編譯：徐晶晶、沈磊

來(lái)源：骨科周訊

引言

采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)或椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療原發(fā)性和糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松(GIOP)具有安全性和有效性。然而，關(guān)于應(yīng)用PVP或PKP治療糖皮質(zhì)激素引起的沿脊柱整個(gè)胸腰椎長(zhǎng)度的骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮性骨折(GIOPVCFs)的報(bào)道很少。本文報(bào)道一例罕見(jiàn)的GIOP患者在27個(gè)月時(shí)發(fā)生一組自發(fā)性椎骨骨折，經(jīng)過(guò)4次連續(xù)PVP手術(shù)，在17節(jié)椎體使用骨水泥增強(qiáng)后，持續(xù)疼痛減輕，生活質(zhì)量有所提高。

病例報(bào)告

一例67歲老年患者，患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和肺間質(zhì)纖維化，并定期服用糖皮質(zhì)激素已有20多年。隨后該患者被確診為患有GIOP，髖部骨密度測(cè)試評(píng)分為-4.0。GIOP的預(yù)防性治療包括服用阿侖膦酸鈉、補(bǔ)充鈣制劑和維生素D。自從2008年4月以來(lái)，該患者發(fā)生3次糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮性骨折，經(jīng)過(guò)3次PVP治療，從第6胸椎到第5腰椎共12塊椎體已得到強(qiáng)化，患者疼痛得到顯著緩解和日常生活得到改善。2010年7月，患者因出現(xiàn)嚴(yán)重的胸背部疼痛，導(dǎo)致無(wú)法入睡，來(lái)我院就診，疼痛并無(wú)顯著原因。我們采用影像學(xué)和磁共振成像(MRI)對(duì)重度疼痛復(fù)發(fā)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)顯示從第6胸椎到第5腰椎的椎體成形術(shù)后穩(wěn)定，以及第1到第5胸椎上出現(xiàn)新的骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮性骨折。患者首先采用藥物治療和臥床休息。然而，患者的癥狀在住院期間未能消退。保守治療不起作用，我們不得不關(guān)注患者的慢性纖維化和后期并發(fā)癥的可能性，所以我們勉強(qiáng)建議PVP是首選的治療方法。在獲得患者及其家人的書(shū)面知情同意后，我們?cè)跀?shù)字減影血管造影術(shù)(Axiom Zee Biplane, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany)的引導(dǎo)下，使用11號(hào)骨穿刺針(Cook, Inc., Bloomington, IN, USA)在第1到第5胸椎上進(jìn)行第4輪PVP手術(shù)。治療后，患者疼痛及時(shí)得到緩解和功能改善。所用的骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）(Simplex P; Howmedica Osteonics, Kalamazoo, MI, USA)容量如下所示：在第1胸椎注射1.5ml，在第2胸椎注射2ml，在第3胸椎注射1.5ml，在第4胸椎注射1ml和在第5胸椎注射1.5ml。

患者自2008年4月至2008年5月在三個(gè)不同的場(chǎng)合經(jīng)歷過(guò)多次椎體壓縮性骨折：第6胸椎和第12胸椎使用的骨水泥容量分別為1.5ml和3.5ml；第1腰椎和第3到第5腰椎使用的骨水泥容量分別為3ml、2.5ml和3.5ml。第7到第11胸椎和第2腰椎使用的骨水泥容量分別為2.5ml、2ml、2.5ml、2.5 mL、3 mL和3.5 mL。該患者在兩年內(nèi)接受4次PVP手術(shù)，從第1胸椎到第5腰椎的17塊椎體已得到強(qiáng)化（圖1，表1）。每次PVP手術(shù)的平均間隔為206.7天（范圍20-791天）。

表1 患者接受4次PVP手術(shù)的臨床資料

圖1 圖像顯示椎體成形術(shù)前MR和椎體成形術(shù)后CT和X光片。A, B.最后T2加權(quán)，T1加權(quán)矢狀磁共振成像顯示在第1至第5胸椎椎體上新出現(xiàn)的壓縮性骨折。C.矢狀位CT圖像顯示從第1到第5胸椎上17塊水泥強(qiáng)化的椎體和骨水泥分布良好。D, E.胸腰椎脊柱前后位和側(cè)位。

討論

隨著人口的老齡化，越來(lái)越多的人患有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和GIOP，這通常會(huì)導(dǎo)致椎體骨折。這些骨折不僅降低了患者的生活質(zhì)量，而且也能導(dǎo)致多種并發(fā)癥如功能障礙、抑郁癥、殘疾、身高降低、脊柱不穩(wěn)定以及與受損的肺活量有關(guān)的脊柱后凸畸形。可惜的是，保守治療方法如止痛、臥床休息和物理治療以及其他手術(shù)方法似乎未能有效地控制疾病。根據(jù)最近的臨床結(jié)果，尤其是對(duì)老年患者而言，由于骨質(zhì)通常較差和患者對(duì)慢性疼痛的改善期望較高，手術(shù)治療脊柱畸形非常具有挑戰(zhàn)性，經(jīng)皮椎體成形術(shù)已成為一種樂(lè)觀的治療方法，不僅可以改善功能和提高生活質(zhì)量，而且可以緩解由椎體骨折引起的急性疼痛。

越來(lái)越多的證據(jù)顯示患者體內(nèi)存有PMMA的安全性積累，不論是經(jīng)PVP連續(xù)治療積累還是在單一PVP手術(shù)中廣泛椎體修復(fù)中積累的。Aebli等人和Uemura等人均發(fā)現(xiàn)，隨著在單一PVP手術(shù)中椎體愈合的數(shù)量增加，PaO2 減少，PaCO2 增加。我們將患者在術(shù)前和術(shù)后48小時(shí)的主要臨床生化指標(biāo)進(jìn)行了比較，并明確了該患者的電解質(zhì)、肝腎功能和造血功能均無(wú)顯著變化；同時(shí)結(jié)果表明體內(nèi)積累的PMMA不會(huì)對(duì)患者造成負(fù)面影響。反而，我們進(jìn)行胸椎手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)PaO2 和SaO2 在PVP手術(shù)后幾乎增加到正常范圍。這種變化可能與PVP術(shù)后的疼痛緩解和肺功能改善有關(guān)。

根據(jù)這項(xiàng)獨(dú)特的病例研究和文獻(xiàn)綜述，我們可以得出結(jié)論，對(duì)于入選的患有重復(fù)或多個(gè)胸腰椎GIOPVCFs患者，PVP是一種安全、有效和靈活的手術(shù)，不僅可以帶來(lái)顯著的疼痛緩解，而且可以提高患者的生活質(zhì)量。然而，我們需要長(zhǎng)期的大群體的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)明確椎體成形術(shù)用于治療嚴(yán)重的多種糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床應(yīng)用。