第20160301期

發(fā)言人：高格非，北京同仁堂上海濟民中醫(yī)門診部

整理人：經(jīng)方作者群整理義工團隊

交流時間：2016年1月27日

逍遙散  ·   酸棗仁湯  ·  六味地黃湯 

逍遙散是一個疏肝理脾的方子，病機為肝氣郁結(jié)、又兼有血虛、脾虛。面部表現(xiàn)可以出現(xiàn)面黃、臉色偏黃、無光澤，癥狀可表現(xiàn)為頭暈、目眩、咽干、口燥、神疲、胃口不好，飲食減少，兩肋脹痛，寒熱往來、自汗盜汗。女性還可以出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，不調(diào)指的是月經(jīng)提前、錯后，經(jīng)量或多或少，痛經(jīng)。脈是虛弦或弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅，以失眠為主訴，可以兼夾這些，見到這些情況，我會合上酸棗仁湯以養(yǎng)血安神。

為什么合酸棗仁湯？我們講肝“氣血互用”，“體陰而用陽”，沒有“體”就沒有“用”，肝郁肝血虛的病人，一定要補足肝血，肝血足了，疏泄功能才能正常，一般是合上酸棗仁湯，另外這些病人我還讓他們多運動，多運動也是為了增強疏泄的作用也可以增強體質(zhì)。我們看酸棗仁湯組成，酸棗仁湯中酸棗仁量最大，補足肝血。體陰用陽嗎，還要行肝血，又有川芎，既能行血，又能補血，行血中瘀滯，行氣，茯苓可以健脾祛濕又有安神的作用。甘草調(diào)和諸藥。所以合上酸棗仁湯就是一個很好的組合，能疏肝養(yǎng)血、健脾安神。

如果他舌質(zhì)由淡的轉(zhuǎn)化為舌邊尖有點紅，有點熱象，舌苔薄黃，或者自汗盜汗嚴(yán)重，或者或多或少出現(xiàn)這類癥狀，那么就是肝郁化火，這種情況下，可以加上丹皮、梔子，就是丹梔逍遙散?；蛘呋颊叱霈F(xiàn)腰膝酸軟，性欲減退（男女均可出現(xiàn)），尺脈弱，那么我就合上六味地黃湯，其實藥味并不多，就是丹梔逍遙散合上酸棗仁湯合上六味地黃湯。其實呢，這三個合方組合起來，正好有一個簡化方就是滋水清肝飲，其組成和這三方組合類似。

小柴胡湯加龍骨牡蠣·酸棗仁湯·甘麥大棗湯

其實這個方子和逍遙散合酸棗仁湯類似，鑒別點在于小柴胡湯和逍遙散的比較。簡單的講就一點，小柴胡湯有半夏，可以祛痰飲，相對來講，逍遙散虛多實少，小柴胡湯實多虛少，這個是相對來講，因為小柴胡湯本來就是虛實夾雜的方。如果舌苔偏膩，不那么干凈了，我就不用逍遙散，用小柴胡湯加龍骨牡蠣合酸棗仁湯。我講的這個虛實都是相對的，從這個方劑的演變一步一步進一步的。

·  柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯·  

這個方子就是小柴胡湯加龍骨牡蠣的更進一層，更實了，看藥物組成，祛邪的成分更多了一些，更何況又加了梔子厚樸湯。原方條文：“傷寒八九日，下之，胸悶煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。這個本來就可以治療失眠?！饵S煌經(jīng)方使用手冊》提示用柴胡加龍骨牡蠣湯的體格中等或壯實，脅下按之有抵觸感，這個說明它是個實證了，偏實，起碼比小柴胡湯加龍骨牡蠣合酸棗仁湯要“實”，更進一步了。另外《黃煌經(jīng)方使用手冊》提到患者焦慮不安、胸悶腹脹，可合上梔子厚樸湯，講它更“實”了。用這個方子，如果是更年期的病人，我有時候會在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上加上兩位藥：夏枯草和珍珠母。

 ·  龍膽瀉肝湯·  

治療這種失眠，證見急躁易怒，面紅目赤，頭痛頭暈，口苦口干，大便偏干，小便赤熱，從病機來講屬于肝膽濕熱、肝膽火上擾，它又有濕熱下注的情況，舌質(zhì)紅，舌苔膩，脈弦數(shù)有力。所以很多高血壓病人的失眠符合龍膽瀉肝湯這個病機的，用龍膽瀉肝湯去清瀉它這個肝火、肝膽濕熱之后他這個睡眠會相當(dāng)?shù)暮?。我最近就治療好幾個這樣的病人，中老年人偏多，因為中老年人高血壓多嘛，中老年人比較多。但是這個方子我也不敢給他長期用，我用了一段時間后，他這個濕熱清了，火降了，我就給他換方了。

 ·  血府逐瘀湯·  

像這個方子我相信大家都用的很多，有的舌質(zhì)有瘀斑的、舌下靜脈曲張，脈細(xì)澀，或者這個月經(jīng)有血塊的，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致這種有瘀血的情況，可以考慮用。

 ·天麻鉤藤飲·  

這也是一個治療失眠的一個好方，天麻鉤藤飲的病機有一個肝陽上亢的情況，同時有肝腎虧損，它是由于肝腎虧損、肝陽上亢導(dǎo)致的失眠，它的舌質(zhì)是偏紅的、脈是弦的，當(dāng)然也有很多舌質(zhì)不紅的，舌質(zhì)是淡的，也是中老年人群偏多見。

宋.許叔微《普濟本事方.卷一》論述不寐的病因說：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪、魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”。清.唐容川《血證論.臥寐》說：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂反于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐，其證并不煩躁，清睡而不得寐，宜斂其陽魂、始入于肝”。

·溫膽湯·

溫膽湯主證可以見到心悸、失眠、驚恐、眩暈、痰多、胃脘嘈雜、嘔吐、口苦，舌苔或黃或者白而膩，脈滑等等。

溫膽湯原文：“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。原文提示“驚悸不寐”為溫膽湯主證，但是病因為氣郁生涎，或者講肺氣郁閉、肝氣郁結(jié)，都有可能。總之這是氣滯導(dǎo)致了郁。同時我們可以看一下后世醫(yī)家王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯.外感溫?zé)岵　分兄v到，“邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄”。我們再看方子組成：半夏、茯苓、陳皮、甘草、枳實、竹茹”。竹茹清熱化痰，茯苓淡滲利濕，半夏燥濕化痰，陳皮芳香化濕，甘草調(diào)和諸藥。后來我看溫病的好多方子，感覺都是這個方子變化過來的，其實就是這個方子變化過來的。所以根據(jù)溫膽湯這個病機及組方特點我有幾個組方合方應(yīng)用：

1、銀馬溫膽湯（銀翹馬勃散合溫膽湯）加上酸棗仁。

有一部分人，雖然是失眠為主訴，但是他也有肺氣郁閉，上焦?jié)駸岬陌Y狀：如咽喉紅腫疼痛，咳嗽，咳吐黃痰，就是上焦有濕熱同時伴有痰飲。所以用這個組方宣發(fā)上焦肺氣，肺氣一宣，濕熱得清，三焦氣機順暢，痰也會化，濕也會去，熱也會化，所以病因去除掉了，失眠就更容易改善。

2、柴芩溫膽湯

溫膽湯體質(zhì)或者說痰濕體質(zhì)的人，他因為情緒緊張，有肝氣的郁結(jié)的情況，氣郁就會生痰，一個是肺氣郁，一個是肝氣郁，所以情緒有異常，按體質(zhì)來說，這類溫膽湯體質(zhì)，我會合上小柴胡湯，或者再加龍骨牡蠣。

3、黃連溫膽湯

《景岳全書.卷十八不寐》引用徐東皋語：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”《黃煌經(jīng)方使用手冊》里面也講了黃連溫膽湯，胸悶煩躁、心悸失眠，心率快就加黃連，為什么心率快，這就是徐東皋的這個意思了。

4、《證治準(zhǔn)繩》的十味溫膽湯

我們看它的組成，溫膽湯里面把竹茹拿掉了，加上了益氣養(yǎng)血補心安神的人參、熟地、遠(yuǎn)志、五味子、酸棗仁等，在溫膽湯里就有一個變化了，它由實向虛的轉(zhuǎn)化了，它是由痰熱、痰濕，因?qū)嵵绿摚瑢?dǎo)致出現(xiàn)了虛損的情況，氣郁濕熱的實證，導(dǎo)致出現(xiàn)了氣郁痰阻，心血虧虛的虛實夾雜證。蒲輔周老先生就非常愛用十味溫膽湯，而且他用的非常好，有興趣可以看一下《蒲輔周醫(yī)案》。

5、高枕無憂散

這也是溫膽湯的一個變方，是溫膽湯加了人參、麥冬、酸棗仁、龍眼肉、石膏，和十味溫膽湯相比他的特點就在于石膏，多了石膏就可以清陽明氣分的熱，并且石膏能除煩，所以這個方子還是虛實夾雜的方子，特點在于氣分熱更盛，從舌象脈象來看可能舌象更紅了，脈象更數(shù)了一點。這兩個方子（十位溫膽湯、高枕無憂散）從我理解來看，多多少少受到歸脾湯的影響。

總之溫膽湯類方病機復(fù)雜牽涉到的臟腑很多，從以上合方可以看出它不局限于肝膽，包括了心、肺、脾、胃、腎，所以臨床治療失眠應(yīng)用是非常廣泛的。

· 歸脾湯·   

歸脾湯的作用是益氣補血，健脾養(yǎng)心的方子，補養(yǎng)心脾氣血的，以方測證他有氣虛血虛的癥狀：身體疲倦啊，胃口不好的，失眠健忘啊，女性月經(jīng)不調(diào)啊。伍炳彩老先生應(yīng)用這個方子比較突出的一點，他會問病人“你疲不疲勞？是不是越累越睡不著？”如果是，他就會用歸脾湯。這個舌質(zhì)它是偏淡的 ，胖的，邊有齒痕，脈象偏弱的。歸脾湯為什么治療失眠效果好呢，內(nèi)經(jīng)里面講“憂思則氣結(jié)”，在現(xiàn)代社會生活中，很腦力勞動者，想問題過多，思慮過多，想問題過多，就會耗傷心脾之血，思傷脾，耗傷氣血，另外還有一個“憂”的問題，“愁憂不解則傷意”?！靶牟厣瘢尾鼗?，肺藏魄，脾藏意，腎藏志?！眰庖彩莻?，憂思傷脾，歸脾湯治療失眠很多，和逍遙散治療失眠有很多類似的地方，但有不同，逍遙散的病人他肝氣郁結(jié)，也是想的多，有肝氣郁結(jié)，如乳房脹痛癥狀。所以用歸脾湯時我有三個加減法:

1、合上桂枝湯

如果歸脾湯證的病人，他疲勞嚴(yán)重，手腳冷，出汗多，我會加上桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，叫做歸脾桂枝湯。

2、 加龍膽草、丹皮，或者加丹皮，梔子

叫做加味歸脾湯，這種郁結(jié)氣結(jié)有化火的趨向，那么舌邊尖有點紅，有點煩躁，小便黃，加上清肝經(jīng)的藥物，也是肝脾心同治。

3、加上柏子仁、五味子

他心悸或者健忘特別嚴(yán)重，這里有柏子養(yǎng)心丸的意思在里面，我把它叫做柏味歸脾湯。

·  天王補心丹 ·  

另外一個方子是天王補心丹，這個方子要和歸脾湯鑒別一下。從組成上來看，他是一個養(yǎng)心安神，滋陰降火的方子。一般的方書都認(rèn)為天王補心丹都有陰虧血少，癥狀見：心悸健忘，大便干燥，口舌生瘡，胸口多汗，舌紅少苔，其實并不是這樣，很多天王補心丹證的病人，舌質(zhì)是淡紅的，甚至大便也沒有干燥的。我用天王補心丹經(jīng)常用于逍遙散和酸棗仁湯無效的病人，我會去試，往往會有很好的效果。

這個方子和歸脾湯鑒別一下：歸脾湯是心脾血虛、氣虛，從氣血津液、從陰陽來講，偏陽一點，天王補心丹偏陰一點，它有心血虛，心陰虛的存在，看藥物組成有針對虛火的藥物，生地、玄參、天冬、麥冬，它有火，又不是很重，他沒有用黃連黃芩之類藥物，這個方子是氣血津液同補的。它這個方子里面有兩個藥物值得非常重視，一個是桔梗一個是丹參，這個就是宣通氣血啦，一個是氣一個是血，桔梗走氣，丹參走血。

·  黃連阿膠湯 ·  

是一個少陰熱化證的，它這個水虧啊，火熱比較重，我們說火熾，所以它這個一般舌象是偏紅的，苔比較黃，比較燥，脈細(xì)數(shù)。這個方子我用的也很多，但是舌質(zhì)不紅的我也用，舌質(zhì)淡的我也用，效果也好。但是這個方子小便有點黃、有點赤，因為它有熱嘛。

所以它這個跟天王補心丹是需要鑒別的，那么怎么鑒別呢？黃連阿膠湯它心火是旺的，熱是重的，比天王補心丹熱要更重，陰要更虧，為什么呢？因為它用了這個黃芩、黃連來清心火清熱，而不是用生地、玄參、天冬、麥冬之類來清虛火滋陰。但是它的陰也更虧了，它的水更虧了，所以它用了血肉有情之品來填補，用了阿膠、雞子黃，所以這個方子是一個很有意思的方子。關(guān)于這個方子，吳鞠通講過“邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯之戒。”所以如果沒有太多的火的情況下，就不能用這個黃連阿膠湯。跟黃連阿膠湯類似的一個方子就是豬苓湯

·  豬苓湯 ·  

好幾年前，我跟夏兄一起去顧兄那里，有一個病人顧兄看了一段時間，那個病人又咳嗽又睡眠不好，后來我覺得他那個像一個豬苓湯證，顧兄問我用什么方子，那時我跟他說可以考慮一下豬苓湯，他想一想也覺得像，然后他用了，不過我也忘了問他治療效果怎么樣，其實我覺得當(dāng)時用豬苓湯會比較有效果。伍炳彩老先生用豬苓湯治療睡眠的也是蠻多的。豬苓湯它的病機是水熱互結(jié)，又有濕熱傷陰的情況，它導(dǎo)致的這個腎陰不能上濟心火，導(dǎo)致的心腎不交，它跟這個黃連阿膠湯有類似的地方又有截然不同的地方，它的這個根本原因是水熱互結(jié)傷陰。因為它這個有水濕，豬苓湯證它也口渴，但是飲得不多，不想喝水，所以這個也是豬苓湯證失眠的一個特點。所以這個豬苓湯證一般是小便不利，或尿血，我們講這個腎盂腎炎啊，這個情況也有很多是失眠的病人，因為從這個方子組成我們就可以知道嘛，它有這個滑石、茯苓、豬苓、澤瀉、阿膠嘛。所以它跟這個黃連阿膠湯還是很好鑒別的。

·  麻黃附子甘草湯與桂加龍牡合酸棗仁湯 ·   

這是小榮兄教我的。我說：“這個頑固性失眠很難治啊?！彼f：“我教你一個方法，你讓病人白天吃麻黃附子甘草湯或麻黃附子細(xì)辛湯，晚上吃桂加龍牡合酸棗仁湯，很多這種頑固性的失眠患者，我前面的那些思路無效的情況下，就考慮用這個方法，有的病人效果確實蠻好的。我覺得這個交替服藥的方法很好用，用于治療失眠它符合《內(nèi)經(jīng)》的精神，如《靈樞.大惑論》說：“衛(wèi)氣不得入陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛;不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣?！?，同時在《靈樞.邪客篇》提出治法，“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實”

·  真武湯 ·  

真武湯治失眠，我只用過2次有效的，所以它這個規(guī)律我也沒有摸索出來。當(dāng)時根本看不出什么陽虛水泛，舌質(zhì)還是偏紅的，我用了其他方子也沒有用的時候，我就用了真武湯，就是有用，所以規(guī)律找不出來，我也沒辦法去總結(jié)經(jīng)驗。但是我用過這個方子治好過失眠，但是什么原因，我也沒有搞懂?，F(xiàn)在有一些名家講這種頑固性失眠，你用其他方法沒有效果的情況下，可以考慮稍微用一點附子，給他興一興陽。

最后我想再講下，失眠這個病是常見病，也是頑固性疾病，不能僅僅依靠于藥物，也可以采用針灸治療方法，同時對病人要采取精神疏導(dǎo)的方法，要求其適當(dāng)?shù)脑黾芋w育鍛煉，增強體質(zhì)、持之以恒，促進身心健康。另外在服藥方法上應(yīng)該采取許叔微的觀點：“日午夜臥服” ，藥汁也應(yīng)該濃縮，否則小便頻繁也會對睡眠有影響。

本文經(jīng)“《經(jīng)方》編輯室”審訂。

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