一、糖尿病酮癥酸中毒

（一）概述

糖尿病酮癥酸中毒是指，糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β－羥丁酸、丙酮，形成大量酮體，超過肝外組織氧化能力時，血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。代謝紊亂進一步加劇，便發(fā)生代謝性酸中毒。

（二）診斷要點

診斷的關鍵是在于對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均應考慮酮癥酸中毒的可能性，尤其對原因不明的意識障礙、呼吸有酮味、血壓低而尿量仍多者，應及時作有關化驗以爭取及早診斷、及時治療。

1、既往有或無糖尿病病史，少數(shù)病人以酮癥酸中毒為糖尿病首發(fā)表現(xiàn)。

2、臨床表現(xiàn)：患者可有多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）。隨病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降；至晚期各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。

3、實驗室檢查

（1）尿糖、尿酮體強陽性，當腎功能嚴重損害而閾值增高時，尿糖、尿酮體陽性程度與血糖、血酮體數(shù)值不相稱。血酮體升高多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。

（2）血糖多數(shù)為16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)，有時可達55.5mmol/L(100mg/dl)以上。

（3)CD2結合力降低，PaCD2降低，PH<7.35。

（三）治療

1、輸液

輸液是首要的，及其關鍵的措施。

通常使用0,9%氯化鈉，補液總量可按體重的10%估計。最初2小時可補液1000－2000ml，前4－6小時輸入液體總量的1/3，以后可逐漸減慢補液量，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫的發(fā)生，補液時最好用心電圖監(jiān)護。

2、胰島素治療

小劑量（速效）胰島素治療（每小時0,1單位/公斤）。通常將胰島素加入生理鹽水持續(xù)靜脈滴注，當血糖<250mg/dl時，可改用5%葡萄糖溶液加胰島素注射。

3、糾正酸堿平衡失調(diào)

當血液的PH低至7.0-7.1時，有抑制呼吸和中樞神經(jīng)的可能，也可發(fā)生心律失常，應當給予相應治療，用5%碳酸氫鈉溶液125ml滴注，并進一步監(jiān)測，必要時追加。

4、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥。

（四）注意事項

1、補液速度

如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液并采取其他抗休克措施。對年老或伴有心臟病、心力衰竭患者，應有中心靜脈壓監(jiān)護下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。

2、休克、嚴重感染、心力衰竭、心律失常、腎功能衰竭是導致死亡的主要原因，注意防治。

3、注意與糖尿病其他并發(fā)癥相鑒別。

4、患者出現(xiàn)意識障礙時，應與導致意識障礙的其他疾病進行鑒別，如腦血管病變等。

5、糖尿病酮癥酸中毒時可掩蓋低血鉀，因此在治療過程中應注意早期補鉀，需定時監(jiān)測鉀水平，最好用心電圖監(jiān)護，結合尿量，調(diào)整補鉀量和速度，病情恢復后仍應繼續(xù)口服補鉀數(shù)天。

6、治療過程中應定時監(jiān)測血糖，防止低血糖發(fā)生。

二、糖尿病高滲性昏迷

（一）概述

糖尿病高滲性昏迷是糖尿病的嚴重代謝紊亂所致，多見于老人，好發(fā)者為60歲以上的老年（2型）輕癥糖尿病者及少數(shù)幼年（1型）患者，男女發(fā)病率相似。臨床特點為無明顯酮癥與酸中毒、血糖顯著升高，嚴重脫水甚至休克，血漿滲透壓升高以及進行性意識障礙等。

（二）診斷要點

1、病史

患者多為老年人，可有明確糖尿病病史或無糖尿病病史，早期呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進行性嗜睡。不少患者由于原發(fā)誘因，有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、惡心等胃腸道癥狀，但較酮癥酸中毒者輕而少見。

2、臨床表現(xiàn)

如前期癥狀得不到有效治療，則病情繼續(xù)進展，主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。脫水表現(xiàn)為皮膚干燥和彈性減退，眼球凹陷，脈搏快而弱，立位時血壓下降，嚴重者出現(xiàn)休克，患者常有各種神經(jīng)系統(tǒng)體征，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠遲鈍甚至木僵外，運動神經(jīng)受累較多。常見者有卒中，不同程度的偏癱，全身或灶性運動神經(jīng)性發(fā)作包括失語癥、偏癱、眼球震顫、斜視，以及灶性或全身性癲癇樣發(fā)作等。

3、實驗室檢查

⑴血糖>33.3mmol/L；⑵血鈉>145mmol/L；⑶血漿滲透壓>350mosm/L，如不能測定時，可用下列公式估計：血漿滲透壓＝2×血清Na(mEq/L)+血葡萄糖（mmol/L）+血尿素氮（mmol/L）。

（三）治療

1、補液

使用0,9%氯化鈉，以便較快擴張循環(huán)而補充血量，使血壓及微循環(huán)迅速糾正。補液量須視失水程度，可按體重的10%估計。最初2小時可補液1000－2000ml，前4－6小時輸入液體總量的1/3，以后可逐漸減慢補液量，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫的發(fā)生，補液時最好用心電圖監(jiān)護，并分期測定血鉀，以免發(fā)生以外。

2、胰島素

胰島素治療方案（每小時0,1單位/公斤），通常將胰島素加入生理鹽水持續(xù)靜脈滴注，當血糖<250mg/dl時，應將胰島素加入5%葡萄糖溶液中滴注（按2－4g葡萄糖：1單位胰島素的比例加入胰島素靜滴），每兩小時測定血糖一次，密切隨訪。

3、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

⑴糾正低血鉀：10%氯化鉀加入0.9%氯化鈉，靜脈滴注，視低血鉀程度決定補鉀量及速度。

⑵補堿：當PH低至7.0時，可給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注。

（四）注意事項

1、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥

（1）休克，抗休克治療。

（2）控制感染

（3）糾正心力衰竭、心律失常，腎功能衰竭為主要死亡原因之一。

（4）抗凝治療：滲透壓>380mOsm/L時可考慮用小劑量肝素治療，以防止血栓并發(fā)癥。

（5）防治腦血管病變。

2、該疾病的診斷需要與糖尿病其他急性并發(fā)癥進行鑒別。

3、患者存在意識障礙時需與腦血管病進行鑒別診斷。

4、治療過程中應定時監(jiān)測血糖，防止低血糖發(fā)生。

三、糖尿病乳酸性酸中毒

（一）概述

糖尿病病人的葡萄糖氧化過程受阻滯增強了葡萄糖酵解，產(chǎn)生大量乳酸，如乳酸脫氫酶不足，乳酸不能繼續(xù)氧化成丙酮酸，使乳酸的合成大于降解和排泄，體內(nèi)乳酸聚集而引起的一種糖尿病急性代謝性合并癥。多見于老年糖尿病病人，多在服用雙瓜類降糖藥物后，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、漸漸呼吸快、煩躁、譫妄、昏迷等。

（二）診斷要點

1、病史

常見于服用大量雙胍類藥物的糖尿病病人，合并感染、膿毒血癥及嚴重心、肺、肝、腎慢性疾病者，也易引起乳酸生成增加、代謝障礙。

2、臨床表現(xiàn)

主要癥狀為惡心、嘔吐、腹瀉等。體檢發(fā)現(xiàn)體溫低，深大呼吸，皮膚潮紅，血壓下降，休克，意識障礙等。

3、實驗室檢查

血乳酸增高（>5mmol/L）、血PH<7,35、陰離子間隙>18mmol/L、HCO2-<10mmol/L，血酮一般不高。

(三)治療

1、補液

如果沒有明顯的心臟功能不全，應盡快糾正脫水，以生理鹽水束河葡萄糖為主。

2、糾正休克 具體見休克治療。

3、堿性液體

可以使細胞內(nèi)液和腦脊液進一步酸化和誘發(fā)腦水腫，故除非酸中毒已直接威脅生命（血PH值低于7.1，用堿性液體5%碳酸氫鈉靜滴）。

4、胰島素

以每小時0.1單位/kg的速度持續(xù)靜脈滴注，但需防止低血糖。

5、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥

（1）控制感染：根據(jù)感染部位及可能致病菌選擇抗菌藥物治療。

（2）糾正心力衰竭、心律失常。

（3）腎衰竭為主要死亡原因之一，血液透析或血漿置換于危重患者。

6、一般治療

吸氧提高組織供氧量，促進乳酸氧化，糖尿病病人動脈血氧分壓偏低，吸氧有利于糾正乳酸酸中毒。

7、停用雙胍類降血糖藥物。

（五）注意事項

1、該疾病診斷需要與糖尿病其他急性并發(fā)癥就行鑒別。

2、患者存在意識障礙時需與腦血管病進行鑒別診斷。

3、乳酸酸中毒病死率高，早期識別、早期治療很關鍵。

4、基層醫(yī)院如不能測定血乳糖，可計算陰離子間隙。