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基礎(chǔ)起搏心電圖系列講座（26）: 起搏QRS波形多變面面觀 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室 何方田 一、引言 心室起搏QRS＇波群一般情況下其形態(tài)是一致的，只有發(fā)生不同程度室性融合波時(shí)，其形態(tài)才會(huì)出現(xiàn)多變。當(dāng)同一幅心電圖中起搏QRS＇波群出現(xiàn)突然出現(xiàn)兩種形態(tài)時(shí)，往往會(huì)讓人困惑不己?，F(xiàn)對(duì)9例起搏QRS′波形多變或突變病例進(jìn)行分析，以期拋磚引玉，減少誤診。 二、心室起搏QRS′波形多變或突變的常見原因 （一）不同程度的室性融合波 起搏器發(fā)放的沖動(dòng)與自身節(jié)律發(fā)放的沖動(dòng)各自控制一部分心室肌而形成室性融合波，視其融合程度不同，起搏 QRS′波形可以多變（圖1、圖2）。 
圖1 不同程度的室性融合波引發(fā)起搏QRS′波形多變 （梯形圖解中A行中“實(shí)心圓點(diǎn)加虛線”代表起搏器節(jié)律，實(shí)線為竇性節(jié)律；A-V行中 虛線為經(jīng)人工設(shè)置的A-V通道下傳心室，實(shí)線為竇性激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)通道下傳心室，以下同。） 病例1：患者女，73歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入雙腔起搏器（SJM XLDR 5356型）1年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1080ms，頻率56～125次/min，A-V間期280ms，心房不應(yīng)期300ms，心室不應(yīng)期400ms。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖1）顯示竇性P-P間期1.07～1.10s，頻率55～56次/min；雙腔起搏器的起搏周期1.08s，頻率56次/min，A-V間期0.28s；心房起搏脈沖與其后P波的時(shí)距即A-P間期由0.11s→0.13s→0.16s→0.17s→0.21s→0.23s逐漸延長，表明該P波不是由心房起搏脈沖所引發(fā)，而是為竇性P波，顯示心房脈沖未能起搏心房，至于起搏器未能感知竇性P波，與竇性P波落在心房感知器的不應(yīng)期內(nèi)或心房電極脫位有關(guān)；P-V間期由0.17s→0.16s→0.13s→0.10s→0.08s→0.05s逐漸縮短，相應(yīng)的QRS′波群逐漸寬大畸形，其中R1～R4搏動(dòng)為不同程度的室性融合波，系竇性激動(dòng)經(jīng)房室交接區(qū)下傳與經(jīng)A-V通道起搏心室所形成的室性融合波。心電圖診斷： ①竇性心動(dòng)過緩；②雙腔起搏器，心房起搏功能異常；③不同程度的室性融合波引發(fā)起搏QRS′波形多變；④需結(jié)合臨床或程控診除心房電極有無脫位或起搏閾值增高（后經(jīng)臨床證實(shí)是心房電極脫位所致）。 
圖2 不同程度的室性融合波引發(fā)起搏QRS′波形多變 病例2：患者男，63歲，臨床診斷：高度房室傳導(dǎo)阻滯、植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期280ms，心室后心房不應(yīng)期300ms。V1導(dǎo)聯(lián)（圖2）顯示竇性P-P間期0.97～1.02s，頻率59～61次/min，P-R間期由0.22s→0.25s→0.28s直至與P-V間期一致經(jīng)P-V間期觸發(fā)心室起搏；竇性下傳QRS波群呈rSR′型，時(shí)間0.08s，如R1、R2搏動(dòng)；R6、R7搏動(dòng)為VDD模式起搏，R3～R5搏動(dòng)為竇性P波經(jīng)房室交接區(qū)下傳與經(jīng)P-V間期觸發(fā)心室起搏所形成的不同程度的室性融合波。心電圖診斷：①竇性心律；②不典型房室文氏現(xiàn)象（二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯）；③提示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；④雙腔起搏器，呈VAT工作模式伴不同程度的室性融合波、其功能未見異常。 （二）偽室性融合波 當(dāng)心室起搏脈沖落在室性異位搏動(dòng)QRS波群起始部形成偽室性融合波時(shí)，酷似起搏QRS′波形突變（圖3）。 
圖3 偽室性融合波酷似起搏QRS′波形突變 （心電圖診斷：①心房撲動(dòng)伴緩慢心室率；②完全性房室分離，提示三度房室阻滯所致； ③VVI起搏心律，起搏器功能未見異常；④加速的室性逸搏伴偽室性融合波。） （三）起搏QRS′波形“正?；钡男碾娒墁F(xiàn)象 右心室心尖部起搏的QRS′波群呈類左束支阻滯圖形，若患者存在右束支阻滯，則竇性激動(dòng)經(jīng)左束支下傳心室與右室心尖部起搏的激動(dòng)使左、右心室同步除極，此時(shí)所產(chǎn)生的室性融合波，其形態(tài)“正?！被颉摆呌谡！保▓D4）。 
圖4 完全性右束支阻滯時(shí)，室性融合波引發(fā)VVI起搏QRS′波形突變——“正常化”的心電矛盾現(xiàn)象（心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴正常心室率；②完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；③心室起搏器，呈VVI起搏、室性融合波正?；?；④起搏器功能未見異常。） （四）心房電極脫位后漂移至右心室流出道 若心房電極漂移至靠近右心室流出道附近并接觸心內(nèi)膜的心肌組織，則其發(fā)放的起搏脈沖可間歇性或持續(xù)性引發(fā)心室起搏，在下壁導(dǎo)聯(lián)形成主波向上的QRS′波群。若心房起搏脈沖間歇性不能引發(fā)心室起搏，則在設(shè)置的A-V間期后右室心尖部起搏電極發(fā)放脈沖奪獲心室出現(xiàn)心尖部起搏圖形，形成兩種起搏QRS′波形（圖5）。 
圖5 雙腔起搏器心房電極導(dǎo)線移位至右心室流入道或流出道導(dǎo)致右心室 流入道或流出道與右心室心尖部起搏并存引發(fā)兩種起搏QRS′波形 病例5：患者男，59歲，臨床診斷：冠心病、三度房室傳導(dǎo)阻滯、植入雙腔起搏器半年余。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～100次/min，A-V間期160ms，PVARP（心室后心房不應(yīng)期）350ms，心室不應(yīng)期300ms。Ⅱ?qū)?lián)定準(zhǔn)電壓均為5mm/mV，上行（圖5）顯示竇性P-P間期0.80s，頻率75次/min，P波均未能下傳心室，R1～R3搏動(dòng)均由起搏脈沖引發(fā)的QRS′波群，呈R型，其S-R′間期0.07s；R4搏動(dòng)為略提前出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波群，其偶聯(lián)間期0.86s，頻率70次/min；R5搏動(dòng)為DDD起搏，其心室脈沖引發(fā)的QRS＇波群呈QS型，為右心室心尖部起搏圖形；與前一搏動(dòng)R4-A間期即房性起搏逸搏周期為1.16s，提示R1～R3搏動(dòng)的起搏脈沖由心房電極發(fā)放，且心房電極漂移至右心室引發(fā)心室起搏，表明心房電極均未能感知竇性P波。下行Ⅱ?qū)?lián)系將起搏器程控為VVI起搏模式，顯示VVI起搏心律，其起搏QRS波形與上行的R5搏動(dòng)一致。心電圖診斷：①竇性心律；②三度房室傳導(dǎo)阻滯；③雙腔起搏器，偶見DDD起搏、心房電極感知功能異常、心房起搏脈沖引發(fā)右心室起搏，提示心房電極導(dǎo)線漂移至右心室流入道或流出道，請(qǐng)結(jié)合臨床；④提示起搏器開啟頻率負(fù)滯后功能；⑤S-R′間期延長，提示心房起搏電極后起搏右心室時(shí)其電極與心內(nèi)膜交接區(qū)出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩或傳出一度阻滯。 （五）希氏束和右室心尖部間歇性起搏 當(dāng)心房電極植入在希氏束附近或室間隔時(shí)，其發(fā)放起搏脈沖除極心室所形成QRS′波群畸形程度較輕或呈原有束支阻滯圖形，而心室電極植入右室心尖部其起搏QRS′波形呈類左束支阻滯圖形。一般情況下，均由植入在希氏束附近或室間隔的心房電極發(fā)放起搏脈沖帶動(dòng)心室除極產(chǎn)生一種QRS′波群，但當(dāng)其出現(xiàn)間歇性失奪獲時(shí)，植入右室心尖部的電極將發(fā)放起搏脈沖帶動(dòng)心室除極出現(xiàn)右室心尖部起搏的QRS′波群，這樣就會(huì)出現(xiàn)兩種起搏QRS′波形（圖6）。 
圖6 希氏束和右室心尖部間歇性起搏引發(fā)兩種起搏QRS′波形 病例6：患者男，56歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病、完全性左束支阻滯、室性心動(dòng)過速。半年前于我院心內(nèi)科植入雙腔ICD。起搏器資料：SJM Fortify *DR CD2231-40、除顫電極Durata 7122、希氏束電極2088TC-58。起搏電極位置：①希氏束電極：右室希氏束部位（心房接口）；②起搏感知電極：中間隔；③除顫電極：中間隔偏低位置。起搏參數(shù)：基本起搏周期850ms，頻率70～120次/min，A（H）-V間期200ms；希氏束電極感知度4.6mV，起搏閾值0.6V；起搏感知電極R波振幅14.3mV，起搏閾值0.6V。 MV1、MV4、MV5導(dǎo)聯(lián)（圖6）顯示竇性P-P間期1.10～1.19s，頻率50～55次/min，無論P波落在何處均未能下傳心室，存在完全性房室分離；起搏周期0.85s，頻率70次/min，S1、S2、S4～S6、S8為希氏束電極所發(fā)放的起搏脈沖，其引發(fā)的QRS′波群呈左束支阻滯圖形，且抑制了心室脈沖的發(fā)放，S-R間期0.07s；S3、S7所發(fā)放的起搏脈沖未能起搏心室，相隔0.20s后由右室心尖部電極發(fā)放脈沖，所引發(fā)的QRS′波群呈類似左束支阻滯圖形，表明希氏束電極存在傳出二度阻滯。心電圖診斷：①竇性心動(dòng)過緩；②完全性房室分離，提示三度房室傳導(dǎo)阻滯所致；③希氏束和右室心尖部間歇性起搏引發(fā)兩種起搏QRS′波形；④完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；⑤希氏束電極存在二度傳出阻滯。 （六）雙心室起搏后QRS′波形發(fā)生變化 如由原來呈類右束支阻滯圖形變?yōu)槌暑愖笫ё铚D形，則提示左心室電極脫位（圖7）；反之，如由原來呈類左束支阻滯圖形變?yōu)槌暑愑沂ё铚D形，則提示右心室電極脫位。 
圖7 三腔起搏器（CRT）左心室電極脫位引發(fā)起搏QRS′波形突變 病例7：患者男性，46歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病、植入三腔起搏器（SJM Anthem PM3112型）1年余。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～125次/min，A-V間期200ms。MV1、MV5系動(dòng)態(tài)心電圖同步記錄（圖7），其中MV5定準(zhǔn)電壓5mm/mV。顯示竇性P-P間期0.70s，頻率86次/min，P-V間期0.12s，QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，其前有兩根相距0.04s的起搏脈沖，表明心房電極感知竇性P波后觸發(fā)心室起搏，其中R1～R4搏動(dòng)呈類似右束支阻滯圖形，其時(shí)間0.20s，R5～R9搏動(dòng)QRS波形突然轉(zhuǎn)為類似左束支阻滯圖形，其時(shí)間增至0.24s，提示置于冠狀靜脈側(cè)靜脈的左心室電極脫位導(dǎo)致起搏QRS′波形突變。心電圖診斷：①竇性心律；②三腔起搏器，以VAT模式起搏；③起搏QRS′波形突變，提示左心室電極脫位所致（被臨床證實(shí)）。 （七）交叉刺激引發(fā)兩種起搏QRS′波形 交叉刺激是指一個(gè)心腔發(fā)出的起搏脈沖交叉性地刺激了另一個(gè)心腔，并使其產(chǎn)生有效收縮。多見于雙腔起搏器的心房、心室導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器的接口錯(cuò)接，導(dǎo)致心房脈沖起搏心室，而心室脈沖卻起搏心房的反?，F(xiàn)象；也見于心房、心室導(dǎo)線雖未錯(cuò)接，也可發(fā)生交叉刺激現(xiàn)象，其原因有：①當(dāng)心房電極靠近心室底部且輸出電壓較高時(shí)，會(huì)帶動(dòng)心室除極出現(xiàn)右心室流出道起搏QRS′波形（圖8）；②心房電極固定在房室旁道附近，且心房起搏電壓較高時(shí)，可帶動(dòng)心室除極出現(xiàn)右心室流出道起搏QRS′波形（圖9）；③交叉刺激。 
圖8 心房起搏脈沖間歇性交叉刺激引發(fā)心室起搏而呈現(xiàn)兩種起搏QRS′波形 病例8：患者女性，75歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入雙腔起搏器（Medtronic ADDR01型）1年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1160ms，頻率52～120次/min，A-V間期160ms，心房感知度0.75mV，心室感知度2.5mV，心房和心室起搏電壓均為5.0V，脈寬0.5ms，PVARP（心室后心房不應(yīng)期）350ms。MV5、MV4、MV1系動(dòng)態(tài)心電圖同步記錄（圖8），顯示R1、R2、R6搏動(dòng)為房室順序起搏，但心房起搏脈沖落在P波上升肢上，其P-P間期1.14s，頻率53次/min，QRS波群畸形程度不等，為不同程度的室性融合波，即心房起搏激動(dòng)經(jīng)房室交接區(qū)下傳與經(jīng)A-V通道起搏心室所產(chǎn)生的室性融合波；R3～R5搏動(dòng)其前的起搏脈沖振幅和起搏周期與其他的心房起搏脈沖一致，提示這3個(gè)搏動(dòng)系心房起搏脈沖引發(fā)心室起搏，所產(chǎn)生的QRS′主波方向向上，24h動(dòng)態(tài)心電圖反復(fù)出現(xiàn)此類搏動(dòng)，每次持續(xù)2～4次，經(jīng)胸片檢查證實(shí)心房電極并未脫位，考慮為心房電極靠近心室底部，呈現(xiàn)交叉刺激現(xiàn)象。通過程控儀調(diào)低心房起搏電壓至4.0V后，此現(xiàn)象消失。心電圖診斷：①竇性心動(dòng)過緩；②雙腔起搏器，以DDD模式起搏伴不同程度的室性融合波；③偽房性融合波；④心房起搏脈沖間歇性地引發(fā)心室起搏，呈現(xiàn)交叉刺激現(xiàn)象。 
圖9 心房起搏沖脈交替性引發(fā)心室起搏而呈現(xiàn)兩種起搏QRS′波形 （心房起搏脈沖交替性經(jīng)房室旁道下傳心室或呈現(xiàn)交叉刺激現(xiàn)象） 病例9：患者男，77歲，臨床診斷：冠心病、病竇綜合征、陣發(fā)性心動(dòng)過速原因待查，預(yù)激綜合征？植入雙腔起搏器（Medtronic 7071型）1年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期857ms，頻率70～120次/min，A-V間期180ms，心房感知度0.75mV，心室感知度2.5mV，心房起搏電壓5.0V，脈寬0.5ms，PVARP（心室后心房不應(yīng)期）350ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖9）顯示R1、R3、R5搏動(dòng)為房室順序起搏（DDD起搏），其中R1、R3搏動(dòng)為室性融合波或偽室性融合波；值得注意的是R2、R4、R6搏動(dòng)，呈寬大畸形，起始部頓挫（可能為起搏P′波前半部分），其前均有起搏脈沖，其形態(tài)、振幅及周期均與心房起搏脈沖一致，故R2、R4、R6搏動(dòng)均由心房脈沖所引發(fā)，其產(chǎn)生機(jī)制有兩種可能：①心房電極靠近房室旁道的心房插入部位，所發(fā)放的起搏脈沖經(jīng)旁道下傳心室形成完全性預(yù)激波形，旁道呈2:1阻滯；②心房電極靠近心室，產(chǎn)生交叉刺激現(xiàn)象。心電圖診斷：①雙腔起搏器，以DDD模式起搏伴室性融合波或偽室性融合波；②心房脈沖間歇性引發(fā)心室起搏，經(jīng)房室旁道2:1下傳心室或呈現(xiàn)2:1交叉刺激現(xiàn)象。 三、心室起搏QRS′波形多變或突變的臨床意義 從上述9例可知，起搏QRS′波形多變或突變雖見于正常情況，如不同程度室性融合波（圖1、圖2）或偽室性融合波（圖3），但也見于異常情況，如電極脫位后漂移他處（圖5）、希氏束起搏間歇性失奪獲（圖6）、雙心室起搏時(shí)電極脫位（圖7）及交叉刺激（圖8、圖9）等，需要結(jié)合臨床加以判斷，并及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系。 參考文獻(xiàn) |
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