論糖尿病與肝
     王耀獻(xiàn)
    關(guān)鍵詞：糖尿?。徊∫虿C(jī)；從肝論治
    糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌—代謝病，屬中醫(yī)“消渴”的范疇。對于本病，各家論述頗多，自《內(nèi)經(jīng)》以降，歷代認(rèn)識多基于肺燥、胃熱、腎虛，治療亦多以潤肺、清胃、滋腎著手。然筆者認(rèn)為除肺、胃、腎三臟外，肝臟與糖尿病發(fā)病也有著密切關(guān)系，從肝論治不失為治療糖尿病的基本大法之一。本文對此結(jié)合臨床觀察及有關(guān)論述略呈管見。

    1 糖尿病發(fā)病與肝的關(guān)系

    精神刺激、情志失調(diào)是糖尿病發(fā)生的重要因素。如《靈樞.五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中畜積，血?dú)饽媪簦y皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消?！眲⒑娱g《三消論》云：“五志過極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！惫P者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多Ⅱ型糖尿病患者病前多有長期的精神刺激史，如惱怒、抑郁等。病后又有思想壓力，情緒不穩(wěn)定，煩躁憂慮，致病情加重，形成惡性循環(huán)。目前研究證實(shí)，情緒激動時，血胰島素含量明顯減少，血糖升高。日本學(xué)者近年來研究亦認(rèn)為心理因素對糖尿病形成、預(yù)后有著十分重要的作用。美國約翰*考爾維爾博士認(rèn)為“情緒緊張是引起糖尿病主要原因之一”。

    中醫(yī)認(rèn)為，肝屬木，為厥陰之臟。肝主疏泄，調(diào)暢情志活動，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，協(xié)調(diào)五臟氣機(jī)升降出入運(yùn)動，調(diào)控整個機(jī)體新陳代謝的動態(tài)變化。一旦遇精神刺激(尤其是長期刺激)必先影響到肝而致肝失疏泄，代謝失控。肝與消渴關(guān)系密切，消渴乃厥陰之病，如張仲景《金匱要略》明示：“厥陰之為病，消渴……”。尤怡《金匱要略心典》注解此條文說：“夫厥陰風(fēng)木之氣，能生陽火而爍陰津，津虛火實(shí)，臟燥無液，求救于水，則為消渴?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》進(jìn)一步剖析“三消源流”，指出：“夫厥陰之為病消渴七字，乃消渴之大原。然或單渴不止，或善食而渴，或渴而小便反多，后人乃有上中下之分。不知上中下雖似不同，其病原總屬厥陰?！逼咔槭д{(diào)，肝失疏泄，其后果一則肝郁化火，陰傷燥熱，上刑肺金，中傷胃液，下灼腎水，發(fā)為消渴；二則影響氣血運(yùn)行，痰瘀漸生致病情加重，變證叢生。由此可見，肝與糖尿病發(fā)生發(fā)展密不可分，如清*黃坤載《四圣心源*消渴》說：“消渴者，足厥陰之病也”。

    2 糖尿病主癥與肝的關(guān)系

    糖尿病的主癥是“三多二少”，即多飲、多食、多尿、消瘦、乏力。這些癥狀的出現(xiàn)均與肝有著內(nèi)在聯(lián)系。如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)?三消癥起于何因》說：“消癥生于厥陰風(fēng)主氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故發(fā)生消渴諸癥。”

    肝與肺經(jīng)脈相連，肝脈上行貫膈而注于肺。肝居下，主升發(fā)疏散；肺居上，主清肅下降。肝升肺降，氣機(jī)調(diào)暢，氣津才能上下貫通。若肝失疏泄，氣火上逆，木火刑金，灼傷肺津，肺失治節(jié)，不能敷布水津，直趨于膀胱，故見煩渴多飲，尿頻量多。

    肝與脾胃關(guān)系密切，如《血證論》所云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化。”肝木疏土，助其運(yùn)化，脾升胃降，水谷精微代謝平衡。若肝郁橫逆，乘侮脾胃，脾失健運(yùn)，精氣不升，谷氣下流，遂成消渴。肝郁亦?；?，肆虐中宮，胃陰被灼，熱則消食，故出現(xiàn)消谷善饑的中消。脾胃為后天之本、生化之源，失于健運(yùn)則不能輸布水谷精微而營養(yǎng)四肢百骸，故見消瘦、乏力。

    肝腎乙癸同源，其內(nèi)皆藏相火。肝為陰中之陽，腎為陰中之陰，陰陽維系，相互制約。若肝郁化火，下劫腎陰，腎之開合失司，約束無權(quán)，水谷精微下注，故尿頻量多，小便混濁如脂膏，有甜味。

    3 糖尿病并發(fā)癥與肝的關(guān)系

    一般認(rèn)為，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與血瘀阻絡(luò)有關(guān)。然血瘀的形成，與肝有關(guān)。如《血證論》謂：“木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。肝主疏泄，調(diào)節(jié)著人體氣血的正常運(yùn)行。若肝郁氣滯，血行不利，久而成瘀。瘀血阻于心脈則胸痹胸痛，阻于腦絡(luò)則中風(fēng)偏癱，阻于目竅則眼底出血，阻于肢體則疼痛麻木?！案伍_竅于目”，并發(fā)癥中視網(wǎng)膜病變與肝的關(guān)系最為密切。肝郁化熱，燥熱上攻；或肝郁氣滯，血瘀阻絡(luò)；或肝腎陰虛，虛火上灼；或肝腎虧虛，精血不榮等，均可出現(xiàn)眼病。

    4 糖尿病治肝的方法及藥物

    (1)清熱舒肝法：適用于肝郁化熱證。臨床表現(xiàn)為多飲多尿，胸悶太息，胸脅苦滿，口苦咽干，急躁易怒，舌瘦暗紅，舌苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。方選舒肝清熱湯(呂仁和教授經(jīng)驗(yàn)方)：醋柴胡10g，赤白芍各20g，枳殼實(shí)各10g，厚樸10g，葛根10g，g天花粉30g，玄參20g，生大黃8g(后下，大便通后去掉)。

    (2)健脾疏肝法：適用于肝脾不和證。臨床表現(xiàn)為多飲尿頻，胸脅脹悶，倦怠乏力，納呆便溏，舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩有齒痕，脈弦。方選逍遙散合參苓白術(shù)散加減。

    (3)活血疏肝法：適用于肝郁血瘀證。臨床表現(xiàn)為口干多飲，形體肥胖，胸脅脹滿，腰背酸脹，四末麻木，唇舌暗紅，脈弦滑。方選桃紅化瘀飲(呂仁和教授經(jīng)驗(yàn)方)：桃仁20g，水紅花子10g，當(dāng)歸10g，柴胡10g，赤白芍各20g，枳殼實(shí)各10g，丹參30g，黃精30g，五味子10g，茵陳20g。

    (4)潤肺清肝法：適用于肝火肺燥證。臨床表現(xiàn)為多飲，口干舌燥，尿頻量多，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。方選丹梔消遙散合二冬湯加減。

    (5)清胃瀉肝法：適用于肝火犯胃證。臨床表現(xiàn)為消谷善饑，形體消瘦，急躁易怒，便秘，舌干紅，苔黃燥，脈弦有力。方選龍膽瀉肝湯合玉女煎加減。

    (6)滋腎養(yǎng)肝法：適用于肝腎陰虛證。臨床表現(xiàn)為尿頻量多，混濁如脂膏，眼干目眩，甚或視物模糊，五心煩熱，舌紅少苔，脈沉弦細(xì)數(shù)。方選六味地黃丸加減。

    5 驗(yàn)案舉例

    秦某，女，54歲，1996年10月初診?；颊?個月前因家庭糾紛生氣惱怒，自感心煩懊惱，胸脅脹滿，繼則出現(xiàn)口干口渴，引飲不止，尿頻。查患者形胖面赤，舌質(zhì)瘦紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。空腹血糖12.6mmol/L，尿糖(+++)。擬診為糖尿病，辨證為肝郁化熱，治以清熱舒肝，方用舒肝清熱湯加炒梔子10g，水煎服，每日1劑。前后加減共45劑，自覺癥狀緩解，空腹血糖為5.95mmol/L，尿糖轉(zhuǎn)陰，病情穩(wěn)定，囑服六味地黃丸鞏固治療，隨訪半年，未有變化。

    6 結(jié)語

    綜上所述，糖尿病的發(fā)生發(fā)展與肝臟疏泄功能失調(diào)有著內(nèi)在的聯(lián)系。情志失調(diào)是糖尿病的重要病因，肝失疏泄是糖尿病的基本病機(jī)。正是由于肝失疏泄作為始動因素，進(jìn)而化火傷陰，導(dǎo)致陰虛、燥熱、血瘀等一系列病理變化，影響到肺、脾(胃)、腎多臟腑功能，消渴乃成，變證叢生?！胺渌?，先其所因”，是故從肝論治是治療糖尿病的基本大法。需要指出的是，本文強(qiáng)調(diào)糖尿病與肝的關(guān)系，是就肝在糖尿病發(fā)病學(xué)中地位的重要性而言，并不排斥傳統(tǒng)認(rèn)識，旨在探索新理論新療法。

    作者單位：北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京100029

    收稿日期：1998-04-07

    北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報

    JOURNAL OF BEIJING UNIVERSITY OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE

    1999年 第1期 No.1 1999

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