缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是臨床很常見的一種疾病，但導(dǎo)致 IDA 的原因卻是多種多樣，治療選擇也不盡相同。本文就 IDA 的常見原因，如何治療 IDA 以及 IDA 檢查與治療作一介紹。

導(dǎo)致 IDA 的原因

鐵缺乏主要有二種形式：絕對鐵缺乏和功能性鐵缺乏。前者是體內(nèi)總的鐵含量低于正常，而后者是體內(nèi)總的鐵含量正常甚至增加，但因為某些疾病導(dǎo)致骨髓鐵利用障礙有時二種情況亦可以共存。

1. 生理性原因

嬰兒、青少年和妊娠由于生長發(fā)育需要，出現(xiàn)鐵需求量增加，導(dǎo)致鐵攝入相對不足，是 IDA 的常見生理性原因。此外規(guī)律獻血者也可以出現(xiàn) IDA，與獻血導(dǎo)致反復(fù)鐵丟失有關(guān)。部分運動員也可出現(xiàn) IDA，原因并不十分明確，可能與飲食結(jié)構(gòu)異常和能量消耗明顯增加有關(guān)。

2. 失血

（1）消化道疾病是導(dǎo)致 IDA 的主要原因，良性消化道疾病包括消化道潰瘍、糜爛性胃炎或食管炎、食管裂孔疝、血管畸形、克羅恩病、出血性息肉、炎癥性腸病等。長期服用非甾體抗炎藥、阿斯匹林也可造成消化道粘膜損害失血。惡性疾病最常見為胃癌和結(jié)直腸癌。

（2）月經(jīng)是育齡期女性 IDA 的最常見原因。

（3）反復(fù)持續(xù)的肉眼血尿、血痰和鼻衄也可引起 IDA。手術(shù)失血量較大又未能及時輸注紅細胞，也可出現(xiàn) IDA。

（4）透析患者常常伴有 IDA，主要與透析時紅細胞破壞丟失有關(guān)，需注意透析患者鐵蛋白不足 200 μg/L，即考慮存在鐵缺乏。

3. 吸收異常

（1）麥膠性腸病影響鐵吸收以及多種維生素和礦物質(zhì)的吸收，從而導(dǎo)致 IDA，有時 IDA 是乳糜瀉唯一的腸道外表現(xiàn)，去麩質(zhì)飲食（避免食用各種麥類）后鐵吸收可恢復(fù)正常。

（2）幽門螺桿菌引起 IDA 的機制并不十分明確，目前認為與引起消化道失血、影響食物中鐵吸收、增加消化道細菌鐵攝入有關(guān)。

（3）消化道手術(shù)會影響鐵吸收，尤其是胃切除手術(shù)后。此外萎縮性胃炎和胃旁路手術(shù)也可引起鐵吸收異常。

（4）食物中某些物質(zhì)影響鐵吸收，如咖啡、茶、鈣、黃酮類化合物、草酸鹽、植酸等。

（5）質(zhì)子泵抑制劑、H2 受體拮抗劑等也可影響鐵吸收。

4. 與慢性疾病貧血相關(guān)的 IDA

某些慢性疾病如慢性心功不全、癌癥、慢性腎功不全、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肥胖和炎癥性腸病，導(dǎo)致貧血發(fā)生的機制多種多樣，但其共同具有的機制是疾病狀態(tài)下，體內(nèi)炎癥因子增加，巨噬細胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對鐵扣留增加，致貯存鐵增加，血清鐵下降，鐵利用下降，出現(xiàn)功能性鐵缺乏，骨髓紅細胞內(nèi)血紅蛋白合成下降，形成小紅細胞性貧血。

上述疾病狀態(tài)下患者不但有功能性鐵缺乏，同時也常常合并絕對鐵缺乏，應(yīng)予靜脈補充鐵劑，可能還需要促紅素的治療。

5. 遺傳因素引起的 IDA

某些遺傳性疾病也可導(dǎo)致 IDA，例如難治性缺鐵性貧血（IRIDA）是一種隱性遺傳病，由于 TMPRSS6 基因異常導(dǎo)致鐵調(diào)素異常升高、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度下降和小細胞低色素性貧血，而正常時如果存在 IDA 則鐵調(diào)素應(yīng)測不到或含量極低從而促進腸道鐵吸收，治療時應(yīng)靜脈補充鐵劑。

二價金屬離子轉(zhuǎn)運體 1（DMT1）缺陷性貧血也是一種隱性遺傳病，由于 SLC11A2 基因異常導(dǎo)致轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度增加、小細胞性貧血，鐵劑聯(lián)合促紅素治療有效。

IDA 的臨床表現(xiàn)

IDA 的臨床表現(xiàn)多種多樣，具體如下表：

IDA 的診斷

1. 首先要明確有無貧血，以下為不同年齡的貧血標準：

2. 診斷 IDA 的相關(guān)指標

（1）紅細胞相關(guān)指標：平均細胞血紅蛋白（MCH）和平均細胞體積（MCV）減少，MCH 與血紅蛋白減少相關(guān)，MCV 與小紅細胞癥相關(guān)。但以下疾病也可出現(xiàn)上述改變?nèi)缪t蛋白病、鐵幼粒細胞性貧血或同時合并有其它營養(yǎng)性貧血，對特定種族的患者應(yīng)行血紅蛋白電泳以鑒別血紅蛋白病如地中海貧血、鐮狀細胞貧血等。

（2）鐵蛋白：鐵蛋白可以反應(yīng)機體貯存鐵狀態(tài)，是最有效的指標，低于 15 μg/L 即可診斷 IDA。但在急慢性炎癥、惡性腫瘤和肝臟疾病時，無論機體鐵狀態(tài)如何，鐵蛋白都會升高，所以即便鐵蛋白高于 50 μg/L 也可診斷 IDA。

（3）IDA 時由于血清鐵減少、總鐵結(jié)合力增加導(dǎo)致轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度降低，低于 16% 可診斷 IDA，存在炎癥時 20% 可診斷 IDA。

（4）sTfR 來自水解的胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，機體鐵缺乏時轉(zhuǎn)鐵蛋白受體合成增加，sTfR 增高，其優(yōu)勢是不受炎癥影響。但溶血性貧血、慢性淋巴細胞白血病和使用促紅素時 sTfR 也可增高，需要鑒別。此外 sTfR 缺乏統(tǒng)一的標準值。

（5）骨髓檢查仍是診斷 IDA 的金標準，不受炎癥影響且高度特異，缺點是有創(chuàng)檢查。促紅細胞生成素可影響檢查結(jié)果，骨髓檢查適合其它檢查結(jié)果陰性或有沖突時。

（6）鐵缺乏時鋅的運輸增加，致紅細胞內(nèi)鋅原卟啉增加。除了 IDA 外，感染、炎癥、溶血性貧血、膽紅素增加、鉛中毒和血液透析也會影響鋅原卟啉。該指標臨床使用并不廣泛。

（7）對有慢性腎病患者，測定體內(nèi)低色素紅細胞與總紅細胞的比例是反應(yīng) IDA 最敏感的指標，超過 6% 診斷 IDA。網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量是 IDA 的早期指標，小于 27.2pg 時可診斷 IDA。

IDA 的治療

1. 飲食治療

WHO 推薦食用富含鐵的食物如瘦肉、動物內(nèi)臟、綠葉蔬菜。另外增加從食物中攝取鐵的一種很好的方法是食用鐵強化食物，尤其適合嬰幼兒，鐵強化食物中的鐵以富馬酸亞鐵為優(yōu)。維生素 C 可以促進食物中鐵的吸收，同時應(yīng)減少攝入鈣劑、富含植酸的谷物、富含單寧的咖啡和茶。

2. 預(yù)防性鐵劑補充

生育期女性可每日補充鐵元素 60 mg，0-5 歲兒童每日補鐵量為 2 mg/kg，5-12 歲兒童每日補鐵量為 30 mg/kg。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵、無水硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵和富馬酸亞鐵。

3. 治療性鐵劑補充

包括口服與靜脈補充鐵劑

（1）常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵、無水硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵和富馬酸亞鐵，雖然維生素 C 可以促進口服鐵劑的吸收，但同時也增加胃腸道副反應(yīng)，去除幽門螺桿菌也可增加鐵吸收，鰲合鐵劑亦可增加鐵吸收。

（2）雖然口服鐵劑方便有效，但部分患者會出現(xiàn)口服鐵劑治療失敗或耐受不佳，此時應(yīng)采用靜脈補充鐵劑。此外，靜脈補充鐵劑還適用于因失血導(dǎo)致鐵丟失量超過鐵吸收量的情況以及鐵吸收異常等情況。

靜脈鐵劑主要有 6 種：蔗糖鐵、羧基麥芽糖鐵、葡萄糖酸亞鐵、低分子右旋糖酐鐵、納米氧化鐵和納米多糖鐵。各種靜脈鐵劑中鐵釋放速度不同，決定了不同鐵劑單次最大使用劑量不同，右旋糖酐鐵單次最高劑量 1 g，而葡萄糖酸亞鐵為 125 mg。

在靜脈補充鐵劑的過程中應(yīng)注意副反應(yīng)，高分子量右旋糖酐鐵副反應(yīng)的發(fā)生頻度最高，其它類型鐵劑副作用相似，常見副反應(yīng)包括腹痛、腹瀉、惡心、頭痛等，過敏反應(yīng)是比較嚴重的副反應(yīng)，應(yīng)積極處理。此外靜脈鐵劑還增加氧化應(yīng)激反應(yīng)和感染可能。

IDA 與慢性病貧血的臨床表現(xiàn)很相似，但治療完全不同，鐵調(diào)素有望成為區(qū)分二者的可靠指標；隨著靜脈鐵劑的不斷發(fā)展，其安全性不斷改善，但仍需大型臨床試驗驗證。此外鐵調(diào)素還可作為治療靶點，目前已有鐵調(diào)素抗體、鐵調(diào)素途徑抑制劑、鐵轉(zhuǎn)運蛋白穩(wěn)定劑、維生素 D 等正在臨床試驗中。

附：IDA 診療流程