各位專家、來賓，大家下午好：

我今天匯報的題目是國醫(yī)大師劉志明心病臨證經(jīng)驗的分享，從：學術(shù)思想、冠心病治驗、遲脈證及心悸治驗等方面進行匯報。

學習觀——研經(jīng)讀典、啟智取道；讀悟并重、實踐求真

研經(jīng)讀典、啟智取道。何為經(jīng)典？經(jīng)典，是古人智慧的結(jié)晶、知識的提煉、外化的感悟，同時也是先賢認知萬物、邏輯推理、科學驗證的濃縮與升華。在中醫(yī)行業(yè)，歷代醫(yī)家均是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作為基礎(chǔ)。啟智取道，有志于中醫(yī)之人，就應(yīng)學習四大經(jīng)典，達到與前輩名家思想脈搏同步，通過不斷地“對話”與“交流”，反復(fù)的產(chǎn)生“感悟”與“碰撞”，才能最終領(lǐng)悟經(jīng)典理論。

讀悟并重、實踐求真。熟讀背誦：熟讀、背誦是學習經(jīng)典、牢固根基的最根本方法，且越早背誦效果越好。勤學善悟：在“熟讀背誦”基礎(chǔ)上，更要“勤思善悟”。劉老有云：“學起于思，思源于疑，小疑則小進，大疑則大進。疑者，覺悟之機也，一番覺悟，一番長進。能于無字處讀書、不疑處有疑，尤為可貴?！眻猿謱嵺` 學習經(jīng)典更要“堅持實踐、知行結(jié)合”。劉老常言：“作為中醫(yī)，最忌滿足于一知半解的空頭理論。若僅有理論、乏于實踐，必致臨證游移，漫無定見，藥證難合，難能奏效。”

辯證觀——四診相合、辨析癥結(jié)；辨證識病、參融西學

四診相合、辨析癥結(jié)。劉老認為四診的學習是非常重要的，以目察五色，以耳識五音，以言審五病，以指別五脈，各有側(cè)重、各有所用，各從不同的角度為疾病診斷提供了部分依據(jù)。臨證之時，只有將四診所收集的資料，互相參考，互相佐證，整體辨析，方能探明癥結(jié)，確保辨證施治的準確。劉老常言：“四診實為一體，分則偏，合則全。四診參合，則可識萬病根源。故一病當前，切記互相參證，綜合辨析，絕不可孤立地、片面地強調(diào)一種而忽視其它?！?/p>

辨證識病、參融西學。劉老指出，現(xiàn)代科技并非為西醫(yī)學所專用，中醫(yī)學亦可將現(xiàn)代科學有機的融入其中，作為望、聞、問、切的延伸。一方面可及早發(fā)現(xiàn)疾病，彌補中醫(yī)直觀感覺的不足。另一方面也可通過對檢查結(jié)果的分析，進行微觀辨證，豐富中醫(yī)的辨證依據(jù)、辨證內(nèi)容。劉老雖然提倡中醫(yī)與現(xiàn)代科技有機結(jié)合，但又十分反對依賴設(shè)備、儀器進行診斷，單憑實驗報告處方用藥的作法。

治則觀——外感熱病、祛邪為先；內(nèi)傷雜病、調(diào)理為藥

外感熱病、祛邪為先。外感熱病的兩個特點：其一，外感熱病為六淫時邪所致，起病急驟，變化迅速。治療之際，要如將軍之用兵，有膽有識，兵貴神速。切不可優(yōu)柔寡斷，錯失良機。其二，治療用藥，藥量要足，藥力要猛，爭取一戰(zhàn)成功。切不可畏手畏腳，蜻蜓點水，如此日久必變，反致慌張。

內(nèi)傷雜病、調(diào)理為要。有兩個特點。劉老認為內(nèi)傷之疾，多是經(jīng)年累月，正氣耗傷，陰陽不調(diào)，氣血不和，臟腑功能失常，以致病邪藏匿其中。治療此類內(nèi)傷雜病，當審時度勢，安內(nèi)以攘外。特別對那些胃氣虛弱不勝藥力之患者，更當先調(diào)養(yǎng)中土，待正氣來復(fù)，臟腑功能恢復(fù)，氣血和調(diào)，則邪無可藏，病可痊愈。第二個特點，他認為內(nèi)傷之病，其來也漸，其去也緩。因此，對其治療必須“有方有守、循序漸進”，假以時日，方獲效驗。劉老指出，所謂“有方有守”，就是要在精確辨證的基礎(chǔ)上，選定方藥。若證不變，方則不變，徐徐圖之。

施治觀——治循主證、方證相合；方貴變通、化裁適宜；知藥善用、調(diào)遣隨心

；治循主證、方證相合。

何謂主證，是指某種疾病必有的癥狀，也反應(yīng)了疾病本質(zhì)的證候。辨證施治一定要依照患者主證而選用方藥，這是取得最佳療效的關(guān)鍵。

方貴變通、化裁適宜。劉老指出，臨床病癥變化多端，十分復(fù)雜，立法處方，當隨病變化，最忌以方套病，呆板不化。劉老用方，必先深刻理解其方義，再隨證靈活加減變化?；蛉∑浞搅x，或化裁其方，務(wù)求與病相符。

知藥善用、調(diào)遣隨心。劉老指出，一定要記住以下四點：其一、要洞悉藥性；其二、把握量效關(guān)系；其三、重視炮制變化；其四、深研藥物配伍。因此劉老指出，辨證的落腳點在于用“方”，而“方”是由“藥”配伍而成的；組方是否合理、應(yīng)用是否得當、化裁是否適宜，則取決于醫(yī)者是否知“藥”。知藥直接決定著臨床療效的好壞。

預(yù)防觀——未病先防、養(yǎng)生為重；見微知著、欲病救萌；已病之時、既病防變；瘥后調(diào)攝、全功防復(fù)。

未病先防、養(yǎng)生為重。劉老說科學養(yǎng)生要注意這四個方面：第一方面就是合理的膳食。劉老提出“平衡飲食、謹和五味、節(jié)制勿貪”的膳食養(yǎng)生原則。劉老日常飲食，五谷雜糧，兼收并蓄，尤其注重控制進食的“數(shù)量”和“時點”。劉老強調(diào)，“調(diào)攝精神”乃養(yǎng)生之首要內(nèi)容。適當運動，勤于鍛煉，可促使人體氣機調(diào)暢，血脈流通，關(guān)節(jié)靈活，形神合一，收到內(nèi)以養(yǎng)生、外以去惡的效果。但且不可忽視自身情況，一味劇烈運動。我們所謂的運動就是自己能承受得住就可以了。

劉老依據(jù)“天人相應(yīng)”整體觀，認為人之起居作息，應(yīng)符合季節(jié)、氣候的變化?！胺ㄓ谔斓亍保胺謩e四時”，“可延年益壽”，所以他的休息時間都是根據(jù)四時的季節(jié)來進行調(diào)整。他現(xiàn)在九十歲了，沒有一顆牙齒掉了，生活都是自理的。他四季養(yǎng)生做的非常好，休息時間特別注意，因為老年休息時間每天至少八個小時，所以他每天達到了八個小時，從來沒有失眠的感覺。

見微知著、欲病救萌。劉老指出，亞健康人群具備“病雖未成”、“已有征兆”的特點，處在界于健康與疾病之間的“模糊狀態(tài)”。對于這種病前狀態(tài)，干預(yù)失時、失當，“欲病”積而不愈，就會發(fā)展成“已病”；若及時發(fā)現(xiàn)、有效施治，則可“截斷扭轉(zhuǎn)”病變進程，保持人體康健。劉老認為，此階段是“抵抗病成”的最后防線，為“治未病”的重中之重。 劉老主張，對于此類人群，應(yīng)在“未病先防”種種養(yǎng)生措施的基礎(chǔ)上，盡早采取辨證施治，糾其偏頗，協(xié)調(diào)陰陽，恢復(fù)平衡。

已病之時、既病防變。對于已病人群，不能僅局限于始病部位的治療，還必須掌握疾病發(fā)展傳變的規(guī)律，并準確預(yù)測病邪傳變趨向，對可能危及部位提早預(yù)防，阻止傳變?！跋劝参词苄爸亍睘榧床》雷冎瓌t。如對肺炎治療，因其邪傳變迅速，提倡先敵而動、提前設(shè)防、迎頭痛擊，以期截斷其病邪傳變之進程。 劉老這一主張就充分體現(xiàn)了“上工治未病”之“即病防變”的思想。

瘥后調(diào)攝、全功防復(fù)。劉老十分重視對疾病的善后調(diào)養(yǎng)。認為疾病初愈，雖癥狀已無，但邪氣未盡，正氣未復(fù)，氣血未定，陰陽未平，必須注重藥物、飲食、起居調(diào)理，假以時日，方能以收全功，并避免日后復(fù)發(fā)。

冠心病是心血管疾病的常見病、多發(fā)病，也是中醫(yī)的內(nèi)傷之病。劉老認為：重視先天，雖可宗景岳之說，但補腎不必專主地黃；調(diào)理后天，雖可承東垣之論，然補脾不必拘泥參、芪、術(shù)；養(yǎng)陰可效法丹溪，但知柏苦寒降火之品又當慎用；活血化瘀可取王清任之方，然須分清虛實而后用之。

中國冠心病的發(fā)病率還是男的多于女的，死亡率城市多于農(nóng)村，每年增長的速度都是以25%遞增，住院每年的費用將近50億。這個疾病發(fā)病很高，負擔也很重，所以中醫(yī)中藥治療也是有優(yōu)勢的。

劉老治療冠心病有以下幾個方面的總結(jié)。

一、病因病機——辨因析理、肇始于腎，腎虧為本、痰瘀為標

劉老認為胸痹的發(fā)生，首當責之于年老正氣虧虛，其中尤以腎元匱乏為要，為本病發(fā)生肇始之因。年老腎虛是冠心病發(fā)生的始動因素。

腎虧為本、痰瘀為標。心腎相關(guān)、腎病及心，腎元虧虛，痰瘀叢生。

心腎相關(guān)、腎病及心：劉老認為宗氣不足為病之因，心陽虧虛為病之本，腎元匱乏為病之根。腎陽（氣）虛衰，則不能鼓動五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振；腎精虧虛，不化氣血，導致心氣（陽）心血（陰）不足，心脈失溫煦濡養(yǎng)而發(fā)心痛，即“不榮則痛”；腎臟陰陽不足，影響肝脾而生寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等阻滯心脈而發(fā)心痛，即“不通則痛”。痰濁、血瘀、陰寒諸邪也同樣影響著胸痹心痛的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，但諸邪的產(chǎn)生與腎虛密不可分。

若腎陽虧虛，一則心失溫煦，陽不勝陰，陰寒內(nèi)盛，寒性收引，則心脈攣急，引發(fā)心絞痛。二則氣化失司，運化失常，聚濕成痰，停聚心脈，阻滯氣機，也可以發(fā)生心絞痛。若腎精虛損，生髓不能，血無所生，《證治匯補》認為“心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居位。”痰瘀阻心脈，也可以引發(fā)心絞痛。因此劉老認為腎臟蘊含元陰元陽，若元氣不足，諸氣必虛，推動無力，血行不暢，而成血瘀之患。

二、治療原則——通養(yǎng)、補腎、祛邪

在以上的原則下面提出了治療的三個步驟。

治療三法，補腎為主。劉老首先還是支持補腎，他認為補腎乃治本之根本法則，強調(diào)“欲養(yǎng)心陰，必滋腎陰；欲溫心陽、必助腎陽?！敝委熤畷r多從腎入手，根據(jù)腎之陰陽偏衰，分別治以溫腎陽、滋心陰之法，通過補腎平衡陰陽、使心腎互濟、諸邪不生，心痛得止 。

胸痹陽微，以通為補。劉老認為，陽氣以通為用，走而不守，內(nèi)通臟腑，外達肌腠，上行清竅，下走濁竅，旁達四末，無所不至。主張保證陽氣“運行不息、貫通無阻”，“以通為順”、“以通為補”的觀點，臨證常用“宣痹通陽”法，每獲得很好的療效。

標本兼顧、佐以祛邪。劉老治療冠心病重視補虛，標本兼顧，佐以化痰、活血、理氣等祛邪之法?；奠顫峥墒剐年柕谜埂⒀}得通、心痛得止；理氣活血可使氣機暢通、血運無阻、血脈得養(yǎng)、胸痹得解。遵此治療，常事半功倍。

三、遣方用藥——精于配伍、妙用藥對；方隨法立、組創(chuàng)驗方；循證加減、變化隨心。

精于配伍、妙用藥對。

補腎藥對，生曬參配生地。劉老常用生曬參配生地以益腎培元。生曬參為培元補氣第一要藥；生地黃，甘寒質(zhì)潤，滋養(yǎng)腎陰；二者相伍，一陽一陰，一動一靜，使陽生陰長，氣血和，心絞痛可以緩解。

通陽藥對，瓜蔞配伍薤白。劉老常用瓜蔞配薤白以開胸通陽。瓜蔞性甘苦寒，功善開胸滌痰；薤白，辛溫通陽，宣通上焦陽氣；二者相合，宣通而不傷正。

活血藥對，丹參配三七也是劉老常用的。丹參配三七以活血化瘀。丹參功善活血化瘀，涼血、養(yǎng)血安神，“化瘀而不傷正”；三七專走血分，“活血止血而不留瘀”。二者相輔相成，活血化瘀、通絡(luò)止痛之效大增。

方隨法立，組創(chuàng)驗方。

我們用滋腎活血方臨床治療冠心病取得了很好療效。方中常用（制)何首烏、瓜蔞、三七等。諸藥合用，共奏滋腎活血，通陽化濁之功。

循證加減、變化隨心。

若胸陽不展者，劉老輔以枳實通痹消滯、黃酒走竄血脈，扶陽宣通，以助瓜蔞、薤白暢達胸中陽氣之功效。若年老久病，腎虧嚴重，無力化氣生精者，劉老常增桑椹、桑寄生、太子參，以補腎填精、益氣養(yǎng)心。

若胸痹心痛不得臥，胃脹痞結(jié)等癥狀，當心胃同治，加陳皮，茯苓等，以導滯行氣，溫中和胃。若肝陽上亢，情志不調(diào)，加牛膝、天麻、鉤藤、杜仲等，以平肝息風、引血下行。若瘀血顯著者，劉老加當歸、丹參，與三七配伍，活血養(yǎng)血，祛瘀而不傷正。

若痰濁壅盛，胸中憋悶明顯者，劉老遵仲景之說，“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，合用茯苓、杏仁，從而配合瓜蔞以祛胸中之痰。若胸痛劇烈者，多用烏藥、蒲黃、姜黃，辛散寒邪、行氣導滯、暢通血脈，共奏止痛之效。若伴心悸，劉老取仲景所言“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，加桂枝、甘草，辛溫扶陽、通血脈、止悸動。心煩不寐，加酸棗仁等養(yǎng)心安神。

四、止痛良藥

冠心病、心絞痛的時候，劉老常用的止痛藥有麝香、三七、烏藥、西洋參，能取得很好的效果。

遲脈證，也就是心悸，也是現(xiàn)代醫(yī)學的緩慢性心律失常，病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

這個方子我們進行了二十多年的研究，所以療效是肯定的。首先從病灶來說，是因為竇房結(jié)的變性或者壞死，導致了臨床的頭暈、暈厥、阿-斯氏綜合征的一組綜合群，它可以出現(xiàn)各種各樣的心律失常，這是它的定義。

這個病發(fā)病的越來越多，而且越來越年輕化了。它的發(fā)病率在3/5000，所有安了起搏器的病人當中，病竇占了50%以上，一年的存活率85%左右，五年的存活率60%多。病態(tài)竇房結(jié)綜合征作為西醫(yī)來講，沒有更好的有效的藥物治療，常用的西藥就是那幾個藥，但是副作用是很大的，而且病人也不能長期堅持服用。但可以安起搏器，能解決根本問題。只是起搏器的價格也是很貴的，而且要更換起搏器，也有一些禁忌證，有些病人還不可以安，最關(guān)鍵的一條是安了起搏器并不降低死亡率，因此中醫(yī)治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征是非常有優(yōu)勢的。我們做了二十多年的研究，療效很好。

一、病因病機——辨因析理、始起心腎；陽虛為本，氣血凝滯為標

辨因析理，始起心腎。劉老認為病竇屬于中醫(yī)心悸、遲脈證的范疇，首當責之于心腎。病在心脈，根于腎，本虛在腎。因為先天稟賦不足，腎氣匱乏，先天之精氣不能充養(yǎng)五臟，正氣不足而無力抵御外邪入侵，陽氣為邪氣所傷，日久則成陽虛之證。陽虛則可見遲脈證及胸悶、心悸等證。

陽虛為本，氣血凝滯為標。心腎陽氣不足有以下三個特點：一則陰寒內(nèi)盛，使氣血凝滯，而致氣滯、血瘀；二則無力推動血液運行，亦可生瘀血。三則不能蒸騰津液，日久則生痰濁。瘀血阻滯，水道不通，亦可生痰濁；瘀血、痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，則氣機不暢，繼而氣滯。正如“氣血不和，百病乃變化而生”。陽虛是本病的基本病機，因此氣血凝滯是本病最常見的病理變化。

二、治療原則——補腎、通陽、祛邪

治療三法，通陽為主。在以上的原則里面提出了治療的三法，劉老認為本病基本治則就是補陽、通陽兼施。補陽則能溫以散寒，溫以化痰；通陽則能使氣機條暢，經(jīng)脈得通，使陽氣得以循經(jīng)而溫煦全身。所以劉老根據(jù)陽虛與陽郁的程度斟酌用藥。

心腎同治，重視先天。心主血脈，腎為先天之本。心陽有賴于腎陽的溫煦，腎陽有賴于心火的溫養(yǎng)。若腎陽虧虛，命門火衰，溫煦無力，則心陽不足；若心陽先虧，累及于腎，導致腎陽不足，而見心腎之陽俱虛之證。故劉老認為，本病應(yīng)溫補腎陽以助心陽，以防心病及腎。

活血行氣，標本兼顧。氣血凝滯為心悸發(fā)展過程中最主要的病理變化，故在治療中重視活血行氣。因虛而瘀，如《景岳全書》云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”。

三、遣方用藥——精于配伍，妙用藥對；方隨法立，組創(chuàng)驗方；循證加減，變化隨心

我們這個方子用藥的量也是很少的，做了二十多年研究，療效還是不錯的。

精于配伍，妙用藥對。溫陽益氣藥對，附子配伍黃芪。附子味辛、性熱，上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，為回陽救逆第一要藥。黃芪可大補脾肺之氣，益心氣而令血行。附子配伍黃芪，益氣以助陽，溫陽以運氣，相輔相成，共奏益氣溫陽之功。調(diào)理陰陽藥對，附子配伍生地。附子不僅能溫陽驅(qū)寒消陰翳，而且能溫通經(jīng)脈，使陽氣通達。生地甘寒，“逐血痹，填骨髓，長肌肉”。附子配伍生地，陰中求陽，陽中求陰，陰陽平衡。通陽活血用藥，當歸、三七與附子，當歸補血養(yǎng)心，與附子相伍，增強溫通血脈的作用。三七止血，善化瘀血，活血而不傷正。兩藥與附子配伍，使陰寒得消，瘀血能除，陽氣通達。

方隨法立，組創(chuàng)驗方。這個方子主要是有人參、附子、三七等組成的，治療的原則是益氣養(yǎng)血，通陽復(fù)脈。

循證加減，變化隨心。以陽虛為主，寒凝心脈之時，則重用附子、干姜，并常加紫河車等血肉有情之品，峻補真陽以抵御寒邪。兼見脾陽虛證，如脘腹冷痛綿綿，喜暖喜按，泛吐清水，納呆腹脹，大便清稀或完谷不化，甚則顏面或下肢水腫等，酌加茯苓、白術(shù)健脾利水。痰濕明顯者，如胸悶作痛，體胖痰多，身重困倦，舌苔白膩，脈滑而遲等，酌加陳皮、石菖蒲、茯苓等。若久病，陽損及陰者，如形體日漸消瘦，煩躁、失眠、多夢、心悸頻發(fā)等，酌加養(yǎng)陰之品，如熟地、黃精、龜板等，三者皆能填精滋陰，陰中求陽，陰陽雙補?！?/p>

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