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【診斷檢查】 1.病史 有腰部創(chuàng)傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。 2.實驗室檢查 (1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī); (2)肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖; (3)凝血功能; (4)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (5)胸片、心電圖; (6)腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和MRI。 (7)根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、超聲心動圖(老年人或既往有相關病史者);對于部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診;有相關疾病者必要時請相應科室會診。 3.診斷 因系腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄，故兼有二者的癥狀與體征，神經(jīng)體征則取決于神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓情況。診斷主要根據(jù)詳細病史、查體和常規(guī)X線平片。除椎間盤突出病史外，患椎管狹窄癥者多為中老年，病史較長。多數(shù)有明顯間歇性跛行，在站立、行走及腰部過伸時加重，彎腰、下蹲或臥床后緩解，疼痛消失，騎自行車可無任何不適。在椎管狹窄癥患者，腰部壓痛可能不明顯，活動和直腿抬高多為正常，下肢感覺肌力和反射無改變或僅有輕度政變。如腰椎間盤突出顯著，神經(jīng)根或少數(shù)馬尾神經(jīng)受嚴重壓迫，則腰部棘突旁出現(xiàn)壓痛和放射痛，直腿抬高受限，并出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受損的體征。 x線片可顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成、后縱韌帶骨化、關節(jié)突增生、退變性滑脫或峽部不連性脊椎滑脫等變化。由于個體發(fā)育的差異和多種因素的影響，椎管測量數(shù)據(jù)僅有參考價值而不是確診依據(jù)。脊髓造影對中央椎管秧窄診斷有幫助，但可引起不良反應，且不能顯示側(cè)隱窩狹窄。高分辨率的CT圖像可顯示中央椎管和側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶肥厚和椎間盤突出，但有側(cè)隱窩狹窄時神經(jīng)根未必受壓，必須緊密結(jié)合臨床才能確診。腰椎管狹窄大部分發(fā)生在腰4、5及腰5骶1，有的可達腰3，個別可至腰2，術中可以判斷并作相應處理。 【鑒別診斷】 臨床常見需要與腰椎間盤突出癥鑒別的病例，大致可分為如下幾類：
(1)骨盆出口綜合征：骨盆出口綜合征是指坐骨神經(jīng)經(jīng)過盆腔出口時受到刺激或壓迫所產(chǎn)生的癥狀群，到80年代才被命名，其全稱為坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征(ischiatic nerve pelvisoutlet stenostotmatous syndrome)。以往常與“梨狀肌綜合征”相混淆，經(jīng)研究表明，梨狀肌病變只是構(gòu)成本病的原因之一，而且僅占很少一部分，據(jù)統(tǒng)計只有10%左右。坐骨神經(jīng)的盆腔出口是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個骨纖維性管道;上起盆腔口，下至閉孔內(nèi)肌下緣。坐骨神經(jīng)自盆腔后壁穿過其間進入臀部。 梨狀肌自骶骨前緣起始，橫行穿過坐骨大孔止于股骨大轉(zhuǎn)子上窩，將盆腔出口分為上下兩段;臀上神經(jīng)及動脈從上段穿出;下段即為梨狀肌下孔，由梨狀肌下緣與上孖肌上緣構(gòu)成的寬度只有2.7+0.6cm的三角形裂隙，坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及臀下動脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異。均可使坐骨神經(jīng)受到刺激或卡壓，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。盆腔出口綜合征的主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛，并伴有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙。起病可緩可急，多有創(chuàng)傷、勞累、著涼或受潮史。病程長時可呈間隙性起伏發(fā)作。多為單側(cè)發(fā)病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時也可表現(xiàn)劇烈銳痛。疼痛向大腿后方，小腿后外側(cè)放射，但很少達跟都及足底部，而且多無明確的根性界限。走路可使疼痛加劇，或出現(xiàn)間隙性跛行。檢查時，在臀部坐骨神經(jīng)出口部體表投影區(qū)，即坐骨結(jié)節(jié)與大粗隆連線的中、內(nèi)1/3上方約2.54cm處，有叫顯壓痛，且向大腿后下方放射。有時可在局部捫及痛性結(jié)節(jié)或痙攣的梨狀肌。在伸髖位被動內(nèi)旋下肢(Feibeng征)或內(nèi)收、屈曲及內(nèi)旋髓關節(jié)(Thiele試驗)均可使癥狀加重;坐化屈曲并攏雙膝，雙手擠壓分開膝部可出現(xiàn)力弱或疼痛加重;俯臥位伸髖屈膝，醫(yī)生扶足跟強力內(nèi)旋髖可誘發(fā)癥狀重現(xiàn)。直腿抬高試驗、屈頸試驗多不典型。腰部無陽件體征。局部封閉可鑒別腰椎間盤突出癥。多次局封不愈者，考慮坐骨神經(jīng)松解或梨狀肌切斷術。 (2)臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征：臀上皮神經(jīng)來源于L1~5脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，下行越過髂嵴進入臀部時，經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外側(cè)皮膚。臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產(chǎn)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及刪窩，但極少涉及小腿;在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索節(jié)結(jié)或小脂肪瘤;可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強試驗陰性，可除外腰椎間盤突出癥。 (3)第3腰椎橫突綜合征：第3腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎問盤突出癥的并不少見。第3腰椎位于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此.容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第3腰惟橫突尖端后方緊貼著第2腰神經(jīng)根的后支，當腰前屈及向?qū)?cè)彎時，便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀;并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛，波及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)放射至會陰部。 第3腰椎橫突前方有腰從神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過，分布到大腿外測及膝部，該處病變也可產(chǎn)生股外側(cè)皮神經(jīng)痛的癥狀。第3腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有創(chuàng)傷史。臨床表現(xiàn)除上述癥狀外，榆查可發(fā)現(xiàn)第3腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第3腰椎橫突過長。局部封閉時，當針尖達到病變區(qū)，可誘發(fā)原有癥狀再現(xiàn);局部封閉可立即解除疼痛。 (4)臀肌勞損：臀大肌是身體上最大的淺層肌肉，其覆蓋筋膜菲薄，其起始部易受牽拉傷。臀大肌的支配神經(jīng)來自L5～S2，疼痛可牽涉到下肢而產(chǎn)生類似腰椎間盤突出癥的癥狀。急性臀肌損傷可引起肌肉痙攣，但其壓痛點在髂后上棘外側(cè)，局封可立即消除癥狀。 (5)棘間韌帶勞損：是腰痛常見原因之一，一般表現(xiàn)為彎腰時下腰部酸疼無力，彎腰后伸直困難及局部疼痛等。 (6)脊神經(jīng)后支綜合征：脊神經(jīng)后支由脊神經(jīng)發(fā)出長0.5～1 cm，在下位椎體橫突的下緣，上關節(jié)突關節(jié)的外側(cè)向后下走行，分為內(nèi)、外側(cè)支，其間夾角約呈60°。內(nèi)側(cè)支經(jīng)下位椎體的橫突根部及上關節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管下行3個椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二節(jié)段的小關節(jié)突、筋膜和韌帶。 外側(cè)支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3個椎體穿出腰背筋膜達皮下并繼續(xù)下行：L1外側(cè)支至髂嵴下方;L2、L3外側(cè)支經(jīng)臀部到股后;L1、L5跨髂嵴經(jīng)臀部到骶后。內(nèi)側(cè)支的末梢一般分布在后正中線與小關節(jié)連線之間;外側(cè)支的末梢分布在小關節(jié)連線以外。 內(nèi)、外側(cè)支之間有吻合支，同一結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配是多源性的。如L4~5小關節(jié)由L2、L3和L4脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配。因此，某脊神經(jīng)后支主與受刺激時可引起下方遠隔部位的牽涉痛，將此神經(jīng)主干封閉，所有癥狀均消失。由于脊神經(jīng)后支起始部較固定，脊柱運動時易受牽拉傷。脊椎骨折、椎間盤退變或術后等致椎體間相對位置改變，均可牽拉脊神經(jīng)后支而產(chǎn)生癥狀。臨床表現(xiàn)為急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不過膝關節(jié)，無感覺、運動和反射異常;主訴痛區(qū)上方2～3節(jié)段同側(cè)橫突根部壓痛。 (7)胭繩肌及腓腸肌勞損：胭繩肌及腓腸肌勞損，一般也不應與腰椎間盤突出癥相混淆。臨床醫(yī)生正確理解掌握直腿抬高試驗及其他神經(jīng)根刺激的相關體征很重要。耐心尋找局部壓痛點進行封閉，既可明確診斷，又能達到治療目的。脊髓造影顯示L2～3間隙后緣輕微壓跡，無其他腰椎問盤突出癥的體征。誤診原兇是對該病缺乏認識。 2.骶髂關節(jié)病變 (1)骶髂關節(jié)勞損：骶髂關節(jié)由骶骨側(cè)面與雙側(cè)髂骨構(gòu)成，雖然是滑膜關節(jié)，但關節(jié)面高低交錯，及強大的韌帶固定，只有少量前后與旋轉(zhuǎn)活動。骶髂關節(jié)扭傷足下腰痛最常見的原因之一。女性妊娠后期內(nèi)分泌影響可使韌帶松弛而易扭傷。臨床表現(xiàn)為持續(xù)局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難。檢查呈“4”字試驗(Gaenslen征)陽性。治療可行關節(jié)內(nèi)封閉或臀圍固定。 (2)骶髂關節(jié)結(jié)核：骶髂關節(jié)結(jié)核可為單純滑膜結(jié)核或骨關節(jié)結(jié)核。起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息減輕，活動、咳嗽加重，晚期可出現(xiàn)寒性膿腫。x線檢查及CT可幫助確診。 3.腫瘤及瘤樣病變腫瘤及瘤樣病變 被誤診為腰椎間盤突出癥者屢有報道，發(fā)病率僅次于盆腔出口綜合征。均為慢性進行性加重的病史特征，應考慮到腫瘤的可能性。椎管內(nèi)腫瘤以神經(jīng)根性痛為首發(fā)癥狀者多達57.5%，而根性痛多由神經(jīng)鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表現(xiàn)為腰痛或腰腿痛，當單一神經(jīng)根受累時可與腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)極相似，因此臨床鑒別相當困難。 4.脊髓血管畸形 誤診為腰椎問盤突出癥的亦有報道，其中最常見的為硬脊膜動靜脈瘺，由于血管的異?？墒辜顾杈植咳毖冃曰蚴軌?，因而影響脊髓各種機能，可導致運動、感覺、反射及括約肌控制的異常。臨床可表現(xiàn)為肌肉無力、萎縮、行走障礙。而腰椎問盤突出以放射痛為主要癥狀，肌力一般變化小，行走障礙因疼痛而非無力，明顯的肌肉萎縮極少，踝陣攣及足下垂內(nèi)翻更不會見到。硬脊膜動靜脈瘺尚有下腹或腹股溝以下痛覺的明顯減退，并多數(shù)有位置覺的障礙。而腰椎間盤突出癥患者痛覺減退一般局限在足背及小腿，范圍小，程度輕。腰椎間盤突出癥除馬尾受壓者外，括約肌障礙少見。此類患者應重視神經(jīng)系統(tǒng)的物理檢查，作胸段MRI檢查。選擇性脊髓血管造影可明確診斷，確定病變部位及范圍，對治療具有指導意義。 5.脊髓型頸椎病 亦有被誤診為腰椎間盤突出癥者。主訴病史除癥狀比以前加重外，基本性質(zhì)和術前相同。檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢呈痙攣性肌張力增強，很難進行直腿抬高試驗，四肢腱反射亢進，病理征陽性。經(jīng)臨床及MRI檢查可確診，多是未仔細全面掌握主訴特征;誤將下肢痙攣而抬腿困難當成直腿抬高試驗陽性;加之盲目相信影像學發(fā)現(xiàn)，而缺乏全面的體格檢查與辨證分析所致。 6.非骨科疾患 (1)盆腔內(nèi)臟疾?。号枨粌?nèi)臟疾病可影響骶前神經(jīng)叢而牽涉到骶后及大腿后疼痛，亦應與腰椎間盤突出癥相區(qū)別。盆腔疾病產(chǎn)生的疼痛，常為鈍痛、墜痛，具體疼痛位置不明確，腰骶部及下肢檢查無明顯體征，盆腔檢查可幫助確診。 (2)血栓閉塞性脈管炎：詢問病史主要為單側(cè)下肢間歇性跛行。檢查患側(cè)足背動脈明顯弱于對側(cè)，經(jīng)超聲多普勒檢查證實為脈管炎后轉(zhuǎn)血管外科治療。Bonney曾報道10例動脈栓塞的患者表現(xiàn)為骨關節(jié)病癥狀。 發(fā)現(xiàn)腹主動脈、髂總動脈栓塞引起臀部或坐骨神經(jīng)痛，髂外動脈栓塞引起股前方痛，而足背動脈搏動并不一定消失。一般說來，血管性間歇性破行主要為肢體末端缺血性疼痛，需蹲下或坐下休息一段時間才能緩解，直腿抬高時可見肢端發(fā)白(Burger’s征)，足背動脈或脛后動脈減弱或消失。神經(jīng)性間歇性破行主要為下肢麻木、無力或運動不由自主，具有一定的神經(jīng)根性或節(jié)段性分布的特征。停止行走或稍坐即可緩解。神經(jīng)性間歇性跛行可起因于椎管狹窄或盆腔出口綜合征，臨床采用骶管封閉或局封可獲得良好的反應。 (3)單純皰疹：單純皰疹所引起的坐骨神經(jīng)痛，在皰疹末出現(xiàn)前，診斷有一定的困難。詳細的病史有參考價值，確診后轉(zhuǎn)皮膚科治療。有文獻報道腰腿痛的發(fā)病與皰疹病毒感染有關。 總之，要與腰椎間盤突出癥鑒別的疾病很多。Lewis曾列舉能引起腰腿痛的因素達l58種之多，診斷時應當全面考慮?，F(xiàn)代CT及MRI等高新技術為診斷提供了新的手段，但正確的診斷仍然取決于詳細的病史。準確的體格檢查及對影像學資料的全而分析。
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