾失統(tǒng)攝”而胃中出血。治療以健脾為主，稍加止血。冀其脾旺而能統(tǒng)血，其血能自止。

衄    血

    衄血是指鼻、齒齦、耳、舌及皮膚等非外傷性的出血癥狀。其中以鼻衄與齒衄多見。

    衄血，主要由于肺、胃、肝、腎病變而引起。肺胃熱盛，肝火上逆，迫血妄行；或肝腎陰虛，虛火上炎，損傷脈絡(luò)；或氣虛不能攝血，血液上逆而衄血。

    衄血的臨床辨證

    *鼻孔出血，點滴而出，出血量不多，兼有鼻咽干燥，身熱咳嗽、少痰。此是肺熱鼻衄，多由風熱或燥熱犯肺而致。風熱或燥熱犯肺，邪熱壅于肺，肺熱上蒸，循行肺竅，迫血妄行，故鼻衄血。

    *鼻孔出血，血色鮮紅而稠，血量一般較多，或如泉誦，口臭，口渴引飲。此是胃火鼻衄。胃火循經(jīng)上犯胃脈，胃脈起于鼻，鼻絡(luò)破則血溢故見鼻衄。

    *鼻孔出血，多隨情志變化而發(fā)作，頭痛眩暈，目赤，煩躁易怒。此是肝火鼻衄。情志不舒，肝氣郁結(jié)化火，迫血而行，循經(jīng)溢出，故鼻衄。

    *后鼻道出血，反復(fù)發(fā)作，量多如潮，血多從后鼻道入咽。鼻中干燥而熱，腰膝酸軟。此是腎虛火旺所致鼻衄。腎陰不足，虛火內(nèi)擾，灼傷絡(luò)脈，血隨火升，從鼻竅而出，故鼻衄。

    *齒齦出血，血色鮮紅，兼有齒齦紅腫疼痛，口臭，大便秘結(jié)。此是胃腸實火齒衄證。胃腸實火，循經(jīng)上行，損傷血絡(luò)，故齒齦出血。

    *齒齦出血反復(fù)不愈，血色或較紅或較淡，兼有齒齦糜爛，腫而痛輕，口干。此是胃中虛火齒衄證。胃陰不足，虛火內(nèi)擾，血隨火升，故齒齦出血，反復(fù)不愈。

    *齒齦出血，滴點而出，血色淡紅，兼有齦浮齒搖而微有酸疼，頭暈耳鳴。此是腎虛火旺證。腎虛火動，火浮于上，故齒齦出血，滴點而出。

    *鼻孔出血，或齒齦出血，血液質(zhì)稀色淡，不斷滲漏而出，難以凝固，或肌膚瘀斑瘀點，紫癜成片，壓之不褪色，頭暈，心悸，面色蒼白。此是氣血虧虛證。由于氣血虧虛，氣虛不能攝血，或脾虛不能統(tǒng)血，血無所主而外溢，故鼻衄、齒衄或肌膚瘀斑。

    *婦女經(jīng)期或經(jīng)期前后出現(xiàn)鼻衄，稱為“倒經(jīng)”或“逆經(jīng)”，這種出血，是經(jīng)期血熱，迫血上行傷絡(luò)所致。

    衄血的辨證要點 

    肺熱上蒸所致鼻衄證，血量少，點滴而下，必見鼻咽干燥，身熱咳嗽少痰。胃火鼻衄，多見血色鮮紅而稠，量多或如潮涌，口臭，便秘。肝火鼻衄，可見眩暈、目赤、煩躁易怒。腎虛火旺證，血從后鼻道出，量多或如潮涌，必兼眩暈耳鳴，腰膝酸軟。

    胃腸實火齒衄證，當見齒齦紅腫疼痛，口臭便秘；胃中虛火證，可見齒齦糜爛，口干；腎虛火旺證，齦浮齒搖，頭暈耳鳴。氣血虧虛出現(xiàn)鼻衄齒衄或陰斑，必兼氣短、心悸，面咣白，神疲乏力等證。

    婦女經(jīng)行鼻衄，與月經(jīng)周期有關(guān)，表現(xiàn)為規(guī)律性的鼻衄，同時必有月經(jīng)不調(diào)的表現(xiàn)。

    <傷寒論>條文選錄：

    太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)其汗。服藥已，微除，其人發(fā)煩，目瞑；劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。（46）

    太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。（47）

    傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）

    傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗，若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。（56）

    陽明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。(207)

    脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。(230)

    討論  外感病中，古人認為自衄血的作用相當于出汗，所以稱衄血為紅汗。自衄血有病愈者，如46條、47條所述，但亦有不愈者，如55條，須輔之以藥物解表，如麻黃湯。56條、207條、230條是因熱盛上聚頭部而致。

    醫(yī)案選錄：

    案一：無名(未刻本葉氏醫(yī)案)

    兩尺空大。鼻衄時發(fā)。臟陰虧矣。陽失其守。議傲虎潛意。

    處方：熟地  北五味  虎脛骨  黃柏  茯神  龜板  肉蓯蓉  川石斛  牛膝青鹽

    討論：鼻衄時時發(fā)作，當有一些時日，則此衄血屬虛證為多。兩尺屬陰，空大為虛，所以言其“臟陰虧矣”。臟陰不足，虛火上炎，故見衄血。

    案二：唐先生(上海名醫(yī)醫(yī)案選粹*郭柏良先生醫(yī)案)

    痰火熏蒸，肝陽上升，上腭腫脹疼痛，流血頗多。脈數(shù)舌紅。防生變遷。

    處方：大生地一兩  大麥冬五錢  黑山梔一錢五分  銀花五錢  藕節(jié)炭一兩丹皮一錢五分  赤芍一錢五分  白茅根一兩  生決明一兩  京玄參八錢       連翹一錢五分  活蘆根一兩  金汁二兩(沖)

    討論：肝足厥陰之脈，上入頏顙，正是上腭之地。脈數(shù)舌紅，熱也。所以本案斷為肝陽上升。