作者：王寶軍

來源：醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道

【臨床資料】

1、老年男性，69歲。

2、病史特點：患者體檢查腹部彩超示：肝左內(nèi)葉實性占位，大小約8.6x8.4 cm，無明顯腹痛及腹脹，無惡心及嘔吐癥狀，繼而查腹部MRI示：1 肝左葉內(nèi)側(cè)段多血供腫塊伴壞死、囊變?；颊吣壳熬駹顟B(tài)良好，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，偶有便秘，排尿正常。

3、查體：腹部較平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，無肝掌及蜘蛛痣，全腹部觸較軟，無壓痛，反跳痛及肌緊張，腎區(qū)、肝區(qū)無明顯叩擊痛，腸鳴音正常，約4-5次/分。

4、輔助檢查：腹部MRI：肝左葉內(nèi)側(cè)段多血供腫塊伴壞死、囊變，考慮：惡性可能性大。

【影像圖像】

【影像表現(xiàn)】

肝體積尚可，肝左葉內(nèi)側(cè)段見約86x8x96 mm等和稍長T1、長和短T2異常信號腫塊，DWI呈稍高信號，反相位圖像病灶及肝實質(zhì)信號未見減低；動脈期病灶中度不均勻異常強化，門脈期及延遲期持續(xù)性強化，病變內(nèi)部分區(qū)域始終未見強化。肝內(nèi)外膽管、胰管未見異常狹窄或擴張，膽囊、胰腺、脾臟和雙側(cè)腎上腺未見異常，門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈未見充盈缺損影，肝門及所見腹膜后未見異常增大淋巴結(jié)影。

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　　小編留言：這些患者是別人的，但這些癥狀你工作中也可能會遇到，學(xué)習(xí)才是前進的唯一路徑，有思考才有進步哦！

【手術(shù)病理】

印象診斷：肝左葉內(nèi)側(cè)段多血供腫塊伴壞死、囊變，考慮：惡性，肝細胞癌可能性大；不能完全除外肉瘤。建議：外科會診和臨床治療后定期復(fù)查。

手術(shù)經(jīng)過：探查腹腔無腹水，肝臟呈中度肝硬化外觀，肝臟體積輕度縮小，質(zhì)地偏硬。左肝內(nèi)葉臟面可見腫瘤，腫瘤大小約8x6 cm，表面灰白色，質(zhì)地柔軟，腫瘤被周圍網(wǎng)膜包裹伴側(cè)枝形成，并與腹壁粘連。膽囊外觀正常，充盈良好，未捫及結(jié)石或腫物。

【病理診斷】

切除肝組織一塊，大小11x10x6 cm，斷端面積7x3 cm，距斷端1 cm見一結(jié)節(jié)性腫物，大小8x8x6 cm，腫物切面灰黃間灰褐色，與周圍分界清楚，包膜完整。（左）肝細胞非典型腺瘤，局部肝細胞出現(xiàn)脂肪變并中-重度不典型增生。建議密切隨診。腫瘤大小8x8x6 cm。侵及未突破肝被膜，肝臟斷端未見腫瘤。

免疫組化染色顯示：CD10（小膽管+），AFP（-），CD34（血管+），CK19（-），Ki-67（+<1%），GPC-3（-），Arg-1（+），Hepa-I（+）。

【最后診斷】

肝臟腺瘤

【討論】

肝腺瘤（HCA）：CT平掃為界限清楚的低或略低密度，增強掃描動脈期病灶明顯迅速強化，門脈期及延遲期掃描呈低或等信號表現(xiàn)。病變<5.0 cm者動脈期強化多較均勻，但腫塊較大者多為部分強化，強化區(qū)間有形態(tài)不規(guī)則的未強化團塊區(qū)。 MRI病灶均表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形腫塊，T1WI為低信號或等信號，T2WI為高信號。增強掃描為動脈期快速增強，門脈期迅速減退的'快進快出'方式強化。部分動脈期增強較為均勻一致。HCA主要見于年齡為20～40歲、有長期（>5年）口服避孕藥的中青年女性。

HCA患者多無特異的臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為腫瘤凸出于肝表面、伴發(fā)慢性膽囊炎或是腫瘤破裂導(dǎo)致失血性休克等，實驗室檢查缺乏特異性。

臨床上對于無乙型肝炎及肝硬化背景，AFP陰性，無惡病質(zhì)表現(xiàn)；影像檢查腫瘤界限清楚，周圍無衛(wèi)星灶，動脈期迅速較均勻的強化，門脈期及延遲期掃描呈均勻一致的低或等密度表現(xiàn)；腫瘤未出血的區(qū)域仍呈現(xiàn)典型的均勻一致的增強表現(xiàn)，懷疑出血區(qū)呈邊緣欠清的片狀灶且增強掃描時無強化時，應(yīng)首先考慮HCA。腺瘤的中央為不規(guī)則塊狀、無增強且多為偏心分布的出血灶。HCA有豐富的血竇和薄壁靜脈，內(nèi)壓力較高，有自發(fā)出血傾向。HCA有惡變傾向。瘤細胞呈異形性及中度不典型增生表現(xiàn)。

國內(nèi)HCA多為自發(fā)性，且與口服避孕藥無關(guān)。由于有惡變和出血的潛在危險，有時難與肝癌鑒別。HCA一旦確診，應(yīng)手術(shù)切除，且預(yù)后較好。

【鑒別診斷】

1、原發(fā)性肝癌：起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，應(yīng)用AFP及B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。到中晚期常有肝區(qū)疼痛、飲食減退、乏力、消瘦和肝腫大等表現(xiàn)。CT可有特征性表現(xiàn)，典型的表現(xiàn)CT平掃可見低密度灶，增強掃描可有'快進快出'的特征。較大的原發(fā)性肝癌大多都伴有門靜脈癌栓。但小肝癌增強掃描時亦可表現(xiàn)為等密度和局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤等良性腫瘤難以鑒別。肝細胞不典型增生的特點：腫瘤的發(fā)生一般經(jīng)過啟動、促進和演進三個階段。癌前病變是指一類具有癌變傾向，但不一定演變成癌的病變。目前肝癌的癌前病變有肝細胞不典型增生、腺瘤樣增生和肝硬化。

2、肝血管瘤：一般無癥狀，血管瘤較大，壓迫臨近臟器時才出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，甲胎蛋白陰性。CT增強動脈期結(jié)節(jié)狀強化，靜脈期顯示向心性強化，MRI有明顯的燈泡征，可供鑒別。

3、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生：也可有均勻一致的動脈期增強表現(xiàn)，但一般腫瘤相對較??；較大腫瘤多無瘤內(nèi)出血表現(xiàn)，?？梢娭行姆派錉畈⒂谘舆t期增強的瘢痕（瘢痕主要是不規(guī)則增生的小血管及膽管）。

4、肝腺瘤：常無肝病背景、女性多見，有長期口服避孕藥史，CT掃描沒有內(nèi)出血的腺瘤，其密度與正常肝實質(zhì)接近或略低邊界清晰，光滑呈球形。若有陳舊出血，出血區(qū)可呈低密度，如為新鮮出血則呈高密度，由此病灶可呈高低密度混合。增強CT顯示腺瘤動脈期有短暫的增強，其后密度下降，靜脈期為等密度或低密度。延遲掃描呈低密度。MRIT1加權(quán)相示低信號，有邊界清晰的包膜，T2加權(quán)相呈不均質(zhì)高信號。