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溫膽湯以形成痰濁的源頭脾胃為切入關鍵，可 從源頭上解決津液運行輸布失常而形成痰飲所引 發(fā)的諸證，具有理氣化痰、調(diào)和膽胃的作用。頗為歷代醫(yī)家所重視，特別宋· 陳言將原方變革之后，而致該方別開生面，擴大了臨床應用范圍。目前，溫膽湯已廣泛應用于臨床各科，現(xiàn)將溫膽湯治療冠心病的研究情況總結如下。 一、歷史沿革 1．溫膽湯之源：據(jù)《中醫(yī)方劑大辭典》記載，以溫膽湯命名而藥物組成不同的方劑共有13首，出自11部方書 。目前就溫膽湯的方源大致有兩種看法：其一，認為該方首載于唐· 孫思邈《備急千金要方· 卷十二· 膽虛寒門》，此為較傳統(tǒng)的看法；其二，認為該方出自南北朝名醫(yī)姚僧垣的《集驗方》，理由是唐· 王燾《外臺秘要· 卷十七· 病后不得眠方二首》有云：“ 《集驗方》‘溫膽湯，療大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法’，出第五卷” 而《外臺秘要》與《千金要方》兩書所載之溫膽湯組方相同、主治相似，故認為溫膽湯應出自《集驗方》。由“ 生姜四兩、半夏二兩洗、橘皮三兩、竹茹三兩、枳實二枚灸( 二枚：《千金方》卷十二第二作“ 二兩” ) 、甘草一兩灸” 組成。 2．溫膽湯之流：自從溫膽湯誕生以來，以其功效確鑿，善治痰證、怪病，藥味少而易于駕馭，且價格低廉，得到廣泛流傳與應用。其中載于《三因極一病癥方論》的溫膽湯分證立論，同用一方。本方藥雖六味，已非直引《集驗方》原方舊貌，將“ 溫膽” 變作“ 清膽” 。所針對病機從“ 膽虛寒” 擴展為“ 膽郁痰阻” ，并為后世所習用，自此后世同名方劑等多是在《三因方》溫膽湯基礎上靈活加減變化，最終形成了溫膽湯類方。 《世醫(yī)得效方》十味溫膽湯，減去性寒的竹茹，加酸棗仁、遠志、五味子、熟地、條 參，主治證中提出了“ 觸事易驚，夢寐不祥，異象感惑，氣短悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，惡心，耳鳴目?！?等氣陰兩虛癥狀，并首次提出溫膽湯功效為“ 化痰寧心” ；在病機變化方面，提出了“ 氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證；寒涎沃膽，膽寒肝熱” ?！秱肥占藘蓮埣游稖啬憸?，提出了用于“ 傷寒陰挾陽” “ 太陽病后” “ 汗吐下后” ，并加入清熱養(yǎng)陰的黃連、山梔、生地、當歸、白芍、烏 梅，佐用活血行氣、重鎮(zhèn)安神的川芎、辰砂。《古今醫(yī)鑒》所載清心溫膽湯開始加入石菖蒲，增強了化痰安神之力，并提出此方功效“ 平肝解郁，清火化痰，益心生血” ?！度f病回春》所載加味溫膽湯，加入竹瀝以清熱豁痰定驚，提出主治“ 痰話，即痰火作熱，易驚不安，錯語失神” 的精神失常疾病?！夺t(yī)宗金鑒· 婦科心法要訣》所載加味溫膽湯用于“ 惡阻因于胃熱者，嘔吐，心中熱煩憒悶，喜飲涼漿” “ 體瘦惡阻多火者” ?！夺t(yī)宗金鑒· 幼科心法要訣》所載加味溫膽湯加入燈心，治療“ 小兒熱熾胃中，食入即吐，口渴飲冷，嘔吐酸涎，身熱唇紅，小便赤色” ?！读驐l辨》黃連溫膽湯治療“ 傷暑汗出，身不大熱，煩悶欲嘔，” 并首次提出“ 舌黃膩” ，治以“ 苦降辛通’ ’ 。 從以上本方發(fā)展演變的過程可以看出，溫膽湯 從最初所針對病機“ 膽虛寒” 演變?yōu)楹笫滥酥两裉炫R床常提的“ 膽郁痰擾” ，原治證以心煩失眠、心悸為主，用于內(nèi)科雜病，自明清以來，即漸用于傷寒、溫病，增加了清熱養(yǎng)陰之品；并推而廣之用于治療妊娠惡阻、小兒驚悸，甚至癇證、狂證等各科、各種疾病，足見此方適應癥之廣，功效之昭彰。 二、臨床研究 張氏等以溫膽湯合旋覆花湯、瓜蔞薤白半夏 湯治療60例冠心病心絞痛，顯效20例，改善36例，無效4例，總有效率為93．3％。韓氏等應用溫膽湯加減治療冠心病50例。屬于“ 痰淤互阻” 型者，全部病例診斷符合1979年W H O 臨床診斷標準?；颊咴谥委熎陂g，停服所有治療冠心病的中、西藥物( 包括降血脂藥) ，連續(xù)服用溫膽湯加減方，藥用：丹參30g，當歸10 g，瓜蔞15g，薤白6g，郁金10g，菖 蒲10g，竹茹10g，陳皮10 g，枳殼10 g，云苓10g，蒲公英10g，生山楂15g，水煎服，日1劑，連服2—3周，心絞痛發(fā)作時可臨時含服心痛定、硝酸甘油或速效救心丸；伴有高血壓者，繼續(xù)常規(guī)服用降壓藥，凡伴有心衰及嚴重內(nèi)臟疾病者，不在本病例之內(nèi)，取得了較好療效。50例冠心病患者經(jīng)上述方法治療后顯效8例，有效35例，無效7例，總有效率 86％ 。王氏應用溫膽湯加味治療冠心病心 絞痛的療效觀察，共101例，治療組58例，應用溫膽湯加味，枳殼10g，竹茹5g，法半夏10 g，陳皮10g，云苓10g，合歡皮15g，田七10g，黨參15 g，黃芪15g，生姜10 g，大棗10g，甘草5g。水煎服，日1劑。消心痛對照組43例，每次服10m g，2次／日。兩組服藥前停用其他有關心血管藥物1周。心絞痛發(fā)作 者，可臨時服用硝酸甘油。30d為1個療程。結果：治療組58例，顯效29例，有效25例，無效4例，總有效率93．1％；對照組43例，顯效27，有效10例，無效6例，總有效率86．0％，兩組療效比較有統(tǒng)計學意義( P<0．05) 。李氏等應用柴芩溫膽湯加 減治療胸痹心痛54例，對照組給予消心痛l Om g，3次／日，口服。發(fā)作期予以含服硝酸甘油0．3—0．6m g。服藥期間，停服影響本病藥物評價的其他藥物。治療組在對照組用藥的基礎上加服柴芩溫膽湯，藥物組成：半夏15 g，陳皮15 g，柴胡15g，黃芩12g，茯苓9g，炙甘草6g，竹茹12g，枳實12g，生姜 5片，大棗l 枚。加減：肝郁氣滯者，加香附10g；瘀血甚兼見刺痛者，加紅花12g，丹參15g；痰熱不化者，加全瓜蔞18g；寒凝阻滯者，加桂枝9g，薤白9g；心陽虛衰者，加制附子9g，淫羊藿12g；氣陰兩虛者，加黃芪15g，麥冬12g；心悸、心煩、脈結代者，炙 甘草加至20g；失眠夢多者，加酸棗仁12g；大便秘結者，加生大黃9g。水煎，每日l 劑，分2次口服。兩組均以14天為1個療程，觀察2個療程后統(tǒng)計療效。結果：治療組有效率94．45％，對照組70．84％，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義。兩組心電圖療效對 比，差異有統(tǒng)計學意義。高氏等以加減溫膽湯治療冠心病心絞痛，緩解顯效率66．7％，總有效率為86．7％；中醫(yī)證候顯效76．6％，總有效率93．3％；心電圖顯效率16．7％，總有效率46．7％。 冠心病屬中醫(yī)“ 胸痹” “ 真心痛” “ 厥心痛” 范 疇，病機為本虛標實?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先提出了脾胃心痛的概念，如《靈樞· 厥病篇》載“ 腹脹胸滿，心憂痛甚，胃心痛也” “ 厥心痛，痛如錐刺其心，心痛甚者，脾心痛也” 是對脾胃心痛的最早描述。至漢代張仲景在《金匱要略· 胸痹心痛短氣病脈證并治》篇中，所記載的人參湯、瓜蔞薤白半夏湯、橘枳姜湯、枳實薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實湯五個方劑，都是從脾胃論治心痛的，彌補了《內(nèi)經(jīng)》脾胃心痛方藥 之未備，奠定了脾胃心痛辨證論治的基礎。后世醫(yī)家在此基礎上，經(jīng)過多年臨床積淀，對溫膽湯治療冠心病有著自己獨特的體會，又有不斷發(fā)揮。近代對脾胃心痛的闡述，有臨床實踐的總結和有效病例的報道，使脾胃心痛的內(nèi)容更加豐富充實。其中路志正教授提出，中宮虛弱，則氣血虛少，宗氣匱乏，久之心陽虛衰，血運無力，心脈不運，脈道失榮，乃心痹之因；脾虛失運，聚濕生痰，痰濕中阻，上蒙胸陽，阻滯血脈，故發(fā)本虛標實之心痹。在 治療上，認為應以“ 宗氣不足，健運中氣；血不養(yǎng)心，調(diào)補脾胃；濕濁蘊結，芳化醒脾” 為治療原則。路老辨證著眼于發(fā)病的根源，調(diào)理脾胃是治本之道，即“ 調(diào)中央以通達四旁” ?；颊?，女，50歲。近1個月常感心悸，心前區(qū)憋悶疼痛，善驚易恐，坐臥不安，虛煩懊惱，多夢神瘦，頭暈目澀，氣短納呆，倦怠嗜臥，大便不暢，口黏，舌邊紅稍暗苔簿膩，面色白， 脈沉細尺弱。心電圖：運動試驗陽性、S—T缺血性改變。診斷：冠心病心絞痛。路老辨證為：膽氣虛怯，兼氣郁痰阻。治則：寧膽安神，益氣養(yǎng)心，佐以化痰。處方：朱茯神10g，炒枳實10g，竹茹10g，陳皮10g，太子參12g，白芍10g，丹參10g，百合l O g，夜交藤15g，棗仁20g，合歡皮15g，柴胡9g，龍牡先煎各20g，郁金10g。服藥5劑后，心痛發(fā)作時間推遲，繼服3劑，心痛發(fā)作控制，心悸、心煩易驚，頭暈眠差好轉。守方治療4周，心絞痛冉未發(fā)作，輔以開導勸說，體力增加精神改善，1個月而安。 鄧鐵濤老教授以益氣化痰，健脾養(yǎng)心之法治療 冠心病，取得了良好的效果?；颊?，男，70歲。反復胸部悶痛8個月，冠脈造影示冠狀動脈三支病變，前 降支、回旋支閉塞。入院經(jīng)中西醫(yī)結合治療后，患者雙下肢浮腫消退，早搏消失，但仍有胸悶，氣促， 動則加甚，不能平臥，需24h持續(xù)靜滴硝酸甘油。診病時見患者神清，疲倦，少氣乏力，胸前區(qū)憋悶壓迫感，動則喘促，不能平臥，咳嗽，痰少色白，納呆。望診見患者面色無華，唇色淡暗，舌邊見齒印及瘀點瘀斑、舌底脈絡迂曲紫暗，苔薄白微膩，左脈弦，右脈緊澀。鄧老辨證為氣虛痰瘀阻脈，給予益氣滌 痰活血，湯藥以溫膽湯加減：竹茹10g，枳殼6g，化橘紅6g，半夏10 g，黨參24g，茯苓15g，白術12g，五爪龍30g，炙甘草6g，丹參15g，三七末3g( 沖服) 。服3劑后，患者胸悶、氣促減輕，精神好轉，面有華色，不需要用硝酸甘油持續(xù)靜滴。復診時患者胸悶偶有發(fā)作，活動時少許氣促，咳嗽，痰白，納呆， 大便干結，舌淡暗，苔微濁，脈滑寸弱。鄧老認為患者氣虛之象明顯，應加強益氣，于上方中白術用30g，五爪龍用50 g，加火麻仁30g，另予吉林參6g燉服，進3劑。病情進一步好轉，胸悶偶有發(fā)作，無咳嗽，氣促，胃納增，大便調(diào)。復查心電圖示陳舊性前壁心肌梗死，左前半支傳導阻滯。出院后以原方續(xù) 進10劑鞏固療效，囑患者忌肥甘飲食，戒煙酒，以防復發(fā)。 名老中醫(yī)對溫膽湯及其類方卓有成效的使用， 進一步拓展了我們的事業(yè)，增強理論研究此方的價值，使已有的溫膽湯及其類方的作用機制更加清晰，進一步擴充類方的使用范圍，甚至探索出新的針對諸多疑難雜病的溫膽湯類方。收起 |
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