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復(fù)雜性肛瘺是指瘺管位于高位經(jīng)括約肌、括約肌上方及外方和女性前方的瘺管、復(fù)發(fā)性瘺管、有多個瘺管或伴有肛門失禁的肛瘺以及局部放療和克羅恩病引起的肛瘺。因瘺管走行多涉及肛門括約肌和肛提肌等，手術(shù)治療困難。文獻(xiàn)報道，有高達(dá)50％的手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)肛門功能失禁[1]。如何既能減少復(fù)發(fā)，又能保留肛門括約肌功能，是我們面臨的重要課題。視頻輔助肛瘺治療技術(shù)（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）結(jié)合了內(nèi)鏡手術(shù)與微創(chuàng)治療理念，是一種新型地治療復(fù)雜性肛瘺保留括約肌功能的術(shù)式。國外對于VAAFT手術(shù)的研究處于起步階段，國內(nèi)尚未見有報道，對其臨床應(yīng)用效果尚待評價。上海同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院普通外科近期對11例復(fù)雜性肛瘺患者施行了VAAFT手術(shù)，初步結(jié)果顯示，VAAFT有較好的根治效果，且能維持良好的肛門排糞功能?，F(xiàn)將病例資料進(jìn)行總結(jié)報道。 資料與方法 一、一般資料 2015年5—7月期間完成VAAFT手術(shù)的11例復(fù)雜性肛瘺患者中男性10例，女性1例，年齡（52.1±11.2）歲。6例（包括1例克羅恩病肛瘺）為首次接受手術(shù)治療者，5例為復(fù)發(fā)性肛瘺患者，其中2例有3次以上手術(shù)史。所有病例均行肛門視診和直腸指診并結(jié)合病史明確肛瘺診斷，均行電子結(jié)腸鏡檢查排除其他腸道病變。本研究手術(shù)方式獲醫(yī)院倫理委員會討論批準(zhǔn)，11例患者均簽署知情同意書。 二、術(shù)前檢查和腸道準(zhǔn)備 常規(guī)行盆底超聲、超聲造影和電子視頻肛腸鏡明確瘺管形態(tài)及判斷內(nèi)口位置。對于可疑坐骨直腸膿腫或炎性腸病患者，行MRI或（和）CT檢查。術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑快速腸道準(zhǔn)備。 三、手術(shù)方法 使用Karl Storz公司視頻肛瘺鏡設(shè)備完成手術(shù)。整套器械包括肛瘺鏡、密封棒、單極電凝、內(nèi)鏡抓鉗、內(nèi)鏡刷和三葉肛門鏡，見圖1。肛瘺鏡為8°斜面鏡，具有光學(xué)通道、操作通道和灌注通道。2個帶閥門的接口分別接1.5％甘氨酸溶液和負(fù)壓吸引。手術(shù)均在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行，根據(jù)外口位置，患者取截石位或折刀位。手術(shù)過程可分為診斷階段和治療階段兩部分。 1．診斷階段： 目的是準(zhǔn)確定位內(nèi)口和探查可能的分支瘺管及膿腔。甘氨酸溶液持續(xù)灌注下從外口引入肛瘺鏡，有時需要切除外口周圍瘢痕組織以方便插入肛瘺鏡。保持密封棒位于顯示器下方作為導(dǎo)向，瘺管內(nèi)情況可以清晰呈現(xiàn)在顯示器上，緩慢進(jìn)鏡直至找到瘺管盡頭內(nèi)口所在位置。此時置入三葉肛門鏡，直腸黏膜下可見肛瘺鏡光源處即為內(nèi)口位置，見圖2。內(nèi)口周圍縫合2～3針以隔離內(nèi)口，注意此時不要關(guān)閉內(nèi)口。 2．治療階段： 目的是從內(nèi)部破壞瘺管組織，清潔瘺管，最后閉合內(nèi)口。拔除密封棒，引入電凝電極，直視下由內(nèi)至外損毀瘺管，電灼黏附在瘺管壁上的壞死組織，見圖3和圖4。內(nèi)鏡刷或內(nèi)鏡抓鉗清除壞死物質(zhì)。脫落的壞死物質(zhì)也可以被灌洗液通過內(nèi)口沖入直腸排出。仔細(xì)探查，避免遺漏可能的分支瘺管和膿腔。瘺管清潔干凈后，提起內(nèi)口，吻合器關(guān)閉內(nèi)口或可吸收縫線縫合內(nèi)口。將生物蛋白膠自外口注入瘺管，見圖5。外口敞開引流。 四、術(shù)后處理 術(shù)后6 h開始流質(zhì)飲食，同時口服石蠟油。術(shù)后第1天除去會陰部敷料，排糞后給予半流質(zhì)飲食。術(shù)后不常規(guī)使用抗生素。 五、隨訪 術(shù)后每2周門診隨訪1次。隨訪觀察指標(biāo)包括是否出現(xiàn)發(fā)熱、肛周有無疼痛或流膿、有無血便或排糞失禁，并進(jìn)行肛門視診及直腸指診檢查。有癥狀的患者則進(jìn)一步行超聲或（和）電子視頻肛腸鏡檢查。 結(jié)果 11例患者均成功完成VAFFT手術(shù)。8例為經(jīng)括約肌肛瘺，2例為括約肌上肛瘺，1例為括約肌外肛瘺，其中6例患者具有多個瘺口、或瘺管有多個分支。外口距肛緣距離為（4.3±1.6）cm。4例內(nèi)口位于齒狀線處，7例內(nèi)口位于直腸。10例內(nèi)口處理采用縫合方法，1例使用Endo-GIA關(guān)閉。全組患者手術(shù)時間為（42.0±12.4）min；住院時間為（4.1±1.5）d。 術(shù)后有2例患者需使用鎮(zhèn)痛藥。1例術(shù)后第3天排糞后肛門出血，再次手術(shù)見內(nèi)口縫合處直腸黏膜撕裂，可能系術(shù)中電凝功率過大導(dǎo)致內(nèi)口周圍直腸黏膜燙傷，勉強(qiáng)縫合關(guān)閉內(nèi)口后出現(xiàn)縫合處直腸黏膜回縮撕裂，引起出血，予以創(chuàng)面電凝止血后順利出院。1例已行5次肛瘺手術(shù)者術(shù)后第2天出現(xiàn)臀部脹痛伴發(fā)熱，遂予引流術(shù)，引流液為糞汁樣物，至今仍在隨訪中。全組患者隨訪1.0～3.2月，8例患者一期愈合，治愈率72.7%（8/11），無術(shù)后排糞失禁。2例外口未愈者也在繼續(xù)觀察隨訪中。 討論 肛瘺的外科治療原則包括定位瘺管及內(nèi)口，消除內(nèi)口和任何相通的上皮化瘺管以及保護(hù)肛門括約肌功能[2,3]。經(jīng)典傳統(tǒng)的手術(shù)方式是肛瘺切開或肛瘺切除術(shù)，對于低位單純性肛瘺治愈率高，括約肌損傷??；但其對于復(fù)雜性肛瘺則存在括約肌保護(hù)不足的問題，術(shù)后肛門失禁發(fā)生率較高。切割掛線曾是治療復(fù)雜性肛瘺的主要方法，在一定程度上可以保護(hù)括約肌功能，但研究表明，其術(shù)后肛門失禁率仍高達(dá)34%～63%，并且術(shù)后患者疼痛劇烈[4]。引流掛線完全保留了括約肌，減少了肛門失禁，但其治療復(fù)雜性肛瘺的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為19.5%～47.0%[5,6]。近年來，保護(hù)括約肌的新術(shù)式不斷涌現(xiàn)。利用黏膜瓣或皮瓣覆蓋并封閉內(nèi)口的直腸黏膜瓣或肛周皮瓣推移術(shù)，其治愈率為67.0%～80.8%[7,8]。該術(shù)式對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，黏膜瓣或皮瓣的回縮、撕裂常導(dǎo)致治療失敗，肛門失禁發(fā)生率為13.2%～35.0%[7, 9]。纖維蛋白膠注射操作簡單，括約肌損傷風(fēng)險小，但是長期隨訪治愈率僅為14%，目前已很少單獨應(yīng)用[10]。肛瘺栓治愈率為38.0%～72.7%，具有操作簡單和對括約肌保護(hù)好的優(yōu)點，但價格昂貴，目前難以普及[11,12,13]。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），以內(nèi)外括約肌間溝作為手術(shù)入路，靠近內(nèi)口位置結(jié)扎瘺管，刮除瘺管壁并縫合外括約肌缺損，治愈率達(dá)76.5%[14]。但LIFT手術(shù)有一定技術(shù)難度，暴露括約肌間平面可能損傷內(nèi)括約肌的血供并造成黏膜損害。且LIFT需要在肛周做切口，創(chuàng)傷較大。肛瘺激光閉合術(shù)用傳統(tǒng)方法閉合內(nèi)口，并用激光消除瘺管。Wilhelm[15]報道了激光治療11例肛瘺患者的療效，平均隨訪7.4月，治愈率為81.8%。該術(shù)式可以閉合瘺管并保護(hù)括約肌，但缺點是定位內(nèi)口和瘺管較盲目，不易發(fā)現(xiàn)潛在的分支瘺管或膿腔。 Meinero等[2, 16]首次報道了VAAFT手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，與傳統(tǒng)手術(shù)不同，VAAFT手術(shù)通過內(nèi)鏡處理瘺管，無需瘺管切開或切除，因而對括約肌功能無影響。VAAFT手術(shù)可以在肛瘺鏡直視下精確地定位內(nèi)口和瘺管的解剖位置，容易發(fā)現(xiàn)潛在的分支瘺管和膿腔。直視下電燒灼損毀瘺管壁并清除壞死組織。內(nèi)口處理一般使用吻合器關(guān)閉或手工縫合，并加用膠水封閉內(nèi)口。國外有文獻(xiàn)報道，對于復(fù)雜性肛瘺，VAAFT手術(shù)具有較高的治愈率，并且能夠很好地保護(hù)肛門括約肌功能[16,17, 19]。本研究采用VAAFT手術(shù)治療11例復(fù)雜性肛瘺，一期愈合率達(dá)72.7%，與國外研究結(jié)果相似[16,17,18,19]。VAAFT手術(shù)應(yīng)用的新領(lǐng)域是治療克羅恩病患者的肛瘺。Schwandner等[20]治療了11例克羅恩病患者的肛瘺，平均隨訪9月，治愈率為82%。VAAFT的應(yīng)用避免了此類病例常用的掛線療法。本研究也納入了1例克羅恩病肛瘺患者，瘺管一期愈合，目前已隨訪3月未復(fù)發(fā)。 筆者認(rèn)為，VAAFT手術(shù)在臨床實施過程中，應(yīng)注意以下幾個方面，對手術(shù)順利進(jìn)行和減少術(shù)后并發(fā)癥非常關(guān)鍵：（1）瘺管的探查：仔細(xì)探查所有可能的分支瘺管和膿腔，區(qū)分真性瘺管和假性瘺管。真性瘺管可見紅色水腫的肉芽組織；而假性瘺管里組織是發(fā)白的，且沒有水腫。（2）瘺管的處理：瘺管壁燒灼應(yīng)充分，由內(nèi)向外，電凝功率適宜（40 W），過小無電灼效果，過大造成周圍正常組織損傷。因操作孔位于肛瘺鏡下方，故下壁處理較方便，而側(cè)壁或上壁可能需要整體旋轉(zhuǎn)肛瘺鏡。（3）內(nèi)口的處理：用三葉肛門鏡暴露，肛瘺鏡指示下定位內(nèi)口。目前沒有明確證據(jù)表明，Endo-GIA關(guān)閉內(nèi)口優(yōu)于手工縫合，但Meinero等[16]認(rèn)為，可能前者效果更好。因吻合器的使用會增加治療費用，故目前尚難以在國內(nèi)普及。也有研究者使用直腸黏膜瓣或肛周皮瓣推移術(shù)封閉內(nèi)口[18,19,20]。（4）VAAFT術(shù)后并發(fā)癥的防治：電凝對于瘺管肉芽組織旁邊的正常組織會引起熱損傷[21]。本組有1例患者，因術(shù)中電凝功率過大導(dǎo)致內(nèi)口周圍直腸黏膜燙傷，術(shù)后出現(xiàn)縫合處直腸黏膜回縮撕裂引起出血。筆者經(jīng)驗是，高頻電刀功率40 W左右為宜，使用單極凝模式。內(nèi)口周圍黏膜下組織較為疏松，注意避免在此處形成假道。另外，低滲的甘氨酸沖洗液常易導(dǎo)致瘺管周圍組織出現(xiàn)水腫，也可能將瘺管內(nèi)的壞死物質(zhì)帶入周圍正常組織導(dǎo)致瘺管延遲復(fù)發(fā)[21]。減小灌注壓力，縮短手術(shù)時間和避免假道形成，有助于減輕周圍組織水腫，降低感染風(fēng)險。 綜上所述，VAAFT是一種治療復(fù)雜性肛瘺安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。在理解手術(shù)原理的基礎(chǔ)上，妥善處理瘺管和封閉內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于本組病例數(shù)較少，隨訪時間尚短，尚需作進(jìn)一步臨床研究以評價VAAFT的手術(shù)效果。 參考文獻(xiàn) （收稿日期：2015-08-17） （本文編輯：卜建紅 ） |
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