1.4 去甲腎上腺素能和特異性5-HT受體拮抗劑（NASSA） 米氮平是代表藥物。它是一種強(qiáng)效的選擇性突觸前腎上腺受體拮抗劑，它通過NA細(xì)胞激活及增加NA釋放來NA能神經(jīng)傳導(dǎo)。米氮平能通過阻斷NA能神經(jīng)元上的α2?腎上腺素受體而加強(qiáng)NA的釋放。隨機(jī)雙盲對照研究證實(shí)它與TCAS療效相等，一項(xiàng)米氮平與帕羅西汀比較的6周試驗(yàn)，表明米氮平在抗抑郁、焦慮方面能更快起效，有人認(rèn)為在6周治療中其總體療效優(yōu)于氟西汀和帕羅西汀，可能起效比SSRIs快。其二，由于米氮平對5?HT2及5?HT3受體有較強(qiáng)的拮抗作用，可促進(jìn)睡眠和抑制焦慮和惡心反應(yīng)，對M、DA受體沒有阻滯作用，因此無膽堿能阻滯多巴胺的副作用。Carpenter等20例DSM?Ⅳ診斷為重型抑郁、經(jīng)正規(guī)抗抑郁治療至少4周無效的患者給予米氮平（15 mg/d~30 mg/d）治療，結(jié)果4周時(shí)11例有效，6例無效，3例由于副作用而停藥。可見米氮平對難治性抑郁癥有一定療效，米氮平?jīng)]有顯著的心血管副作用，也不影響肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)，這提示米氮平與其他藥物合用不會(huì)有藥物相互作用。

1.5 新型三環(huán)類抗抑郁藥 代表藥物噻奈普汀。是80年代上市的新型三環(huán)類抗抑郁藥，它與SSRIs再攝取作用相反，主要是通過增加突觸前膜5?HT再攝取而發(fā)揮作用。保持了三環(huán)類抗抑郁藥的療效，與氟西汀的療效和安全性相等。對單相、雙相復(fù)發(fā)性及重癥抑郁癥均有較好療效，且對慢性酒精中毒和戒酒后出現(xiàn)的抑郁也有效。尤其是使用于老年患者及共存焦慮、軀體化癥狀者，而且具有不引起鎮(zhèn)靜的抗焦慮效果。副反應(yīng)少，可見頭暈、口干、胃腸不適等。　　

1.6 其他非典型抗抑郁藥 目前，以5-HT拮抗和回收抑制劑（SARI）的奈發(fā)唑酮，有抗抑郁、抗焦慮的雙重作用，在改善激越、睡眠障礙、自殺及性功能障礙方面有優(yōu)勢，但由于有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，部分限制了該藥的實(shí)用性和患者的依從性，并且有潛在的肝損害的危險(xiǎn)。安非他酮是神經(jīng)元攝取5-HT和NE弱阻斷劑，有輕微抑制神經(jīng)元對DA的再身軀的作用，對難以耐受抗膽堿能方面副作用以及進(jìn)食和睡眠過多的患者較為適用，但可能導(dǎo)致激越、癲癇、幻覺等精神病癥狀的副作用。路優(yōu)泰是圣.約翰草（St.John\\' Wort,SWJ）的提取物，對5-HT、NE、DA的再攝取有抑制作用，而且對這三種遞質(zhì)的作用較為均衡，療效與TCAS、SSRIs相等，不良反應(yīng)較少?！　? 抑郁癥治療中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)　　目前，全世界，抑郁癥對患者家屬和社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量的影響逐步增加，其花費(fèi)可與癌癥、愛滋病和心腦血管病等嚴(yán)重疾病相比。雖然它沒有其他慢性疾病那樣巨大的花費(fèi)，但大部分耗費(fèi)是間接的，包括曠工和工作效率低下導(dǎo)致的生產(chǎn)效率喪失，另外多次復(fù)發(fā)及周期循環(huán)會(huì)導(dǎo)致其長期社會(huì)損害和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)困難又會(huì)導(dǎo)致治療的不足，國外回顧性的研究表明，抑郁癥患者應(yīng)用SSRIs治療，整個(gè)治療費(fèi)用與應(yīng)用TCAS的費(fèi)用相似，雖然SSRIs花費(fèi)高，而TCAS的費(fèi)用不低主要是來自其他醫(yī)療服務(wù)支出而不是抗抑郁治療的費(fèi)用。治療顯示，最初選擇較便宜的抗抑郁劑可能會(huì)更多的支出其他醫(yī)療費(fèi)用，因此，醫(yī)療費(fèi)用支出總數(shù)應(yīng)考慮直接和間接成本，單單集中于藥費(fèi)的研究明顯欠妥?？傊粌H僅考慮對藥物支出的研究而應(yīng)該注意總的醫(yī)療成本的支出?！　? 抗抑郁藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)　　抑郁癥治療的用藥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮有效性、安全性、耐受性、現(xiàn)實(shí)社會(huì)能力和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。而目前在抗抑郁劑中SSRIs已成為抗抑郁的一線用藥，對伴有焦慮的抑郁癥患者選用帕羅西汀較好，對有合并其他軀體疾病以及老年抑郁癥患者則西酞普蘭較為適宜；萬拉法新因其起效快、對嚴(yán)重抑郁癥的療效比SSRIs好，可以使用于重型抑郁癥，但對伴有高血壓的患者有潛在惡化高血壓的危險(xiǎn)；米氮平是雙重NE和5?HT作用機(jī)制的抗抑郁藥，對重度抑郁和焦慮、激越和睡眠障礙的患者，比作用于單一遞質(zhì)的藥更有效；而對肥胖的抑郁癥患者選用安非他酮可以抑制食欲減輕體重，但對其他患者則是缺點(diǎn)；嗎氯貝胺對SSRIs治療無效的抑郁癥仍然有效。抗抑郁藥物的副作用及處理近年來抗抑郁藥在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，不僅應(yīng)用于抑郁癥的治療，還應(yīng)用于某些功能性疾病如功能性腹瀉、腸易激綜合癥，以及各類器質(zhì)性疾病合并焦慮抑郁癥狀的治療，效果良好，可有效改善病情，受到臨床醫(yī)生及患者的歡迎?！　∪欢覀儜?yīng)當(dāng)看到，抗抑郁藥與臨床上的大多數(shù)藥物一樣，既有良好的治療作用，又有一些不可忽視的副作用，如果不了解，未能加以防范，就有可能引起這樣那樣的諸多不良反應(yīng)，干擾治療過程與影響治療效果。因此，我們有必要了解這些副作用，提高警惕，加以防范，以使用藥更加科學(xué)合理與安全有效?！　∧壳坝糜谂R床的抗抑郁藥種類較多，包括三環(huán)類、四環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑等4類藥物，各自有不同的副作用，并有某些共同的不良反應(yīng)，以下分別簡介這些副作用與不良反應(yīng)?！　〔煌惪挂钟羲幍母弊饔谩　∪h(huán)類抗抑郁藥：常用藥物是阿米替林、多慮平等。為拮抗抑郁癥的首選抗抑郁藥，具有改善情緒、緩解焦慮、促進(jìn)睡眠和食欲及提高活動(dòng)能力的藥理作用，適用范圍廣。常見副作用主要是服藥后可能產(chǎn)生嗜睡、視物模糊、便秘及尿潴留等副作用。臨床禁忌用于青光眼及前列腺肥大患者，老年人及有心臟病史的患者也要謹(jǐn)慎使用?！　∷沫h(huán)類抗抑郁藥：常用藥物是鹽酸馬普替林(路滴美)、米塞林等。該類藥物的作用特點(diǎn)與臨床應(yīng)用與三環(huán)類抗抑郁藥相似。常見副作用主要是服藥后可能產(chǎn)生嗜睡、口干、便秘、頭暈、震顫、心動(dòng)過速、皮膚過敏等。過量可致嗜睡、煩躁、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、木僵、昏迷、心律失常、低血壓及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床禁忌用于孕婦、青光眼、心臟病、前列腺肥大患者，嚴(yán)重肝腎功能不全患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用?！　伟费趸敢种苿撼Ｓ盟幬锸菃崧蓉惏返?。該類藥物為最早的抗抑郁藥，目前作為二線藥物使用，主要用于患者對其他抗抑郁藥效果差時(shí)。常見副作用主要是服藥后可能產(chǎn)生高血壓，嚴(yán)重者可引發(fā)高血壓危象。故而應(yīng)絕對禁忌用于高血壓患者，此外，青光眼、心臟病和前列腺肥大患者也要禁忌使用，老年患者則應(yīng)謹(jǐn)慎使用。　　選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑：常用藥物是氟西汀。該類藥物為當(dāng)前的首選抗抑郁藥之一，療效高，不良反應(yīng)少，主要用于中重度抑郁癥的治療，常見副作用主要是服藥后可能產(chǎn)生惡心、頭痛、嗜睡、失眠、偶爾有引發(fā)鼻出血、皮下出血或大便出血的危險(xiǎn)，個(gè)別患者還可能產(chǎn)生皮疹、性功能減退等副作用。故對有出血傾向的患者應(yīng)禁忌使用，哺乳期婦女應(yīng)謹(jǐn)慎使用?！　】挂钟羲幬锏墓餐涣挤磻?yīng)　　這是一種罕見但具潛在危險(xiǎn)的共同不良反應(yīng)，稱作5-羥色胺綜合癥。該綜合癥的臨床表現(xiàn)為高熱、肌張力增高(呈現(xiàn)肌陣攣、震顫、肌肉強(qiáng)直及腱反射亢進(jìn)等現(xiàn)象)、精神障礙(呈現(xiàn)激動(dòng)不安、意識(shí)模糊、躁狂、癲癇發(fā)作等現(xiàn)象)及自主神經(jīng)功能障礙(呈現(xiàn)高血壓、體位性低血壓、心動(dòng)過速、多汗等現(xiàn)象)。一旦某種抗抑郁藥出現(xiàn)這類綜合癥，就應(yīng)及時(shí)調(diào)換藥物，不可繼續(xù)再用原來藥物。抗抑郁藥中由于化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，分類不同，各自的副作用也不相同。 由于單胺氧化酶抑制劑目前應(yīng)用較少，下面僅重點(diǎn)介紹三環(huán)及四環(huán)類抗抑郁藥的副作用及處理方法，二者的副作用大體相似。

(1)抗膽堿能副作用：較輕、有口干(多慮平引起口干較重)、視力模糊、排尿困難(男性、老年人尤重)、便秘、輕度震顫及心動(dòng)過速等。往往在治療后很快出現(xiàn)，2周一3周后癥狀減輕。癥狀輕微，可以耐受的話，不必進(jìn)行處理。癥狀較重時(shí)，可對癥處理。如口干，可服用舒雅樂，25毫克，口服，每日2次～3次；口含話梅等也有利于唾液分泌；視力模糊者千萬不可去配戴眼鏡，停藥后視力可以恢復(fù)；排尿困難時(shí)應(yīng)減藥；便秘時(shí)，可服用通便靈，每日一次，0.5克或1.0克即可，也可服用麻仁潤腸丸或麻仁滋脾丸，飲用番瀉葉等。

(2)對心臟的副作用：主要是引起直立性低血壓，心動(dòng)過速。一般較輕時(shí)，可以耐受，不必處理，有的病人比較敏感，精神緊張，或者原來有心腦血管疾病的老年人，應(yīng)密切觀察心率及心電圖改變，如一旦發(fā)現(xiàn)心電圖改變，心律紊亂時(shí)，應(yīng)立即停藥，防止發(fā)生意外。一般停藥后很快恢復(fù)，如有嚴(yán)重改變，應(yīng)立即至內(nèi)科搶救，避免發(fā)生猝死。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)的副作用：過度鎮(zhèn)靜，如發(fā)生嗜睡、無力等。少數(shù)病人震顫由輕至重，發(fā)生抽搐，甚至癲病發(fā)作、腦電圖改變。 少數(shù)與催眠藥合用時(shí)，特別是老年人可能發(fā)生意識(shí)障礙，產(chǎn)生幻覺等癥狀，大劑量丙咪嗪產(chǎn)生幻視者不少見，應(yīng)減藥或停藥。

(4)內(nèi)分泌及營養(yǎng)代謝方面的副作用：較長期服用后可使體重增加、性功能障礙、閉經(jīng)、男女均可引起乳房腫脹，甚至泌乳現(xiàn)象?？刹槐靥幚?，減藥及停藥后自行好轉(zhuǎn)。

(5)其他：單獨(dú)應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥治療觀相情感障礙的抑郁相時(shí)，可誘發(fā)躁狂發(fā)作。應(yīng)密切觀察病情變化，一旦發(fā)生躁狂相，應(yīng)立即合并應(yīng)用碳酸鉀治療躁狂。在治療精神分裂癥性抑郁時(shí)，也有時(shí)會(huì)使精神病性癥狀活躍起來，因此，要合并應(yīng)用抗精神病藥治療。 三環(huán)類抗抑郁藥也可以引起肝功能異常，嚴(yán)重時(shí)引起膽汁郁積性黃疽，應(yīng)定期測查肝功能，合并應(yīng)用保肝藥。 少數(shù)可引起粒細(xì)胞缺乏癥，應(yīng)定期測查白細(xì)胞及分類，發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)立即停藥，給予升白細(xì)胞藥物，如利血升、升白能等。，也可發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)、皮疹，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生剝脫性皮炎，輕癥時(shí)可加用撲爾敏等抗過敏藥物，重癥者應(yīng)立即停藥，到皮科搶救。 過量或急性中毒：服用過量的三環(huán)類抗抑郁藥的急性中毒有命危險(xiǎn)。一般如服丙咪嗪或阿米替林50片，就有可能致死，尤其老人或兒童。對于抑郁癥病人來說，自殺作為一個(gè)重要的癥狀存事在，因此如果不保管好藥物，是最方便的自殺方法。所以必須由家屬妥善保管好藥物。一般急性中毒癥狀于服藥后2小時(shí)～3小時(shí)即可出現(xiàn)，24小時(shí)一48小時(shí)達(dá)高峰，因此，搶救要及時(shí)，要立即送至醫(yī)院搶救。目前尚無特殊的對抗藥物，只能采用對癥處理，如及早清除毒物，進(jìn)行監(jiān)護(hù)等。而預(yù)防發(fā)生服藥自殺，是至關(guān)重要的。