作者：王俊科，吳新民等

來源：China麻醉平臺

椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥指椎管內(nèi)注射麻醉藥及相關(guān)藥物所引起的生理反應(yīng)、毒性作用以及技術(shù)操作給機體帶來的不良影響。可分為椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥、藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥和穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥三類。本“專家共識”僅針對椎管內(nèi)麻醉而制定，不包括通過椎管內(nèi)途徑實施的急慢性疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥的防治。

1 椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥

1.1 低血壓和心動過緩

低血壓一般定義為收縮壓低于90 mmHg，或收縮壓（或平均動脈壓）的下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%。心動過緩一般指心率低于50次/分。

1.1.1 病因

交感神經(jīng)阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少，是最常見原因；椎管內(nèi)阻滯后血液再分布；高平面阻滯；所添加的小劑量腎上腺素吸收入血的β2興奮擴(kuò)血管效應(yīng)。

1.1.2 預(yù)防和治療

（1）避免不必要的阻滯平面過廣、糾正低血容量；

（2）對施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30°體位；

（3）椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路，輸入適量液體；

（4）一般治療措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等；

（5）中至重度或迅速進(jìn)展的低血壓，靜注麻黃堿；

（7）對嚴(yán)重的心動過緩，靜注阿托品；

（8）嚴(yán)重低血壓和心動過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素（5～10μg）。

1.2 呼吸抑制

1.2.1 病因

嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，與運動阻滯平面相關(guān)，平面超過胸8呼吸運動減弱。靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。

1.2.2 預(yù)防和治療

（1）選擇適宜局麻藥（濃度、劑量及給藥方式），避免阻滯平面過高；

（2）凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作用消失；

（3）椎管內(nèi)阻滯中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測阻滯平面，早期診斷和及時治療呼吸功能不全；

（4）給予吸氧；

（5）患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應(yīng)采取面罩輔助通氣，必要時建立人工氣道，機械通氣。

1.3 全脊髓麻醉

1.3.1 病因

多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般5 分鐘內(nèi)）意識不清、雙瞳孔擴(kuò)大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。

1.3.2 預(yù)防和治療

（1）正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認(rèn)無腦脊液回流，緩慢注射及反復(fù)回吸；

（2）強調(diào)采用試驗劑量，并且有足夠觀察時間（不短于5分鐘）；

（3）如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法，如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并少量分次給藥；

（4）建立人工氣道和人工通氣；

（5）靜脈輸液，使用血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定；

（6）如發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇；

（7）對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。

1.4 異常廣泛脊神經(jīng)阻滯

指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)（10～15分鐘）的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識消失和瞳孔變化。

1.4.1 病因

（1）局麻藥誤入硬膜下間隙；

（2）患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減小。

1.4.2 預(yù)防和治療

（1）應(yīng)采用試驗劑量；

（2）對于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥用量應(yīng)酌情減少；

（3）處理原則同全脊髓麻醉，即嚴(yán)密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至阻滯作用完全消退。

1.5 惡心嘔吐

是常見并發(fā)癥，女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。

1.5.1 病因

（1）血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮；

（2）迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動增強；

（3）手術(shù)牽拉內(nèi)臟。

1.5.2 預(yù)防和治療

（1）防止阻滯平面過高、低血壓。高平面阻滯所致的惡心嘔吐應(yīng)用麻黃堿或阿托品有效；

（2）一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑病人深呼吸，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸；

（3）暫停手術(shù)以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯；若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物；

（4）術(shù)后惡心嘔吐，應(yīng)用地塞米松和氟哌利多和5-HT3受體阻滯藥治療有效。

1.6 尿潴留

1.6.1 病因

支配膀胱交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應(yīng)用阿片類藥物或患者不習(xí)慣臥位排尿所引起。如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應(yīng)除外馬尾神經(jīng)損傷的可

能性。

1.6.2 預(yù)防和治療

（1）使用能滿足手術(shù)需要作用時間最短的局麻藥和最小有效劑量；

（2）圍手術(shù)期未放置導(dǎo)尿管的患者，在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量；

（2）應(yīng)監(jiān)測膀胱充盈情況，如術(shù)后6～8小時患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400 ml，需放置導(dǎo)尿管直至阻滯作用消退。

2 藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥

藥物毒性包括局麻藥、輔助用藥和藥物添加劑的毒性，其中局麻藥的毒性有兩種形式：

（1）全身毒性 即局麻藥通過血管到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起各種生理功能的紊亂；

（2）神經(jīng)毒性 即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應(yīng)。

2.1 全身毒性反應(yīng)

主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性。

2.1.1 臨床表現(xiàn)

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進(jìn)而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止；

（2）心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。

2.1.2 預(yù)防

（1）臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床麻醉常規(guī)；

（2）麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率；

（3）應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征；

（4）注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥、先注入試驗劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量；

（5）在無禁忌證情況下，局麻藥液中加腎上腺素（5 μg/ml）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。

2.1.3 治療

依據(jù)局麻藥全身毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度進(jìn)行治療：

（1）輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除；

（2）如出現(xiàn)驚厥，則重點是采用呼吸和循環(huán)支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧；

（3）如果驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制驚厥藥：硫噴妥鈉1～2mg/kg，或咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg，或丙泊酚0.5～1.5 mg/kg，必要時給予琥珀膽堿后進(jìn)行氣管內(nèi)插管；

（4）低血壓可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.5～5μg/（kg.min），或去甲腎上腺素0.02～0.2 μg/（kg.min）靜脈輸注；

（5）如果出現(xiàn)心力衰竭，需靜脈單次注射腎上腺素1～15 μg/kg；

（6）如果發(fā)生心跳驟停，則立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；

（7） 脂肪乳劑（英脫利匹特）1 ml/kg單次靜脈注射，繼之以0.25ml/（kg.min）連續(xù)輸注，總量不超過8 ml/kg，對布比卡因心血管毒性治療有效。

2.2 馬尾綜合征

馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。

2.2.1 病因

（1）局麻藥的直接神經(jīng)毒性；

（2）壓迫性損傷：如硬膜外腔血腫或膿腫等；

（3）操作時損傷。

2.2.2 預(yù)防

由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預(yù)防尤為重要：

（1）不建議實行蛛網(wǎng)膜下腔置管連續(xù)麻醉；

（2）采用最低有效濃度和劑量，嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；

（3）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％~8％）不得超過8％。

2.2.3 治療

目前尚無有效的治療方法，可用以下措施輔助治療：

（1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；

（2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；

（3）馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。

2.3 短暫神經(jīng)癥（TNS）

常于脊麻作用消失后24小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀；多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。通?；顒幽芨纳?，而夜間疼痛加重，癥狀在6小時到4天消除，約90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見。體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。

2.3.1 病因

目前尚不清楚，可能的病因如下：

（1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高；

（2）患者的體位影響，截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位；

（3）手術(shù)種類，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；

（4）穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式脊麻針造成局麻藥的濃聚等。

2.3.2 預(yù)防和治療

（1）盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的局麻藥液；

（2）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征后再開始TNS的治療；

（3）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；

（4）對癥治療，包括熱敷、下肢抬高等；

（5）對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。

3 穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥

3.1 椎管內(nèi)血腫

是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為在12小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。

3.1.1 血腫的形成因素

（1）椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ艿膿p傷；

（2）椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療之后，尤其后者最為危險。

3.1.2 危險因素

（1）患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變或出凝血功能異常；

（2）麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч?、穿刺或置管時損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除；

（3）治療因素：圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療。

3.1.3 預(yù)防

（1） 穿刺及置管時操作輕柔，避免反復(fù)穿刺。

（2） 對有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。

① 對凝血功能異常的患者，應(yīng)根據(jù)血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、纖維蛋白原定量等指標(biāo)對患者的凝血狀態(tài)做出評估，仔細(xì)權(quán)衡施行椎管內(nèi)阻滯的利益和風(fēng)險后做出個體化的麻醉選擇。有關(guān)椎管內(nèi)阻滯血小板計數(shù)的安全低限，目前尚不明確。一般認(rèn)為，血小板低于80×10/L椎管內(nèi)血腫風(fēng)險明顯增大；

② 關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則可參考美國局部麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會（ASRA）于2003年發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專家共識（附錄1）；

③ 依據(jù)抗凝治療的反應(yīng)，確定神經(jīng)功能監(jiān)測的時間間隔，對溶栓治療的患者應(yīng)每2小時進(jìn)行一次神經(jīng)功能檢查。

（3） 產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計數(shù)同樣重要，血小板進(jìn)行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險較大。

3.1.4 診斷及治療

（1）新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展性背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁；

（2）盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時快速請神經(jīng)外科醫(yī)師會診以決定是否需要急診椎板切除減壓術(shù)；

（3） 椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時則預(yù)后不佳。

3.2 感染

包括穿刺部位的淺表感染（局部組織紅腫或膿腫，常全身發(fā)熱）和深部組織的嚴(yán)重感染（包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫），細(xì)菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴(yán)重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期約為40小時。其確診依靠腰穿腦脊液化驗結(jié)果和影像學(xué)檢查。

3.2.1 危險因素

（1） 潛在的膿毒癥、菌血癥、糖尿??；

（2） 穿刺部位的局部感染和長時間導(dǎo)管留置；

（3） 激素治療、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等）。

3.2.2 預(yù)防

（1）麻醉的整個過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作程序，建議使用一次性椎管內(nèi)阻滯材料；

（2）理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風(fēng)險，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每個患者個體化的利弊分析；

（3）除特殊情況，對未經(jīng)治療的全身性感染患者不宜采用椎管內(nèi)阻滯；

（4）硬膜外腔注射類固醇激素以及并存潛在的可引起免疫抑制的疾病，理論上會增加感染的風(fēng)險，但HIV感染者并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。

3.2.3 治療

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)早期診斷和治療；

（2）淺表感染經(jīng)過治療很少引起神經(jīng)功能障礙，其治療需行外科引流和靜脈應(yīng)用抗生素；

（3）硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需早期外科處理以獲得滿意的預(yù)后。

3.3 硬脊膜穿破后頭痛

3.3.1 臨床表現(xiàn)

（1）癥狀延遲12～48小時出現(xiàn)，多在7天后癥狀緩解，90%在6個月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常；

（2）頭痛特點為體位性，即在坐立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失，癥狀嚴(yán)重者平臥時亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動頭頸部時疼痛加?。?/p>

（3）頭痛通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；

（4）可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）；

（5）多見于低體重指數(shù)的年輕女性患者。

3.3.2 預(yù)防

（1）建議選用25G～27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針；

（2）如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進(jìn)行脊麻，則穿刺針斜口應(yīng)與脊柱長軸平行方向進(jìn)針；

（3）在硬膜外腔阻力消失實驗中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是生理鹽水）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低；

（4）在意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24小時以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。

3.3.3 治療

減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力為治療重點。

（1）輕至中度頭痛的患者，應(yīng)臥床休息、注意補液和口服鎮(zhèn)痛藥治療，有些患者毋須特殊處理，頭痛能自行緩解。

（2）中至重度頭痛等待自行緩解的病例，需給予藥物治療。

（3）硬膜外腔充填法：是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法，適用于癥狀嚴(yán)重且難以緩解的病例。

① 方法：

患者取側(cè)臥位，在硬膜穿破的節(jié)段或下一個節(jié)段穿刺。穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，將擬充填液體以1毫升/3秒的速度緩慢注入硬膜外腔。注入充填液體時，患者述說腰背部發(fā)脹，兩耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮，均為顱內(nèi)壓恢復(fù)過程正常反應(yīng)。拔針后可扶患者坐起并搖頭，確認(rèn)頭痛癥狀消失，使患者建立進(jìn)一步治療的信心。

②充填液體的選擇：

1） 無菌自體血10～20毫升。

能獲得立即恢復(fù)顱內(nèi)壓和解除頭痛的效果，與注入中分子量人工膠體的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘連之慮。自體血充填不建議預(yù)防性應(yīng)用；禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險的發(fā)熱患者。

2） 6%中分子量右旋糖酐溶液15～20毫升。

與注入無菌自體血的效果相同，人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢，作用維持時間較長。

③由粗針（如硬膜外腔穿刺針）引起的硬脊膜穿破后的頭痛癥狀多較嚴(yán)重，持續(xù)時間長，往往需要進(jìn)行多次硬膜外腔充填后癥狀方能逐漸緩解。

（4）可以配合針刺印堂、太陽、頭維、絲足空及合谷穴治療。

3.4 神經(jīng)機械性損傷

3.4.1 病因

（1）穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C械損傷：包括脊髓、脊神經(jīng)、脊髓血管損傷；

（2）間接機械損傷：包括硬膜內(nèi)占位（鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、椎

管狹窄）。

3.4.2 臨床表現(xiàn)及診斷

迅速診斷和治療至關(guān)重要

（1）穿刺時感覺異常或注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能；

（2）出現(xiàn)神經(jīng)阻滯超出預(yù)期時間和范圍，或運動或感覺阻滯的再現(xiàn)，應(yīng)立即懷疑神經(jīng)損傷的發(fā)生；

（3）如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷；

（4）值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復(fù)雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和

分娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷（附錄2）；

（5）影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。

3.4.3 危險因素

多數(shù)神經(jīng)機械性損傷是無法預(yù)測的，但仍有一些可以避免的危險因素。

（1）肥胖患者，需準(zhǔn)確定位椎間隙；

（2）長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險；

（3）伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移；

（4）全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。

3.4.4 預(yù)防

（1）凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；

（2）嚴(yán)格無菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙、細(xì)心地實施操作；

（3）在實施操作時保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；

（4）已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；

（5）穿刺或置管時如伴有明顯疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。

3.4.5 治療

出現(xiàn)神經(jīng)機械性損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300 mg/d，連續(xù)三天），嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲強龍30mg/kg，45min后靜脈

輸注5.4 mg/（kg.h）至24小時，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會診。

3.5 脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征

椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動脈綜合征是脊髓前動脈血供受損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸功能障礙。

3.5.1 病因

（1）直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管造成脊髓缺血性疾病；

（2）病人原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動靜脈畸形，椎管內(nèi)占位性病變的壓迫或動脈粥樣硬化和糖尿?。?/p>

（3）外科手術(shù)時鉗夾或牽拉胸、腹主動脈致脊髓無灌注或血供不足；

（4）椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無灌注；

（5）局麻藥液內(nèi)應(yīng)用強效縮血管藥或腎上腺素的濃度高、劑量大，致動脈長時間顯著收縮影響脊髓血供。

3.5.2 預(yù)防和治療

（1）建議使用生理鹽水測試穿刺針或?qū)Ч苁欠裨谟材ね馇唬?/p>

（2）避免使去氧腎上腺素等強縮血管藥，腎上腺素濃度不超過（5 μg/ml）；

（3）避免一次注入過大容量藥液；

（4）術(shù)中盡可能維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免長時間低血壓；

（5）發(fā)生椎管內(nèi)血腫和膿腫病例應(yīng)盡早施行減壓術(shù)；

（6）已明確診斷脊髓前動脈綜合癥病例主要對癥支持治療。

3.6 導(dǎo)管折斷或打結(jié)

3.6.1 原因

導(dǎo)管被穿刺針切斷、導(dǎo)管質(zhì)量較差和導(dǎo)管拔出困難。

3.6.2 預(yù)防

（1）導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜面后，如需拔出時應(yīng)連同穿刺針一并拔出；

（2）硬膜外腔導(dǎo)管留置長度2～4 cm為宜，不宜過長，以免打結(jié)；

（3）采用一次性質(zhì)地良好的導(dǎo)管。

3.6.3 處理

（1）如遇導(dǎo)管拔出困難，應(yīng)使患者處于穿刺相同的體位利于導(dǎo)管拔出；

（2）椎肌群強直者可用熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥；

（3）可采用鋼絲管芯作支撐拔管；

（4）導(dǎo)管留置3天以便導(dǎo)管周圍形成管道有利于導(dǎo)管拔出；

（5）硬膜外腔導(dǎo)管具有較高的張力，有時可以輕柔地持續(xù)牽拉使導(dǎo)管結(jié)逐漸變小，以便能使導(dǎo)管完整拔出；

（6）如果導(dǎo)管斷端位于硬膜外腔或深部組織內(nèi)，手術(shù)方法取出導(dǎo)管經(jīng)常失敗，且殘留導(dǎo)管一般不會引起并發(fā)癥，所以不必進(jìn)行椎板切除術(shù)以尋找導(dǎo)管，應(yīng)密切觀察。

3.7 背痛

常見。

3.7.1 病因

病因尚不清楚，可能是由于局麻藥造成的肌細(xì)胞毒性所致。

3.7.2 預(yù)防

無明確預(yù)防措施。

3.7.3 治療

應(yīng)對癥治療，鼓勵患者活動，多數(shù)在7～10天自行恢復(fù)。

附錄1：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則

（參考2003年ASRA椎管內(nèi)阻滯與抗凝專家共識）

1 普通肝素

（1）靜脈注射肝素：至少停藥4小時、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管1小時后方可靜脈應(yīng)用肝素；長期抗凝治療，特別是與其他抗凝劑和溶栓劑聯(lián)合應(yīng)用，會增加椎管內(nèi)血腫形成的風(fēng)險；

（2）皮下注射肝素：每日小于10 000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無禁忌，但在衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意；每日大于10 000單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素；皮下應(yīng)用肝素5天以上應(yīng)于椎管內(nèi)阻滯和導(dǎo)管拔除之前進(jìn)行血小板測定，保證血小板計數(shù)正常。

2 低分子量肝素

（1）低分子量肝素與抗血小板藥物或口服抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險；

（2）術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素的患者，施行單次脊麻是最安全的。低分子肝素預(yù)防劑量給藥后至少12小時或治療劑量給藥后24小時，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）。術(shù)前2小時應(yīng)用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯；

（3）術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24小時以后，且導(dǎo)管拔除2小時以上，方可開始應(yīng)用低分子量肝素。

3 口服抗凝藥

（1）椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝藥，并確認(rèn)凝血酶原時間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）恢復(fù)正常；

（2）術(shù)前口服華法林治療超過36小時者，應(yīng)每日監(jiān)測PT和INR。長期口服華法林的患者停藥后3～5天，PT和INR方可恢復(fù)正常；

（3）術(shù)前36小時內(nèi)開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)；

（4）拔除椎管內(nèi)留置導(dǎo)管時機為INR<>

4 抗血小板藥物

（ 1 ） 單 獨 應(yīng) 用 阿 司 匹 林 或 非 甾 體 抗 炎 藥（NSAIDs）不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險，但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝劑）聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險；

（2）施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時間如下：噻氯匹定（ticlopidine）為14天、氯吡格雷（clopidogrel）為7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑依替非巴肽（eptifibatide）和替羅非班（tirofiban）為8小時、abciximab為48小時。

5 中草藥

中草藥，如大蒜、銀杏、人參等，不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險；但這些中草藥與其他抗凝血藥物聯(lián)合應(yīng)用，如口服抗凝藥或肝素，會增加出血并發(fā)

癥的風(fēng)險。

6 溶栓藥和纖維蛋白溶解藥

溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日。除特殊情況外，應(yīng)用溶栓藥和纖溶藥的患者盡量避免施行椎管內(nèi)阻滯。一般認(rèn)為溶栓治療10日內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后10日內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類藥物。對已施行椎管內(nèi)阻滯者，應(yīng)至少每隔2小時進(jìn)行神經(jīng)功能評估；如應(yīng)用連續(xù)硬膜外腔阻滯，應(yīng)達(dá)最小程度有效感覺和運動阻滯，以利于神經(jīng)功能的評估；何時拔出椎管內(nèi)留置導(dǎo)管可參考纖維蛋白原的測定結(jié)果。

附錄2：產(chǎn)科相關(guān)的產(chǎn)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥

1 腰骶干損傷

腰骶干損傷是在骶翼處胎兒頭部壓迫腰骶干所引起，臨床表現(xiàn)為踝部背屈和外翻無力（垂足），小腿外側(cè)和足背感覺減弱。其危險因素包括：產(chǎn)程過長、

巨大胎兒、骶髂關(guān)節(jié)突出的后部寬的扁平骨盆、中位產(chǎn)鉗胎頭旋轉(zhuǎn)后。

2 腓總神經(jīng)麻痹

截石位時，腳蹬雙腿位置擺放不佳，腓總神經(jīng)受腓骨頭壓迫所引起。臨床表現(xiàn)類似于腰骶干損傷，但感覺減弱的區(qū)域僅限于足背。

3 感覺異常性股痛

這是最常見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷，是位于腹股溝韌帶下方的側(cè)方股皮神經(jīng)受壓所致。表現(xiàn)為大腿前側(cè)方的上部感覺減弱。其危險因素為截石位或McRobert

手法時髖關(guān)節(jié)曲屈時間過長。

4 股神經(jīng)麻痹

股神經(jīng)麻痹是由股神經(jīng)在骨盆內(nèi)受胎頭壓迫或手術(shù)牽拉所引起，也可在腹股溝韌帶下方由于髖關(guān)節(jié)過分彎曲而受壓。臨床表現(xiàn)為股四頭肌無力，在上樓梯時癥狀為明顯，常常伴有延伸到踝部的細(xì)長型感覺喪失區(qū)。

5 閉孔神經(jīng)麻痹

閉孔神經(jīng)麻痹是最少見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷，由于在閉孔內(nèi)神經(jīng)受壓引起。表現(xiàn)為大腿內(nèi)上部感覺減弱和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)無力。以上產(chǎn)科相關(guān)的神經(jīng)麻痹，數(shù)周到數(shù)月后神經(jīng)功能均可恢復(fù)。此外，為控制嚴(yán)重的子宮出血而進(jìn)行的

血管結(jié)扎可能阻斷脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的血供，從而導(dǎo)致永久性的神經(jīng)損傷。