當(dāng)然是而且應(yīng)該是。因?yàn)槁樽磲t(yī)生不僅在手術(shù)室內(nèi)要做好麻醉，還要為生命保駕護(hù)航，不僅擔(dān)負(fù)著術(shù)前評(píng)估、宣教、緩解病人焦慮和參與無(wú)痛診療，還要負(fù)責(zé)術(shù)后鎮(zhèn)痛和隨訪，提高病人生活質(zhì)量。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外都在倡導(dǎo)加速術(shù)后康復(fù)（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念，要求麻醉科與外科共建“圍術(shù)期病人之家”（perioperative surgical home,PSH），對(duì)麻醉醫(yī)生的角色提出了更高的要求。麻醉醫(yī)生不僅是外科中的內(nèi)科醫(yī)生和心理疏導(dǎo)醫(yī)生，而且是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的圍術(shù)期醫(yī)生。

目前全國(guó)麻醉醫(yī)生有近八萬(wàn)人，每年要完成0.5億次麻醉，每天疲于奔命。因此麻醉醫(yī)生難以踐行圍術(shù)期醫(yī)生的使命，其原因是（1）人手少，工作量大，難以深入病人做細(xì)微的訪視工作；（2）麻醉醫(yī)生還有待加強(qiáng)內(nèi)外科專業(yè)知識(shí)的提高，對(duì)心腦肺腎的大問(wèn)題，還需請(qǐng)心內(nèi)、腦內(nèi)、呼吸和腎內(nèi)科會(huì)診把關(guān)，既確保病人安全，又減少問(wèn)責(zé)和糾紛；（3）麻醉醫(yī)生術(shù)后缺少時(shí)間去評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，觀察術(shù)后并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸。這些短板使麻醉醫(yī)生成為圍術(shù)期醫(yī)生還有很大差距和困難。

麻醉醫(yī)生術(shù)前評(píng)估的主要依據(jù)之一是美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)級(jí)，多年的實(shí)踐表明ASA分級(jí)主要以內(nèi)科并存疾病和心血管功能為主，如有并存疾病或內(nèi)科情況，功能輕度受限為ASAⅢ級(jí)，嚴(yán)重受限者為Ⅳ級(jí)，但這樣的評(píng)級(jí)常使麻醉醫(yī)生感到困惑。如一例70歲老年病人，術(shù)前有高血壓和糖尿病兩種并存疾病，術(shù)前經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，血壓和血糖均控制很好，老人并未出現(xiàn)心功能不全，也無(wú)心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀。但老人有雙膝關(guān)節(jié)炎，行走不便或需輪椅代步，而老人在家還能干點(diǎn)洗衣和清潔工作。根據(jù)ASA評(píng)級(jí)老人因運(yùn)動(dòng)功能明顯受限就評(píng)為Ⅳ級(jí)，是否過(guò)度評(píng)估了呢？

在ASA評(píng)級(jí)中我們還發(fā)現(xiàn)肥胖、癲癇、抑郁癥和過(guò)敏性體質(zhì)的病人似乎未納入評(píng)估之列，他們一般狀態(tài)良好也沒(méi)有其他內(nèi)科疾病，所以ASA評(píng)級(jí)難以覆蓋所有的問(wèn)題。因此術(shù)前麻醉醫(yī)生要詳細(xì)詢問(wèn)病史，擴(kuò)大評(píng)估的細(xì)節(jié)和內(nèi)容，以保證評(píng)估的精準(zhǔn)性。由于老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性變，更要重視術(shù)前腦功能狀態(tài)的評(píng)估，重視卒中和阿爾茨海默病對(duì)老年麻醉的不利影響。

除感冒發(fā)燒，上呼吸道感染，麻醉醫(yī)生很少會(huì)叫停手術(shù)。如一例男性患者，50歲，因聲帶息肉擬在全麻下行息肉切除術(shù)。該患者有高血壓史10年，每日晨口服硝苯地平10mg，血壓可控在130/80mmHg，ASAⅡ級(jí)。但患者入室因術(shù)晨禁飲未口服降壓藥，血壓上升至200/110mmHg。麻醉醫(yī)生認(rèn)為此晨間高血壓可能導(dǎo)致心腦血管意外而叫停手術(shù)，外科醫(yī)生也不持異議，一致同意延期手術(shù)。

又如患者女，87歲，因腰3~5椎間盤突出繼發(fā)椎管內(nèi)狹窄，擬行椎板切除，髓核摘除+Cage植入釘棒固定術(shù)?；颊哂懈哐獕菏?0年，冠心病30年，心電圖示房顫，非特異性T波改變。超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣纖維化+關(guān)閉不全，二尖瓣纖維化+關(guān)閉不全，左室舒張功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)69%。肺功能檢查示阻塞性通氣障礙。ASA評(píng)Ⅳ級(jí)。化驗(yàn)心衰指數(shù)高，N末端腦利鈉肽前體（BNP）721.6mg/ml，心肌肌鈣蛋白T 0.016㎎/L。麻醉醫(yī)生當(dāng)日又發(fā)現(xiàn)血鉀3.18mmol/L，低于正常水平，又疑有心衰而叫停手術(shù)。經(jīng)過(guò)與外科醫(yī)生溝通達(dá)成延期手術(shù)決定。

總之，麻醉醫(yī)生不要輕易作出停止擇期手術(shù)的決定，一要有充分的理由，二要與外科醫(yī)生和家屬溝通，避免對(duì)病人心理造成傷害。

1.血壓 近期美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)起的SPRINT研究，得出“強(qiáng)化降壓可以挽救生命”的結(jié)論，引起全球關(guān)注。該研究的目標(biāo)值是≤120/80mmHg，而不是先前JNC-8的140~150mmHg，這對(duì)麻醉術(shù)中的血壓管理有何啟示？

我們想一般年輕病人在全麻和充分氧供的條件下，比夜間熟睡的情況還要好，氧耗量低，把血壓的靶值降至90/60mmHg是安全的，術(shù)中應(yīng)降低應(yīng)激反應(yīng)，控制血壓還可減少失血。但對(duì)于有心腦血管病或慢性腎功能不全的老年病人，術(shù)中血壓最好不低于120/80或100/70mmHg，為了安全術(shù)中降壓應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)，保持適度的血管擴(kuò)張和足夠的血容量，以保證生命器官的灌注。為防止晨間高血壓；晨起的降壓藥不要停服。

2.心率 心率過(guò)快會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)去認(rèn)為心率的正常范圍是60~100bpm，我們認(rèn)為成人靜息狀態(tài)或麻醉下心率以60~80bpm為佳。麻醉醫(yī)生一發(fā)現(xiàn)心率降至50~55bpm，就會(huì)馬上用阿托品提升。其實(shí)只要血壓好，不低于90~100/70~80mmHg，即使心率降至50~55bpm，也不必害怕急于處理。對(duì)于合并冠心病、慢性心衰的患者，心率達(dá)到55~60bpm更好。運(yùn)動(dòng)員和青壯年的靜止心率都在50~60bpm之間。

術(shù)中的心率管理應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。按照麻醉下循環(huán)管理的“烏龜理念”，收縮至90~100mmHg，心率50~60bpm是可以接受的。對(duì)房顫病人，主要是控制室率而不是糾正房顫，對(duì)心率＞80~85bpm，血壓＞140/80的病人可選用β阻滯劑艾司洛爾或/和烏拉地爾處理。

ERAS對(duì)麻醉醫(yī)生既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。踐行ERAS除了要有精準(zhǔn)的麻醉技術(shù)，還應(yīng)當(dāng)補(bǔ)齊下列短板：（1）加強(qiáng)麻醉醫(yī)生的人文修養(yǎng)，尊重病人的麻醉意愿，在安全的前提下保障病人的無(wú)痛權(quán)益；（2）加強(qiáng)內(nèi)外科知識(shí)的歷練，整合心內(nèi)、腦內(nèi)、呼吸和腎內(nèi)的關(guān)鍵理論與化驗(yàn)檢查，在麻醉決策上不靠會(huì)診要靠自己的判斷；（3）依靠團(tuán)隊(duì)做麻醉，遇有緊急情況要“呼救”，以挽救更多生命；（4）加強(qiáng)術(shù)后隨訪，觀察麻醉效果指導(dǎo)術(shù)后鎮(zhèn)痛：（5）增強(qiáng)麻患關(guān)系，提高麻醉滿意度及節(jié)約麻醉資源。

建議三甲醫(yī)院成立圍術(shù)期小組，由一名教授（或退休者）領(lǐng)頭，帶幾名年輕住院醫(yī)生負(fù)責(zé)此事，包括術(shù)前會(huì)診評(píng)估，心理疏導(dǎo)，麻醉咨詢，術(shù)后訪視，鎮(zhèn)痛評(píng)估，并發(fā)癥觀察等。住院醫(yī)生可定期輪換，培養(yǎng)溝通和臨床能力。