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每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 作者/王付 編輯/王超 ⊙ 校對/戰(zhàn)士徐 I導(dǎo)讀：執(zhí)簡御繁，此之謂也。 運用烏梅丸的思路與方法 研究與運用烏梅丸，只有從方藥組成中深入地分析與探索，才能發(fā)現(xiàn)烏梅丸不僅是主治蛔厥證的重要基礎(chǔ)方，而且也是主治諸多內(nèi)傷雜病的重要常用方，只有懂得烏梅丸主治并不局限于蛔厥證，才能更好的用活烏梅丸主治諸多疑難雜病，現(xiàn)將筆者臨床運用烏梅丸的思路與方法介紹如下。 1分析方藥組成 1.1靜態(tài)分析 歸納、分析與概括烏梅丸方藥組成：①酸斂益陰藥有烏梅、苦酒（醋）；②苦寒清熱藥有黃連、黃柏；③辛熱通陽藥有附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒；④補(bǔ)益氣血藥有當(dāng)歸、人參。方藥組成及用量決定功效是酸斂、清熱、溫通、滋補(bǔ)。 1.2動態(tài)分析 研究、分析與總結(jié)烏梅丸組成用藥：①烏梅、苦酒，若主治蛔厥證即發(fā)揮酸能安蛔驅(qū)蛔作用，若主治久利證即發(fā)揮酸能收斂止瀉作用，若主治肝熱陽郁證即發(fā)揮酸能滋補(bǔ)肝體作用；②黃連、黃柏，若主治蛔厥證即發(fā)揮苦能下蛔作用，若主治寒熱錯雜證即發(fā)揮寒能清熱作用，若主治久利即發(fā)揮苦能燥濕止利；③附子、干姜、桂枝、蜀椒、細(xì)辛，若主治蛔厥證即發(fā)揮辛能伏蛔作用，若主治肝熱陽郁證即發(fā)揮辛能通陽作用，若主治上熱下寒證即發(fā)揮辛能溫陽散寒作用；④人參、當(dāng)歸，若主治蛔厥證即發(fā)揮甘能動蛔誘蛔作用，若主治肝熱陽郁證即發(fā)揮甘能滋補(bǔ)肝體作用，若主治上熱下寒證即發(fā)揮甘能益正祛邪作用。 2變化中選定方藥用量 用量主導(dǎo)方藥功效，若是辨治蛔厥證，通?？捎脼趺吠柙皆?，若用湯劑可酌情減少方藥用量；若是辨治上熱下寒夾虛證，或辨治肝熱陽郁證，必須重視因病變證機(jī)主次而酌情調(diào)整方藥用量，亦即確定方藥用量務(wù)必與主治病變證機(jī)和病證表現(xiàn)切切相應(yīng)。如熱重者可加大黃連、黃柏用量，亦可酌情減少辛熱藥用量；若寒重者可加大辛熱藥用量，或減少苦寒藥用量；若正氣虛弱甚者可加大人參、當(dāng)歸用量；烏梅用量必須因病變證機(jī)輕重而增減，治病用方定量貴在思路清晰，恰到好處，隨機(jī)應(yīng)變。 3調(diào)制及注意事項 運用烏梅丸，應(yīng)先以醋浸漬烏梅一宿，去烏梅核，蒸煮烏梅約30min，取出烏梅搗制為泥狀，再將其余藥研為粉狀與烏梅調(diào)配，以蜜制作為丸劑。在飯前服，每次10g，每日3服。 臨床治病用烏梅丸常常變丸劑為湯劑，若用湯劑還必須因治病需要而酌情加入醋20ml，以增強(qiáng)方藥治療效果。再則，治病除了辨證無誤、用方準(zhǔn)確外，還要重視飲食調(diào)配宜忌，即“禁生冷、滑物、食臭等”。若逆而食之，必定影響治療效果。 4權(quán)衡烏梅丸主治與“臟寒” 歸納烏梅丸主治與“臟寒”之間的辨證重點如下：①病證發(fā)作與食寒或受涼有一定關(guān)系，治當(dāng)溫陽散寒。②張仲景論“臟寒”的目的是強(qiáng)調(diào)因病變證機(jī)有熱，治必用清熱瀉火藥，而選方用藥定量必須分清寒熱主次，若主次顛倒必定影響治療效果。③辨識“臟寒”的臨床意義，一是寒在脾胃，胃因寒而嘔吐或吐蛔，脾因寒而下利；二是寒在腸間，蛔因腸寒而逆行入膈（即膽道）；三是寒在少陰腎，腎因寒遏而厥逆。以此辨明蛔厥證的病變證機(jī)是寒熱錯雜，治當(dāng)寒熱兼顧。 5烏梅丸主治復(fù)雜多變的病證 5.1主治蛔厥證及變化用方 根據(jù)治蛔組方用藥原理而得出蛔得酸則靜，烏梅、苦酒之酸，酸以制蛔；蛔得苦則下，黃連、黃柏之苦，苦以下蛔；蛔得辛則伏，附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒之辛，辛以伏蛔；蛔得甘則動，人參、當(dāng)歸之甘，甘以誘蛔，即烏梅丸是主治蛔厥證的重要代表方。運用烏梅丸主治蛔厥證而沒有用于治療慢性膽囊炎多，臨證只要慢性膽囊炎的表現(xiàn)符合蛔厥證者，以法用之則能取得良好治療效果。 龐某，女，42歲，鄭州人，2006年8月26日初診。有數(shù)年慢性膽囊炎病史，在2005年春季曾作膽囊結(jié)石手術(shù)，術(shù)后仍脘腹胸脅脹痛，時輕時重，經(jīng)過中西藥治療癥狀改善不明顯。 刻診：胃痛腹脹、心下痞滿、氣逆胸脅、時胸脅脹痛、手足厥冷、不欲食冷、口干不欲多飲、口苦、舌質(zhì)暗淡、苔黃厚膩、脈沉弱。辨為寒熱錯雜夾虛證，治當(dāng)清上溫下、兼以補(bǔ)虛，給予烏梅丸變湯劑，烏梅15g，黃連12g，細(xì)辛3g，干姜6g，當(dāng)歸10g，黃柏12g，桂枝3g，紅參6g，附子3g，花椒3g，枳實10g，白芍12g，山楂24g，醋20ml。6劑，1天1劑，水煎服，分3次服。 二診：胃脘痞滿減輕，手足轉(zhuǎn)溫，又以前方6劑。三診：苔厚膩基本消退，口苦減輕，又以前方6劑。四診：諸證均較前明顯好轉(zhuǎn)，又以前方6劑。五診：諸證悉除，又將前方變湯劑為散劑，鞏固治療2個月。隨訪1年，一切尚好。 按：根據(jù)手足厥冷，不欲食冷辨為寒，又根據(jù)口苦，苔黃厚膩辨為濕熱，因心下痞滿，胃痛腹脹辨為濁氣壅滯，又因脈沉弱辨為虛，以此辨為寒熱夾虛證。方中烏梅收斂止瀉；黃連、黃柏清熱燥濕；附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、花椒溫陽散寒；人參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血；加枳實行氣導(dǎo)滯，白芍補(bǔ)血緩急止痛，山楂消食化瘀。方藥相互為用，以取其效。 5.2主治久利證 根據(jù)張仲景論烏梅丸“又主久利”，方中烏梅、苦酒之酸，以收斂止瀉；黃連、黃柏之苦寒，以清泄上熱；附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒之辛熱，以溫暖下寒；人參、當(dāng)歸之甘，以補(bǔ)益氣血。即知烏梅丸是主治上熱下寒夾虛證，或寒熱錯雜夾虛證的重要代表方。 楊某，女，61歲，鄭州人，2008年4月19日初診。有慢性潰瘍性結(jié)腸炎近2年，每天大便至少3次，時呈水樣，時呈膿樣，數(shù)經(jīng)治療，腹瀉仍在，近半年來又增腹中腸鳴且響聲如雷。 刻診：腹瀉因食涼或受涼加重、手足厥冷、下肢輕微水腫、經(jīng)?？谇粷?、瘡面灼熱疼痛、面色萎黃、形體消瘦、口渴飲水不多、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈沉弱。辨為上熱下寒夾虛證、治當(dāng)清上溫下、兼以補(bǔ)虛，給予烏梅丸變湯劑，烏梅24g，黃連12g，細(xì)辛3g，干姜6g，當(dāng)歸12g，黃柏12g，桂枝3g，紅參10g，附子68，花椒38，訶子10g，醋20ml。6劑，1天1劑，水煎服，每天分3次服。 二診：腹瀉明顯改善，口腔潰瘍?nèi)?，又以前?/span>6劑。三診：唯獨腹中雷鳴仍在，加姜半夏12g，粳米20g，又以前方6劑。四診：腹中腸鳴次數(shù)減少，又以前方6劑。五診：諸證解除，欲鞏固治療，復(fù)以前方6劑。隨訪半年，一切尚好。 按：根據(jù)腹瀉因食涼或受涼加重辨為寒，又根據(jù)口腔潰瘍，灼熱疼痛辨為熱，因面色萎黃、形體消瘦辨為虛，以此辨為上熱下寒夾虛證。方中以烏梅收斂止瀉；黃連、黃柏清泄上熱；附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、花椒溫暖下寒；人參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血；加訶子增強(qiáng)收斂固澀，因腹中腸鳴又加半夏燥濕降逆，粳米益氣，兼防辛散藥傷氣、苦寒藥傷胃。方藥相互為用，以取得預(yù)期治療效果。 5.3主治肝熱陽郁證 根據(jù)“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”，而診為肝熱陽郁證。又根據(jù)方中烏梅、苦酒之酸，酸甘化陰，滋補(bǔ)肝體，以治消渴；郁熱內(nèi)生，黃連、黃柏之苦，苦寒清熱，以治心中疼熱；陽郁不通，少用附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒之辛，辛熱通達(dá)陽郁，以治饑而不欲食；氣血不足，人參、當(dāng)歸之甘，甘能補(bǔ)肝體，以治病體夾虛，方藥相互為用，清熱不遏陽，通陽不助熱。又，肝體陰而用陽，陽主動，用滋陰藥雖能滋肝，但妨肝陽主動，所以滋肝必用通陽，以使陰得陽而化生。 賈某，女，43歲，鄭州人，2007年3月17日初診。有糖尿病病史多年，雖服用降血糖類西藥，可空腹血糖總是在9.0mmol/L以上，復(fù)經(jīng)中西藥治療，測空腹血糖未低于8.0mmol/L。 刻診：口干欲飲水、手足不溫、胃中煩熱、煩躁易怒、胸脅脹悶、形體消瘦、大便干結(jié)、小便量多甚于夜間、腹中饑餓不適、舌質(zhì)紅、苔薄略黃、脈沉略弱。辨為肝熱陽郁證，治當(dāng)清熱通陽，兼以補(bǔ)虛，給予烏梅丸變湯劑，烏梅24g，黃連18g，細(xì)辛3g，干姜3g，當(dāng)歸10g，黃柏15g，桂枝3g，紅參10g，附子3g，花椒3g，大黃10g，石膏45g。6劑，1天1劑，水煎服，每天分3次服。 二診：大便通暢，手足轉(zhuǎn)溫，又以前方6劑。三診：腹中饑餓好轉(zhuǎn)，又以前方6劑。四診：查血糖7.2mmoI/L，諸證均有好轉(zhuǎn)，又以前方治療12劑。査血糖6.9mmol/L。五診：將方藥研為粉狀，每次6g，每日分3服，以鞏固治療效果。隨訪1年，血糖穩(wěn)定在正常范圍之內(nèi)。 按：根據(jù)手足不溫、口渴欲飲水辨為肝熱陽郁，又根據(jù)煩躁易怒、胸脅脹悶辨為肝郁化熱，因大便干結(jié)辨為郁熱內(nèi)結(jié)，以此辨為肝熱陽郁證。方中以烏梅酸甘化陰滋肝；黃連、黃柏，清解郁熱；少許附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、花椒，通達(dá)陽郁；人參、當(dāng)歸、補(bǔ)益氣血、化生陰津；加大黃瀉下郁熱，通暢氣機(jī)；石膏清熱瀉火，益陰生津。方藥相互為用，以奏其效。【中醫(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）編校發(fā)表】 |
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