《高血壓合理用藥指南》（2015）要點   之一 

1　高血壓流行及治療現(xiàn)狀

1.1高血壓流行現(xiàn)狀

1.2　基層高血壓用藥現(xiàn)狀  我國高血壓控制現(xiàn)狀極為嚴峻。2002 年的調(diào)查結(jié)果顯示，我國高血壓患病知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%，仍處于較低水平。

    我國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)高血壓控制率僅為25%，較低的控制率與基層醫(yī)生的用藥習慣、藥物選擇等

也有一定關(guān)系。提示，國家和行業(yè)組織應(yīng)進一步有組織、有計劃地針對基層醫(yī)生開展培訓，使基層醫(yī)生能夠及時了解和掌握現(xiàn)行指南，提升高血壓防治一線醫(yī)務(wù)人員的防治技能。

1.3　高血壓等級醫(yī)院藥物治療現(xiàn)狀  我國對不同城市的等級醫(yī)院高血壓或伴糖尿病的患者進行現(xiàn)狀以及用藥狀況的調(diào)研的TRIP研究納入32 004例高血壓患者，結(jié)果顯示，全部高血壓患者的達標率僅為26.8%，冠心病、糖尿病、腎病及卒中的控制率分別為27.7%、30.0%、25.4% 及21.3%?？傮w血壓控制率不足30%，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在這些高血壓患者中，11.7%未接受治療，69.3%使用單藥治療，30.7%采用聯(lián)合治療，其中CCB、ARB是單藥治療中使用最多的藥物，但在未達標的單藥治療中增加劑量的很少，聯(lián)合治療的比例不足40%，這些都限制了血壓的達標率。高血壓確實是一種多種因素并存的疾病，血壓控制不良及控制率較低在某種程度上與臨床藥物治療有關(guān)。因此，合理和規(guī)范化使用降壓藥物是高血壓管理的重要環(huán)節(jié)

1 高血壓藥物分類

2.1　利尿劑　腎小管是利尿劑作用的重要部位，可根據(jù)藥物作用的不同部位分為以下4 類：

（1） 碳酸酐酶抑制劑：該類利尿劑作用弱，現(xiàn)已少作利尿藥使用。⑵噻嗪類利尿劑：主要抑

制遠曲小管的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運載體，影響尿液的稀釋過程，產(chǎn)生中等強度的利尿作用。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)又可分為噻嗪型利尿劑（如吲達帕胺、氯噻酮）和噻嗪樣利尿劑（如氫氯噻嗪和芐氟噻嗪）

（3）髓袢類利尿劑：選擇性地阻斷髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl- 共同轉(zhuǎn)運載體，抑制腎對尿液的

濃縮過程，產(chǎn)生強大的利尿作用。（4）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯通過拮抗醛固酮，間接抑制遠曲小管遠端和集合管段的鈉通道的K+-Na+ 交換，排鈉保鉀而產(chǎn)生低效利尿作用；氨苯蝶啶則直接抑制該段的鈉通道而利尿。阿米洛利可抑制該段的H+-Na+ 交換而排Na+。

2.2　腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑　主要包括ACEI、ARB和腎素抑制劑3 類藥物。ACEI 降低循環(huán)中血管緊張素Ⅱ水平，消除其直接的縮血管作用；此外，其降壓作用還可能與抑制緩激肽降解、促進Ang1-7的產(chǎn)生有關(guān)。ARB阻斷通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）和其他旁路途徑參與生成的AngⅡ與AngⅠ型受體相結(jié)合，發(fā)揮降壓作用。腎素抑制劑能夠抑制血管緊張素原分解產(chǎn)生AngⅠ，降壓療效與ACEI、ARB 比較無優(yōu)勢，應(yīng)用受限。直接腎素抑制劑是通過抑制腎素的活性發(fā)揮降壓作用，但目前尚未在我國上市。

2.3　鈣通道阻滯劑　根據(jù)其化學結(jié)構(gòu)和藥理作用可分為兩大類：①二氫吡啶類CCB：主要作用于

血管平滑肌上的L 型鈣通道，發(fā)揮舒張血管和降低血壓的作用；②非二氫吡啶類CCB：對竇房結(jié)

和房室結(jié)處的鈣通道具有選擇性，其擴張血管強度弱于二氫吡啶類CCB，但是負性變時、降低交感

神經(jīng)活性作用是二氫吡啶類CCB不具備的。

2.4　腎上腺素能受體阻滯劑　

2.4.1　β受體阻滯劑　通過選擇性地與β受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動等。根據(jù)對β1受體的相對選擇性，β受體阻滯劑可分為：①非選擇性β受體阻滯劑；②選擇性β1受體阻滯劑；③非選擇性、作用于β和α1 受體的阻滯劑。還可分為脂溶性或水溶性，以及具有或不具有內(nèi)在擬交感活性等類型。

2.4.2　α1 受體阻滯劑　 通過擴張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。

2.5　交感神經(jīng)抑制劑　

2.5.1　中樞性降壓藥　以可樂定和甲基多巴為代表，激活延腦中樞α2 受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動而降壓；因降低壓力感受器的活性可出現(xiàn)直立性低血壓。

2.5.2　交感神經(jīng)末梢抑制藥　利血平阻斷去甲腎上腺素向其儲存囊泡的轉(zhuǎn)運，減少交感神經(jīng)沖動傳遞，降低外周血管阻力，消耗腦內(nèi)兒茶酚胺。

2.6　直接血管擴張劑　代表藥物為肼屈嗪，直接擴張小動脈，降低外周血管阻力，增加心輸出量及腎血流量，但有反射性交感神經(jīng)激活作用，由于新的血管擴張劑的出現(xiàn)已很少使用。

2 用藥原則及規(guī)范

3.1　利尿劑　利尿劑用于降壓治療已逾半個世紀。多項臨床研究證實，此類藥物降壓效果好，價格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。臨床上應(yīng)用最多的是噻嗪類利尿劑。以此為基礎(chǔ)組成的固定復方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應(yīng)、改善依從性，因而受到越來越多的關(guān)注。

3.1.1　分類  本指南僅對袢利尿劑、噻嗪類利尿劑以及保鉀利尿劑進行闡述。

3.1.1.1　袢利尿劑  臨床常用藥物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米。

3.1.1.2　噻嗪類利尿劑  根據(jù)化學結(jié)構(gòu)不同又分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑兩類，后者持續(xù)作用時間更長。噻嗪型利尿劑包括氫氯噻嗪和芐氟噻嗪。噻嗪樣利尿劑化學結(jié)構(gòu)不同于噻嗪型利尿劑，包括氯噻酮、吲達帕胺和美托拉宗。噻嗪樣利尿劑具有擴張血管作用，且為降壓的主要作用。

3.1.1.3　保鉀利尿劑 分為兩類，一類抑制遠曲小管和集合管的Na+-H+ 共同轉(zhuǎn)運體，抑制Na+ 重吸收并減少K+ 分泌，其作用不依賴醛固酮。代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。另一類為醛固酮受體拮抗劑，可與醛固酮受體結(jié)合，競爭性拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，代表藥物包括螺內(nèi)酯和依普利酮。該兩類藥物利尿作用弱，屬于弱效利尿劑。

3.1.2　用藥原則

3.1.2.1　主要適應(yīng)人群  利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。

（1）老年高血壓：由于老年高血壓患者對鹽更敏感，且常表現(xiàn)為低腎素活性，因此利尿劑更適合老年人。

（2）難治性高血壓：美國心臟協(xié)會（AHA）2008 年發(fā)表的難治性高血壓診斷、評估和治療的聲明指出：未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一，增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段，難治性高血壓患者液體容量負荷重，利尿劑尤其是長效利尿劑對血壓控制至關(guān)重要。

（3）心力衰竭合并高血壓：高血壓伴心力衰竭患者，特別是輕微液體潴留的患者，各國指南均推薦噻嗪類利尿劑作為治療首選。如單獨使用噻嗪類利尿劑不能控制液體潴留，則改用或加用袢利尿劑。

（4）高鹽攝入人群的高血壓：鹽攝入＞12g/d 的高血壓人群可以考慮優(yōu)先使用低至中劑量

的噻嗪類利尿劑，同時由于高鹽飲食可激活局部組織RAAS，因此也可聯(lián)合應(yīng)用ACEI 或ARB。

（5）其他適用人群：低腎素型高血壓、黑人高血壓、肥胖人群的高血壓患者應(yīng)用利尿劑也具有良好的降壓效果。

3.1.2.2　臨床用藥注意事項 禁忌證：痛風患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。此外，長期大劑量應(yīng)用利尿劑單藥治療時還需注意其導致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應(yīng)的可能性。

    利尿劑較少單獨使用，常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用。研究表明，聯(lián)合應(yīng)用小劑量利尿劑與其他降壓藥物（如ACEI、ARB或CCB）較足量單藥治療降壓效果更明顯，且不良反應(yīng)小，臨床獲益多。如兩種藥物聯(lián)用時血壓仍不達標，則需換用另外兩種藥物或聯(lián)用3 種藥物，此時推薦選用有效劑量的ACEI 或ARB、CCB 及利尿劑聯(lián)用。嚴重腎功能不全，特別是終末期腎病患者，應(yīng)用噻嗪類利尿劑治療時降壓效果差，此時可選用呋塞米等袢利尿劑。

3.1.3　單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦　對于適于利尿劑治療的高血壓患者，一般以中小劑量（如氫氯噻嗪12.5～25mg或吲達帕胺1.25或1.5 mg）作為初始治療。若中小劑量噻嗪類利尿劑治療不能使血壓達標，不建議繼續(xù)增加劑量，應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用ACEI/ARB或CCB。由于少數(shù)患者接受噻嗪類利尿劑治療時可能發(fā)生低血鉀，故需注意監(jiān)測血鉀水平的變化，可在開始用藥2～4周后檢測血液電解質(zhì)。若患者無低血鉀表現(xiàn)，此后每年復查1～2次即可。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與ACEI/ARB治療可降低低血鉀發(fā)生率。痛風是噻嗪類利尿劑治療的禁忌證。對于無痛風病史的單純性高尿酸血癥患者，雖然不是利尿劑治療的絕對禁忌證，但不建議將利尿劑作為首選藥物，可作為其他種類藥物治療后血壓不能達標時的二線或三線治療藥物。

3.2　鈣通道阻滯劑  CCB作為抗高血壓治療藥物已用于臨床多年，其卓越的降壓療效、廣泛的聯(lián)合降壓潛能、優(yōu)越的心腦血管保護作用使其在當今的抗高血壓治療、降低心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率方面占有重要地位。

3.2.1　分類

3.2.1.1　根據(jù)與血管及心臟的親和力分類 根據(jù)CCB與動脈血管及心臟的親和力和作用將其分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類。

3.2.1.2　根據(jù)與鈣通道亞型的親和力分類 根據(jù)CCB與鈣通道亞型的親和力不同將其分為L 型、L/N型或L/T 型（雙通道）、及L/N/T 型（三通道）。

（1）L型CCB：二氫吡啶類、苯烷胺類和苯噻嗪類CCB均能抑制L 型鈣通道的開放，擴張外周血管，降低動脈血壓。

（2）T 型CCB：具有T 型鈣通道阻滯的CCB可以同時擴張出/入球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓力，作用類似于RAAS 抑制劑。

（3）N 型CCB：

（4）多通道阻滯劑：同時能阻斷L 型鈣通道與T 型鈣通道的馬尼地平和同時能阻斷L、N 型鈣

通道的西尼地平均為雙通道CCB，而同時能阻斷L、T、N 型鈣通道的貝尼地平為三通道CCB。

3.2.1.3　根據(jù)藥代動力學和藥效動力學特點分類  將每一亞型的藥物分為第一、二、三代。

3.2.2　用藥原則

3.2.2.1　適應(yīng)證  CCB降壓療效強，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓。其中二氫吡啶類CCB優(yōu)先選用的人群包括：

（1）容量性高血壓：如老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者，而這些藥理學特點更符合我國老年高血壓患者的病理生理特點。CCB 降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于生活中習慣高鹽攝入及鹽敏感型高血壓患者。

（2）合并動脈粥樣硬化的高血壓：如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及高血壓合并周圍血管病。

非二氫吡啶類CCB 的藥理特點包括松弛血管平滑肌、擴張血管作用及負性肌力、負性變時作用，

故此類藥物更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速及合并頸動脈粥樣硬化的患者。

3.2.2.2　禁忌證  二氫吡啶類CCB可作為一線降壓藥物用于各年齡段、各種類型的高血壓患者，療效的個體差異較小，只有相對禁忌證，沒有絕對禁忌證。

（1）二氫吡啶類CCB相對禁用于高血壓合并快速性心律失?；颊摺?/span>

（2）由于非二氫吡啶類CCB的心臟親和性及其對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導的負性肌力和負性傳導作用，維拉帕米與地爾硫禁用于二至三度房室傳導阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者。

3.2.2.3　臨床用藥注意事項

（1）由于CCB擴張血管降壓，必然出現(xiàn)反射性交感激活，心率加快，使血流動力學波動并抵抗其降壓作用，故應(yīng)盡量使用長效制劑，其降壓平穩(wěn)持久有效，不良反應(yīng)小，患者耐受性好，依從性高。

（2）CCB如硝苯地平、維拉帕米與地爾硫均有明顯的負性肌力作用，應(yīng)避免用于左室收縮功

能不全的高血壓患者。

（3）非二氫吡啶類CCB有明顯的負性傳導作用，存在心臟房室傳導功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。同時非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。

3.2.3 單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦

3.2.3.1 CCB幾乎適用于所有類型的高血壓患者，降壓效果明確，控制血壓達標率較高。

3.2.3.2　CCB 類藥物對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者。

3.2.3.3　我國臨床主要推薦應(yīng)用的以CCB為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案包括：①二氫吡啶類CCB聯(lián)合ARB；②二氫吡啶類CCB 聯(lián)合ACEI；③二氫吡啶類CCB聯(lián)合噻嗪類利尿劑；④二氫吡啶類CCB聯(lián)合β受體阻滯劑（HOT研究以及INSIGHT研究證實）。

3.2.3.4　以長效二氫吡啶類CCB 為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療不良反應(yīng)小、療效好，CCB聯(lián)合RAAS抑制劑，前者直接擴張動脈，后者通過阻斷RAAS既擴張動脈又擴張靜脈，同時CCB產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI 或ARB 消除。

3.3　血管緊張素受體阻斷劑  ARB與ACEI相比，雖然降壓和心血管保護作用有許多相似，但其作用于AngⅡ受體水平，更充分、更直接阻斷RAAS，避免了“AngⅡ逃逸現(xiàn)象”，具有較好的降壓效果，無ACEI 的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)，患者治療依從性更高。ARB 已成為一線降壓藥物，在臨床廣泛應(yīng)用。

3.3.1　分類

3.3.1.1　二苯四咪唑類  如氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等。

3.3.1.2　非二苯四咪唑類 如伊貝沙坦等。

3.3.1.3　非雜環(huán)類 如纈沙坦等。

3.3.2　用藥原則

3.3.2.1　適應(yīng)證  ARB降壓藥效呈劑量依賴性，但不良反應(yīng)并不隨劑量增加而增加，適用于輕、中、

重度高血壓患者。ARB除降壓外，還具有心血管、腎臟保護及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、心房顫動（房顫）、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI 患者。

3.3.2.2　禁忌證

（1）ARB 可致畸，禁止用于妊娠高血壓患者。

（2）ARB 擴張腎小球出球小動脈，導致腎小球濾過率（GFR）下降，肌酐水平升高，血鉀升高。

高血鉀或雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ARB。

3.3.2.3 臨床用藥注意事項

（1）對慢性腎臟病（CKD）4 期或5期患者，ARB 初始劑量減半并嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化。血肌酐水平≥3mg/dl 者，慎用ARB。

（2）單側(cè)腎動脈狹窄患者使用ARB應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化。

（3）急性冠狀動脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的1/2），避免首過低血壓反應(yīng)，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量。

（4）對有高鉀血癥和腎損傷的患者，避免使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

（5）ARB致咳嗽的發(fā)生率遠低于ACEI，仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。

3.3.2 單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦

3.3.3.1 對于1級中青年高血壓，尤其是ARB強適應(yīng)證人群，可優(yōu)先選用單劑量ARB ；4周后血壓不達標者，可增加劑量至足劑量或聯(lián)合利尿劑或CCB。

3.3.3.2　對于2級以上高血壓患者，起始聯(lián)合治療（ARB＋利尿劑或ARB＋CCB），4周后血壓不達標者，可加大ARB、CCB或利尿劑的劑量，或三藥聯(lián)合如ARB＋CCB＋利尿劑，4周后血壓仍未達標，應(yīng)通過24 小時血壓監(jiān)測或家庭自測血壓，排除白大衣效應(yīng)，確認血壓未達標者，可加用β受體阻滯劑或α受體阻滯劑或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如螺內(nèi)酯，有時只需改變服藥時間，如將ARB改為晚上服用即可控制夜間或晨起高血壓（時間治療學），尤其對高血壓合并糖尿病、CKD或肥胖等患者；如血壓仍不達標，建議轉(zhuǎn)高血壓專科進一步診療。

3.3.3.3　ARB＋利尿劑或ARB＋CCB 均是各國高血壓指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合方案。

3.3.3.4　降壓治療的核心方式是24小時降壓達標并長期保持。目前不推薦ARB＋β受體阻滯劑，避免使用ACEI＋ARB 聯(lián)合治療。

3.4　血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑  大量循證醫(yī)學證據(jù)顯示該類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用，ACEI以其顯著的降壓作用及廣泛的應(yīng)用范圍成為高血壓治療的基石之一。

3.4.1 分類

3.4.1.1　根據(jù)與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團分類 根據(jù)ACEI與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團的不同將其分為巰基（-SH）類（如卡托普利等）、羧基（-COOH）類（如依那普

利等）以及膦酸基（-POO-）類（如福辛普利）

3.4.1.2　根據(jù)藥物的藥代動力學分類 根據(jù)ACEI代謝途徑的不同分為經(jīng)肝與腎雙途徑排泄（如福辛

普利、群多普利、佐芬普利、螺普利）及主要經(jīng)腎途徑排泄（其余ACEI）。

3.4.1.3　根據(jù)藥物的活性分類 根據(jù)ACEI的活性分為前體藥物（如福辛普利等）及非前體藥物（如

卡托普利等）。

    總體而言，各種ACEI制劑的作用機制相同，故在總體上可能具有類效應(yīng)。但各種制劑與組織中ACE 結(jié)合的親和力不同，藥代動力學特性也有差別，可能導致藥物組織濃度的明顯差異和不同的臨床效果。但這些差異的臨床相關(guān)性尚未得到證實，對ACEI 制劑的選擇和劑量應(yīng)以臨床試驗結(jié)果為基礎(chǔ)。

3.4.2　用藥原則

3.4.2.1　適應(yīng)證  雖然高血壓藥物治療的獲益主要源于血壓下降，但根據(jù)患者靶器官損傷情況以及合并臨床疾病的差異選擇不同藥物進行個體化治療可進一步保護靶器官。

（1）ACEI 主要適用于以下高血壓人群：

（2）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者

（3）合并左室功能不全的患者

（4）合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者

（5）合并無癥狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾病或冠心病高危的患者

3.4.2.2 禁忌證

    （1）絕對禁忌證：①妊娠：ACEI可影響胚胎發(fā)育，育齡女性使用ACEI 時應(yīng)采取避孕措施；計劃妊娠的女性應(yīng)避免使用ACEI ；②血管神經(jīng)性水腫：可引起喉頭水腫，呼吸驟停等嚴重不良反應(yīng)，危險性大；臨床一旦懷疑血管神經(jīng)性水腫，患者應(yīng)終身避免使用ACEI ；③雙側(cè)腎動脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷；④高鉀血癥（＞6.0mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌而導致血鉀濃度升高，較常見于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補充鉀鹽或聯(lián)用保鉀利尿劑的患者。

（2）相對禁忌證：①血肌酐水平顯著升高（＞265μmol/L）；②高鉀血癥（＞5.5 mmol/L）；③有癥狀的低血壓（＜90mmHg）；多見于心力衰竭，血容量不足等RAAS 激活的患者；④有妊娠可能的女性；⑤左室流出道梗阻的患者。

3.4.2.3 臨床用藥注意事項

（1）盡量選擇長效制劑以平穩(wěn)降壓，同時避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥300mg 時）、激素等。

（2）應(yīng)用ACEI 治療前應(yīng)檢測血鉀、血肌酐以及估算腎小球濾過率（eGFR）。給藥由小劑量開始，在患者可耐受的前提下，逐漸上調(diào)至標準劑量。治療2～4周后應(yīng)評價療效并復查血鉀、血肌酐與eGFR。若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（＞5.5 mmol/L）、eGFR降低＞30% 或血肌酐增高＞30% 以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。

（3）出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應(yīng)時應(yīng)積極處理，避免引起患者治療依從性下降。

（4）若單藥治療對血壓控制不佳，則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI 與ARB聯(lián)合

使用。

3.4.2 單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦

3.4.3.1　ACEI這類藥物幾乎適用于所有具備強適應(yīng)證的高血壓患者，降壓效果明確，具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用。

3.4.3.2　ACEI 類藥物對糖脂代謝無不良影響，臨床研究證實其可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變的發(fā)展，適用于糖尿病腎病、代謝綜合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

3.4.3.3　聯(lián)合降壓治療可起到協(xié)同降壓作用，并抵消或減輕不良反應(yīng)。我國主要推薦應(yīng)用的以ACEI

為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案為：

（1）ACEI聯(lián)合噻嗪類利尿劑

（2）ACEI聯(lián)合二氫吡啶類CCB

3.5　β 受體阻滯劑  近10年來，隨著臨床研究的不斷深入，β受體阻滯劑的降壓地位受到挑戰(zhàn)，不同的高血壓指南對β受體阻滯劑推薦不一致，導致臨床醫(yī)師的困惑，應(yīng)如何評價β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位？ β受體阻滯劑能否減少高血壓患者卒中的發(fā)生？在降壓治療中應(yīng)如何合理使用β受體阻滯劑？

3.5.1　分類

3.5.1.1　根據(jù)受體選擇性不同分類

（1）非選擇性β受體阻滯劑：代表藥物為普萘洛爾。該類藥物在臨床已較少應(yīng)用。

（2）選擇性β1 受體阻滯劑：特異性阻斷β1受體，對β2 受體的影響相對較小。代表藥物為比索洛爾和美托洛爾，是臨床常用的β受體阻滯劑。

（3）有周圍血管舒張功能的β受體阻滯劑：如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾或通過激動β3受體而增強一氧化氮的釋放，產(chǎn)生周圍血管舒張作用，如奈必洛爾。

3.5.1.2　根據(jù)藥代動力學特征分類

（1）脂溶性β受體阻滯劑：如美托洛爾。

（2）水溶性β受體阻滯劑：如阿替洛爾，組織穿透力較弱，很少通過血腦屏障。

（3）水脂雙溶性β受體阻滯劑：如比索洛爾。

3.5.2　用藥原則

3.5.2.1　適應(yīng)證  尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。

3.5.2.2　禁忌證 不適宜首選β受體阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、卒中、間歇跛行、嚴重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導阻滯、嚴重心動過緩的患者。

3.5.2.3　臨床用藥注意事項

（1）對于伴心力衰竭患者，β受體阻滯劑均應(yīng)由極小劑量起始，如比索洛爾1.25mg，每日1次；美托洛爾緩釋片12.5mg，每日1次；美托洛爾平片6.25mg，每日2～3次；卡維地洛3.125mg，每日2 次。如患者能夠耐受，每隔2～4周劑量加倍，直至達到心力衰竭治療所需的目標劑量或最大耐受劑量。目標劑量的確定一般以心率為準。

    （2）β受體阻滯劑對高血壓患者卒中事件的影響尚存在爭議。

（3）使用常規(guī)劑量β受體阻滯劑血壓未達標，而心率仍≥75 次/分的單純高血壓患者可加大β受體阻滯劑使用劑量，有利于血壓和心率雙達標。

（4）對不適宜人群，但臨床存在交感激活及心率≥75次/分（合并嚴重肥胖的代謝綜合征或糖尿病）的高血壓患者，需評估后使用β受體阻滯劑，并監(jiān)測血糖、血脂水平變化。建議使用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾。

（5）使用β受體阻滯劑時應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂水平，定期評估血壓和心率。

3.5.3 單藥應(yīng)用和聯(lián)合治療方案推薦  伴快速性心律失常的高血壓β受體阻滯劑適用于合并房

顫。

3.5.3.1 竇性心動過速患者，減慢心室率。

3.5.3.2　伴交感神經(jīng)活性增高  尤其適用于有心率增快等交感活性增高表現(xiàn)的高血壓患

者。在高血壓治療中心率應(yīng)作為一項重要的監(jiān)測指標，常規(guī)監(jiān)測并給予控制。建議無并發(fā)癥高血壓患者目標心率控制為75次/ 分。

3.5.3.3　伴冠心病  對于高血壓合并冠心病的患者，降壓治療可優(yōu)選ACEI或β受體阻滯劑。對于高血壓合并冠心病患者，在控制血壓的同時應(yīng)減慢靜息心率至55～60 次/分；治療后進行中等量活動時，心率應(yīng)較靜息增加少于20次/分。嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/分。

3.5.3.4　伴心力衰竭  建議所有高血壓合并慢性收縮性心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能Ⅱ級和Ⅲ級病情穩(wěn)定患者、NYHA 心功能Ⅰ級階段B 的患者[ 左室射血分數(shù)（LVEF）＜40%]，可以立即應(yīng)用，心功能Ⅳ級患者病情穩(wěn)定后可以使用。目標心率為55～60次/ 分。

3.5.3.5　伴主動脈夾層 建議首選β受體阻滯劑，減慢心率，降低血壓，以減少主動脈病變處的層流剪切力損傷。急性期建議靜脈使用β 受體阻滯劑，目標心率＜60次/分。

        （未完接后）