骨 關(guān)節(jié)炎又稱 骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎等，簡稱OA，是最常見的 風(fēng)濕性疾病之一。目前的發(fā)病率仍然很高，引起發(fā)病的原因也變得越來越復(fù)雜。雖然治療方法在不斷改善，但是對本病治療的效果也不能令病人滿意。本課件就該方面進(jìn)行詳細(xì)闡述，旨在促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎在臨床工作中得到規(guī)范有效診治。
一、骨關(guān)節(jié)炎的概述 骨關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎等，簡稱OA，是最常見的風(fēng)濕性疾病之一。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及喪失，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。嚴(yán)重者可出現(xiàn)典型的放射學(xué)改變。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大、畸形及功能障礙，常有繼發(fā)性滑膜炎、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。
骨關(guān)節(jié)炎不被稱為（ ）
| A.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
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| B.骨關(guān)節(jié)病 |
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| C.退行性關(guān)節(jié)病 |
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| D.增生性關(guān)節(jié)炎 |
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正確答案：A
解析：骨關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎。
流行病學(xué)調(diào)查顯示，OA是最常見關(guān)節(jié)病
，也是老年人疼痛和致殘的主要原因。50歲以前，男性較女性常見，50歲以后，女性更易患OA。OA在40歲人群的患病率為10%-17%；60歲以上則達(dá)50%；在75歲以上人群中，80%患有骨關(guān)節(jié)炎。
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地點 |
普查人數(shù) |
骨關(guān)節(jié)炎患病率 |
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上海 |
13451 |
13% |
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汕頭 |
2040 |
10.8% |
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北京 |
2063 |
38.7%
78.5%(60歲以上 |
節(jié)炎的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果骨關(guān)節(jié)炎有多種分類方法，根據(jù)受累關(guān)節(jié)的數(shù)目分為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)和多關(guān)節(jié)（全身性）。還可指出在關(guān)節(jié)內(nèi)的受累部位，如膝（內(nèi)側(cè)、外側(cè)及臏股關(guān)節(jié)面）。
根據(jù)有無原因可分為：原發(fā)和繼發(fā)。
骨關(guān)節(jié)炎真正原因尚未完全清楚，多為環(huán)境因素、機械因素、全身和局部因素共同其作用 。其中肥胖、超重者比正常體重者易發(fā)生OA，減輕體重可減輕骨關(guān)節(jié)炎癥狀
。其他如高齡女性，因為其滑膜細(xì)胞有雌激素受體，它可使正常關(guān)節(jié)產(chǎn)生生長因子。
絕經(jīng)后生長因子生成減少，可能在OA發(fā)病中起一定作用。另外種族在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生中也有一定的影響，如西方人髖 OA 高，東方人膝OA 高，白種人＞
黑種人種族。同時骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生還受到遺傳因素的影響，如Heberden結(jié)節(jié)對骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的影響。
骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的病因還包括關(guān)節(jié)反復(fù)外傷，關(guān)節(jié)外傷可引起軟骨下骨微骨折，導(dǎo)致各種生長因子的合成引起骨贅形成和骨硬化。老年關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛導(dǎo)致關(guān)軟骨負(fù)荷的異常分布。試驗中實驗性地改變動物關(guān)節(jié)的負(fù)荷導(dǎo)致軟骨細(xì)胞的激活，蛋白酶和細(xì)胞因子的合成。
解析：圖為骨關(guān)節(jié)炎形成的過程
骨關(guān)節(jié)炎常侵犯頸椎關(guān)節(jié)，腰椎關(guān)節(jié)，手關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)等負(fù)重的活動多的關(guān)節(jié)易患，尤其是膝關(guān)節(jié)。
解析：正常膝關(guān)節(jié)和膝骨關(guān)節(jié)炎
膝骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)生在膝關(guān)節(jié)之上的股四頭肌和膝下的脛骨，以及鵝足囊或內(nèi)側(cè)副韌帶附著部有明顯壓痛。膝骨關(guān)節(jié)炎的病人這些部位常有壓痛點，但其原因不明。此外膝關(guān)節(jié)部位的疼痛也可是中樞性疼痛，少數(shù)病人關(guān)節(jié)內(nèi)注射麻藥不能緩解疼痛，考慮中樞性疼痛。且膝關(guān)節(jié)不同部位OA的頻率也有差異。
解析：膝骨關(guān)節(jié)炎的壓痛點
解析：膝關(guān)節(jié)不同部位OA的頻率
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骨關(guān)節(jié)炎有哪些病因？有何流行病學(xué)特征？ | |
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二、骨關(guān)節(jié)炎的診斷
許多骨關(guān)節(jié)炎的病人有病理或放射學(xué)改變,但無臨床癥狀.骨關(guān)節(jié)炎通常起病緩慢、隱襲，病人難以說出起病時間。早期癥狀為彌漫性、間歇性關(guān)節(jié)痛，通常與活動有關(guān)。也可有發(fā)僵和定位不明確鄰近肌肉痛。骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛，初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后緩解，活動后加重，上臺階或樓梯困難。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。骨關(guān)節(jié)炎最常見的表現(xiàn)是晨起關(guān)節(jié)僵硬：晨起時關(guān)僵硬及發(fā)緊感，活動后可緩解。持續(xù)時間一般較短，常為幾分至十幾分鐘，很少超過30min。并且?？梢婈P(guān)節(jié)無力、運動范圍減小，關(guān)節(jié)疼痛、活動度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動障礙。
骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作時常沿關(guān)節(jié)緣有壓痛點，關(guān)節(jié)緣骨性膨大，有粗糙的捻發(fā)感（爆裂音或絞鎖），軟組織腫脹和輕度炎癥（冷性滲出），活動受限，活動痛，關(guān)節(jié)有緊縮感及關(guān)節(jié)不穩(wěn)（嚴(yán)重的明顯的骨或關(guān)節(jié)破壞）。如由于對稱性的股脛關(guān)節(jié)面的骨關(guān)節(jié)炎，在站立位時顯示輕度o型腿
解析：對稱性的股脛關(guān)節(jié)面的骨關(guān)節(jié)炎，站立位時顯示輕度o型腿。
骨關(guān)節(jié)炎常規(guī)化驗通常是正常的，大約20%的老年人可有RF升高。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)CRP和血沉輕度升高。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液，但是一般關(guān)節(jié)液透明、淡黃色、粘稠度正?；蚵缘?，但黏蛋白凝固良好。蔔萄糖與血清相似，WBC
200-2000 ，其中<25% 為PMNs，蛋白2.0-3.5g/dL。
骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)檢查可見關(guān)節(jié)邊緣有骨贅/刺，不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，軟骨下骨囊腫形成。雖然脫鈣和侵蝕不是OA的特點，但在侵蝕性O(shè)A中，可見中心侵蝕。對辨認(rèn)骨贅、軟骨丟失和軟骨下骨囊腫，MRI更敏感，但負(fù)荷的平片仍是首先的放射學(xué)檢查。
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| 解析：左膝后前位顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，鄰骨硬化和近骨緣輕度鈣化 |
解析：膝關(guān)節(jié)腔不對稱性狹窄伴軟骨下半月瓣鈣化 |
解析：Kellgren—Lawrence X線分級標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)影像。
骨關(guān)節(jié)炎的Kellgren—Lawrence
X線分級標(biāo)準(zhǔn):0級,正常;I級,關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級,關(guān)節(jié)間隙明確變窄，有明顯的骨贅；Ⅲ級,關(guān)節(jié)間隙明確窄，多個中等大小的骨贅；IV級,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性改變及明確畸形，有大的骨贅。
骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷首先必須詳細(xì)采集病史，再做全面體檢，為證實臨床診斷或排除其他疾病，可攝X片，抽血、抽取滑液檢查。膝骨關(guān)節(jié)炎診斷可參考膝的特發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。
解析：骨關(guān)節(jié)炎診斷流程
解析：膝的特發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)
天際線位像
正位像 側(cè)位像
解析：圖為膝關(guān)節(jié)的X線片，膝骨關(guān)節(jié)炎典型X線片的表現(xiàn)為 關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成和軟骨下骨硬化。
膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷包括“兩個三”，即三個癥狀：動痛、短暫的晨僵和功能受限，以及三個體征：捻發(fā)感、活動受限、骨性膨大。三個癥狀和三個體征可使99%的膝骨關(guān)節(jié)炎得到診斷。膝骨關(guān)節(jié)炎自然病程通常為在幾年內(nèi)緩慢演變，疾病一旦確立，臨床和放射線上可保持幾年穩(wěn)定。
間有癥狀復(fù)發(fā)，持續(xù)幾天到幾周，可伴有炎癥。少數(shù)病人癥狀和體征在幾周或幾個月間有明顯惡化，可伴關(guān)節(jié)不穩(wěn)或軟骨下骨塌陷。疼痛突然增加提示可能有股骨內(nèi)側(cè)骨壞死。其他少見并發(fā)癥包括脛骨骨折，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)不穩(wěn)和內(nèi)外翻畸形。關(guān)節(jié)炎積血、假痛風(fēng)發(fā)作。繼發(fā)性骨膿毒血癥和腘側(cè)神經(jīng)損傷也可出現(xiàn)。
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何為骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷的“兩個三”？ | |
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三、骨關(guān)節(jié)炎的治療 骨關(guān)節(jié)炎的治療目的為減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量?？傮w治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)治療。治療應(yīng)個體化，結(jié)合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。
其中的非藥物治療對膝部的輕、中度骨關(guān)節(jié)炎有效，包括：減輕體重，加強股四頭肌功能鍛煉；改變生活方式；采用輔助器具；使用支具；理療。
物理治療主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等。
對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的教育也是一條不可忽視的治療途徑，包括自我行為療法（減少不合理的運動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度）。
解析：采用輔助器具減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重
改變負(fù)重力線治療膝骨關(guān)節(jié)炎是指OA伴發(fā)內(nèi)翻或外翻畸形時，采用矯形支具或矯形鞋，平衡膝骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療有外用藥物，如膏劑、貼劑、涂抹；內(nèi)服的止痛藥如對乙酰氨基酚，NSAIDs，阿片類；關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療如透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素；改變癥狀的慢作用藥物如硫酸氨基葡萄糖，雙醋瑞因，鱷梨/大豆未皂化物
解析:APS美國疼痛協(xié)會關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南
局部藥物治療對于輕度膝骨關(guān)節(jié)炎，建議首先選擇局部藥物治療。它可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs
解析：膝骨關(guān)節(jié)炎的外用藥物
乙酰氨基酚對于輕、中度ＯＡ而言，是被美國類風(fēng)濕學(xué)會推薦為首選用藥。對乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛效果與普通NSAIDs相比沒有明顯區(qū)別，但其價格便宜、副作用小。對于中、重度ＯＡ，可使用NSAIDs。NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑。
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分 類 |
半衰期
（h） |
每日總劑量
（mg） |
每次劑量
（mg） |
次/日 |
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布洛芬 |
2 |
1200～2400 |
400～600 |
3～4 |
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萘普生 |
14 |
500～1000 |
250～500 |
2 |
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洛索洛芬 |
1.2 |
180 |
60 |
3 |
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雙氯芬酸 |
2 |
75～150 |
25～50 |
2～3 |
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依托度酸 |
8.3 |
400～1000 |
400～1000 |
1 |
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萘丁美酮 |
24 |
1000～2000 |
1000 |
1～2 |
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美洛昔康 |
20 |
7.5～15 |
7.5～15 |
1 |
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塞來昔布 |
11 |
200 |
100～200 |
1～2 |
解析：常用非甾體消炎止痛藥
關(guān)節(jié)內(nèi)用藥主要有兩種方法，一是皮質(zhì)激素，皮質(zhì)激素對某些有關(guān)節(jié)滲出和炎癥的病人可能有用，可
能有用，可用于不能應(yīng)用NSAIDs的病人，如懷疑有感染，應(yīng)培養(yǎng)滑液，每年不超過2-3次。二是黏滯補充療法，即透明質(zhì)烷關(guān)節(jié)內(nèi)用藥，透明質(zhì)烷是由重復(fù)的葡萄糖醛酸和乙酰氨基葡萄糖組成的大分子氨基葡聚糖。OA病人透明質(zhì)烷分子減小濃度減低。據(jù)報道療效可持續(xù)一年。具體操作為在膝關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)針需沿髕骨外緣和上緣畫線，兩線相交于一點。鄰近交點，在髕骨和股骨之間進(jìn)針，針呈45度指向關(guān)節(jié)內(nèi)緣的中點。關(guān)節(jié)內(nèi)注射應(yīng)流暢無阻力。前側(cè)進(jìn)針操作為病人屈膝60-90度，從內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針，針尖與脛骨平臺平行。
解析：關(guān)節(jié)內(nèi)用藥外側(cè)進(jìn)針
解析：關(guān)節(jié)內(nèi)用藥前側(cè)進(jìn)針
改善癥狀類藥物及軟骨保護劑包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（avocado soybean
unsaponifiables）、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。 膝骨關(guān)節(jié)炎的外科治療有關(guān)節(jié)鏡下沖洗和清創(chuàng) ，骨贅切除，游離體摘除術(shù)，關(guān)節(jié)融合，截骨術(shù)，關(guān)節(jié)置換，游離體摘除，關(guān)節(jié)清洗，軟骨移植。
2003年EULAR治療膝骨關(guān)節(jié)炎建議的最佳治療是非藥物和藥物聯(lián)合治療，應(yīng)根據(jù)下列情況進(jìn)行個體化治療。膝關(guān)節(jié)的危險因素包括肥胖、不良的機械因素、體力活動；一般危險因素包括年齡、同患多病、服用多種藥物；疼痛和殘疾的程度，炎癥（滲出），結(jié)構(gòu)損傷的部位和程度。
其中的非藥物治療應(yīng)包括正規(guī)教育、運動和器械（手杖、鞋墊、膝的護具）；首先使用撲熱息痛，如有效，是首選長期應(yīng)用的止痛劑；局部用藥安全有效（NSAIDs、辣椒堿）；撲熱息痛治療無效的可考慮應(yīng)用NSAIDs。
如病人有胃腸道風(fēng)險，可用非選擇性NSAIDs和胃保戶劑或用選擇性NSAIDs；如果病人對NSAIDs（單用或與撲熱息痛合用）禁忌、無效或不耐受，阿片類鎮(zhèn)痛藥是一種有效的備選藥物
。改善癥狀的慢作用藥物（硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、鱷梨-大豆非皂化物、雙醋瑞因、透明質(zhì)酸）有控制癥狀作用，也可能改善結(jié)構(gòu)；關(guān)節(jié)疼痛較重，特別是有滲出時，可關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效皮質(zhì)激素；有放射學(xué)證據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎病人，如有頑固性疼痛和功能喪失，可考慮關(guān)節(jié)置換。 | 
