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當(dāng)歸芍藥散的證治規(guī)律研究 當(dāng)歸芍藥散載于《金匱要略》婦人篇中，婦人妊娠病篇主治“ 婦人懷妊， 腹中痛” ，婦人雜病篇主治“ 婦人腹中諸疾痛” ，方用當(dāng)歸( 三兩) 、芍藥( 一 斤) 、川芎( 半斤，一作三兩) 、茯苓( 四兩) 、白術(shù)( 四兩) 、澤瀉( 半斤) 。上六味杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。本方后世又名當(dāng)歸芍藥湯( 《證治準(zhǔn)繩· 卷之四》)、當(dāng)歸茯苓散(《普濟(jì)方· 卷三三九》)。 一、當(dāng)歸芍藥散的證治、組方、功用研究 ㈠主治證 當(dāng)歸芍藥散《金匱要略》主治腹中疞痛、腹中諸疾痛，對(duì)兩種病證，歷代 注家有一些爭(zhēng)議。前者主要集中在“ 疞痛” 的含義及痛的發(fā)生原因上，后者則 體現(xiàn)在對(duì)“ 諸疾” 的理解上。 ⑴對(duì)“ 疞痛” 認(rèn)識(shí) 疞痛的含義 一是認(rèn)為“ 疞痛” 指疼痛綿綿不止，程度輕微。 如陳修園指出：“ 疞痛者，微痛而綿綿也” (《女科要旨· 卷二》)。沈目南 也說(shuō)：“ 疞痛者，乃綿綿痛而不止也?！?(《沈注金匱要略· 卷二十一》) 二是認(rèn)為“ 疞痛” 為腹中絞痛，病情較急。如吳儀洛指出：“ 腹中疞痛，音鳩，又音絞，急痛也?！?(《成方切用卷十下》)尤在涇也持此論，《金匱要略心典· 卷下》：“ 說(shuō)文，疞音絞，腹中急也?！?br>⑵痛的病機(jī) 一是木克脾土，濕盛血滯。 如趙以德認(rèn)為：“ 脾土為木邪所克，谷氣不舉，其濕化淫，下流以塞，搏陰血而痛也?！?( 《金匱方論衍義· 卷下》) 朱光被作了進(jìn)一步詳細(xì)的解釋?zhuān)弧?胎阻氣分，則土郁而生濕；濕滯血分，則木郁而生風(fēng)。風(fēng)濕相搏，肝脾不和，故腹中綿綿作痛?！?( 《金匱要略正義· 卷下》) 二是脾病及肝，氣血郁滯。 沈目南認(rèn)為此痛乃因妊娠土弱木強(qiáng)、氣血不和，“ 此木取土氣為病也。凡屬胎前之病，皆因胎處其中，而癊胎之臟受邪為病也。蓋鎮(zhèn)攝胞胎統(tǒng)運(yùn)氣血，咸賴(lài)於脾；因其脾胃癊胎不暇，氣血不能分濟(jì)諸臟，故木氣自強(qiáng)反來(lái)討氣於土， 土弱氣滯，以致胞宮氣血不舒所以腹中疞痛?！?(《沈注金匱要略· 卷二十一》) 三是濕盛脾郁。 如徐彬所論：“ 正氣不足。使陰得乘陽(yáng)，而水氣勝土，脾郁不伸，郁而求 伸，土氣不調(diào)，則痛綿綿矣?！?( 《金匱要略論注· 卷二十》) 陳修園也認(rèn)為：“ 脾 虛反受水凌，郁欲求伸而不得，故綿綿作痛?！?( 《女科要旨· 卷二》) 四是氣血不足。 《金匱方歌括卷六》云：“ 懷妊腹痛，多屬血虛” ?！对u(píng)注產(chǎn)科心法· 上集》也指出，仲景當(dāng)歸芍藥散“ 益氣血也” 。魏荔彤認(rèn)為本癥即使有郁滯，也是氣虛不足導(dǎo)致，其云：“ 婦人妊娠腹中痛，血?dú)馓撟琛！?( 《金匱要略方論本義· 卷下》) 五是血虛濕停。 《金匱要略心典· 卷下》云：“ 血不足，而水反侵之也” 。高學(xué)山提出血虛 因燥留飲的病機(jī)，“ 此胞胎吸血以自養(yǎng)，血不足而因燥留飲，且以水氣應(yīng)胞胎 之候也。血不足則腹中之絡(luò)脈急痛，因燥留飲，而且以水氣應(yīng)胞胎，則胎中之絡(luò)脈格痛?！?( 《高注金匱要略· 婦人妊娠病脈證治第二十》) 六是中寒水濕。 《金匱要略述義· 卷下》云：“ 妊娠之常，飲水動(dòng)易停潴留，是以?xún)?nèi)寒腹痛。” ⑶對(duì)“ 諸疾痛” 的認(rèn)識(shí) 一是錯(cuò)簡(jiǎn)說(shuō)． 吳謙等將其置于錯(cuò)簡(jiǎn)條文之列而存疑待考，其原因是：“ 諸疾腹痛，謂婦人腹中諸種疾痛也。既日諸疾痛，則寒熱虛實(shí)氣食等邪，皆令腹痛，豈能以此一方概治諸疾痛耶?……必是錯(cuò)簡(jiǎn)?！?( 《訂正仲景全書(shū)金匱要略注· 卷六》) 二是加減論治說(shuō)。 《女科要旨· 卷四》指出，諸疾痛乃指“ 寒、熱、虛、實(shí)、氣、食等邪”所致腹痛，用當(dāng)歸芍藥散，“ 謂可以就此方為加減，非真以此方而統(tǒng)治之也?！?br>三是氣郁血凝說(shuō)。 《金匱方歌括· 卷六》指出：“ 婦人腹中諸疾痛者，不外氣郁血凝帶下等癥。用當(dāng)歸芍藥散者，以肝為血海，遂其性而暢達(dá)之也?！?br>四是肝郁脾虛說(shuō)。 《金匱玉函經(jīng)二注· 卷二十二》：“ 此腹痛者。由中氣脾土不能升，陰陽(yáng)二氣乖離，肝木乘克而作痛。故用是湯補(bǔ)中伐木，通行陰陽(yáng)也?！?br>五是血虛水停。 高學(xué)山云：“ 婦人腹中諸疾痛，惟真陰虧損，而留連外水二者而已。蓋真 陰虛，則內(nèi)絡(luò)急痛，外水積，則內(nèi)絡(luò)窒痛?！?( 《高注金匱要略· 婦人雜病脈證 治第二十二》) 1．2方義功效 一是調(diào)肝健脾理血祛濕。 趙以德認(rèn)為本方以芍藥為主，重在調(diào)肝養(yǎng)血，其日：“ 用芍藥數(shù)倍多于他 藥，以瀉肝木，利陰塞；更與芎、歸補(bǔ)血止痛，而又佐以茯苓等收其濕邪，以 降于小便也；白術(shù)益脾燥濕，茯苓、澤瀉行其所積．從小便出之?！?( 《金匱方 論衍義· 卷下》) 陶保蓀更明確指出：“ 此方君以芍藥，斂木火以調(diào)肝血，佐用 宣滯補(bǔ)血的芎、歸，以復(fù)調(diào)達(dá)之功。臣用白術(shù)，化土濕以健脾氣，佐以行水化 氣的苓、澤，以復(fù)健運(yùn)之用，使氣血旺、肝脾和，自然痛止胎安。癥簡(jiǎn)方明， 主要都從肝脾氣血兩面著力?！?( 《金匱要略易解》) 李彬認(rèn)為本方主治水濕停漬，故當(dāng)以白術(shù)等健脾祛濕為主，芍藥用以斂陰 止痛，云：“ 用白術(shù)健脾燥濕，茯苓、澤瀉利水散瘀，當(dāng)歸、芎窘養(yǎng)血行氣， 芍藥獨(dú)多用者，以其斂陰氣而安脾經(jīng)，為血虛腹痛者所必需也” 。( 《金匱要略 廣注· 卷下· 婦人妊娠病脈證治第二十》) 沈目南認(rèn)為此證原因土弱所致，故 以白術(shù)健脾補(bǔ)虛為主藥，“ 芍藥芎歸，宣和胞宮氣血，兼疏土中之木，白術(shù)健 脾，生化營(yíng)衛(wèi)，以濟(jì)諸臟之虛，苓澤導(dǎo)滲士虛不輸之濕，俾木土相和，胞富氣 血流利，則痛止而胎自安矣?！?( 《沈注金匱要略-卷二十一· 婦人妊娠》) 此外，徐彬未明確指出何者為主藥，認(rèn)為本方健脾養(yǎng)血并重，“ 歸芍養(yǎng)血， 苓術(shù)扶脾，澤瀉瀉其有余之舊水，芎暢其欲遂之血?dú)狻！?( 《金匱要略論注· 卷 二十-婦人妊娠病脈證治第二十》) 二是養(yǎng)血祛濕調(diào)中止痛。 持此論者，以當(dāng)歸芍藥散潤(rùn)燥并用，其目的在于調(diào)理中氣以止痛。如《金 匱方歌括· 卷六》：“ 歸、芎、芍藥滋之，土過(guò)濕亦不生物，故以苓、術(shù)、澤瀉 滲之，燥濕得宜，則中氣治而血自生，其痛自止” 。黃樹(shù)曾也認(rèn)為：“ 茯苓澤瀉 協(xié)術(shù)以滲其濕，歸芎芍藥則任潤(rùn)燥之勞，燥濕得宜，則中氣治而血自生，痛自 止矣?！?(《金匱要略釋義》) 三是補(bǔ)血祛濕。 《高注金匱要略》明確指出當(dāng)歸芍藥散，“ 能補(bǔ)血行飲” 。尤在涇云：“ 血 不足而水侵，則胎失其所養(yǎng)，而反復(fù)得其所害矣，腹中能無(wú)痛乎。芎、歸、 芍藥益血之虛，苓、術(shù)、澤瀉除水之氣?！?( 《金匱要略心典· 卷下》) 四是祛濕養(yǎng)血散寒。 《金匱要略述義· 卷下》云：“ 妊娠之常。飲水動(dòng)易停潴留，是以?xún)?nèi)寒腹 痛 痛，此方利水散寒，使胎氣盛實(shí)。芎歸二味，不特養(yǎng)血，亦能散寒止痛，古方 往往見(jiàn)之，此方所用或此義也。先兄亦日：此方芍藥多用，取之緩其痛，與小 建中湯同趣” 。中寒腹痛仲景有當(dāng)歸生姜羊肉湯，即使有水氣本方也當(dāng)用生姜 散寒行水，丹波以芎歸二味為散寒之品，似有不妥。 首先關(guān)于疞痛，有綿綿而痛與絞痛兩種認(rèn)識(shí)。二者一緩一急，截然相反，因此有必要加以分析。 認(rèn)為綿綿而痛者主要來(lái)自癥狀的分析。如徐彬：“ 疞痛者，綿綿而痛，不若寒疝之絞痛，血?dú)庵掏匆病?( 《金匱要略論注· 卷二十· 婦人妊娠病脈證治第二十》)，主要通過(guò)與絞痛、刺痛的區(qū)別而得出此結(jié)論。疞痛這一癥狀于《金匱要略》中除當(dāng)歸芍藥散之外，尚見(jiàn)于當(dāng)歸生姜羊肉湯證中，今人丁光迪指出：“ 從本方( 當(dāng)歸生姜羊肉湯) 的藥效和臨證體驗(yàn)來(lái)說(shuō)。這種腹痛是一種拘急不舒的綿綿作痛，而且痛無(wú)休止，得按或溫熨則較減” 。但當(dāng)歸生姜羊肉湯又“ 并治腹中寒疝” ，另外，尤在涇一語(yǔ)揭示上兩方的區(qū)別，即前者“ 血虛而濕擾于內(nèi)” 、“ 后者血虛而寒動(dòng)于中，因此可見(jiàn)，疞痛也沒(méi)有證候的對(duì)應(yīng)性。由此可知，僅以藥效和癥狀分析得出痛為綿綿而痛不妥。認(rèn)為絞痛者主要由對(duì)“ 藥” 的考據(jù)得來(lái)，如尤在涇以《說(shuō)文》為依據(jù)對(duì)其字音字義的解釋。今入羅元愷云：“ 疞，說(shuō)文作傈，……腹中急痛也” 。結(jié)合后人對(duì)本方主治的發(fā)揮下痢腹痛、心下急痛來(lái)看，此說(shuō)可從。 其次，關(guān)于本方的組方和主治證病機(jī)。當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、芍藥、茯苓、澤瀉、川芎、白術(shù)組成。本方6味藥可分為2組，一是當(dāng)歸、芍藥、川芎為血分藥，有和血舒肝的功用：一是茯苓、白術(shù)、澤瀉為氣分藥，有健脾運(yùn)濕的功用。全方共奏養(yǎng)血舒肝，健脾行水的功效。故注家多以肝脾不和、濕盛血虛立論，認(rèn)為本方調(diào)肝健脾、理血祛濕，這是較為全面的一種說(shuō)法。其主要爭(zhēng)論點(diǎn)在本證以肝郁、脾虛、血虛、濕盛以何者為主，治療是以調(diào)肝健脾為主，還是理血祛濕為主。由此也引發(fā)了對(duì)方中主藥認(rèn)定的差異。如趙以德認(rèn)為脾為木病，方中以芍藥為主；沈目南則認(rèn)為此為妊娠之際土弱使木強(qiáng)，故強(qiáng)調(diào)白術(shù)健脾以濟(jì) 諸臟之虛的作用。此外以本方補(bǔ)血者，還認(rèn)為方中以當(dāng)歸為主藥。 從本方組成看，方中芍藥用量最大。仲景于妊娠諸方如當(dāng)歸散、芎歸膠艾湯均用芍藥，多取其與當(dāng)歸配伍理血養(yǎng)胎。方中澤瀉用量次之，也可見(jiàn)是以祛濕為主。由此可知，本方功用當(dāng)以理血祛濕為主。如以量多者為君，似以芍藥為主藥無(wú)疑，但問(wèn)題是，本方何以當(dāng)歸冠首，名為當(dāng)歸芍藥散。黃樹(shù)曾云：“ 此方當(dāng)以芍藥為君，乃冠當(dāng)歸於芍藥之上者，以妊娠首重養(yǎng)血和血行血，惟當(dāng)歸有此能也。當(dāng)歸長(zhǎng)於養(yǎng)血行血，芍藥善能破陰結(jié)，止腹中痛?！鴭D人以血為主。血分之病較多，故婦人腹中諸疾痛，亦主以當(dāng)歸芍藥散也” ( 《金匱要略釋義》) 。張錫純更指出：當(dāng)歸“ 能緩肝木之急，故《金匱》當(dāng)歸芍藥散，治婦人腹中諸疼痛” ( 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄· 當(dāng)歸解》) 。《濟(jì)陰綱目· 卷之八》還指出：“ 產(chǎn)后忌芍藥，而此方兼治，且以為君，愚謂產(chǎn)后惟去血過(guò)多者可用，若惡露不行作痛者，不可用也” 。需要說(shuō)明的是，該書(shū)當(dāng)歸芍藥散明載“ 白芍藥( 炒四兩) ” ，則此處所論芍藥是炒自芍無(wú)疑。由此可見(jiàn)，治療婦人腹中痛，芍藥雖有止痛之能，當(dāng)歸實(shí)有治本之功，且芍藥于“ 惡露不行” 者不利。因此，本方應(yīng)以當(dāng)歸為君理血止痛，芍藥舒肝止痛、澤瀉利水祛濕為臣，川芎行氣活血、白術(shù)茯苓健脾化濕為佐使之品。 結(jié)合諸家對(duì)疞痛的認(rèn)識(shí)及本方方義，則仲景謂其治療“ 腹中諸疾痛” 也不言而喻：一是指多種疼痛表現(xiàn)，二是黃樹(shù)曾所謂“ 婦人以血為主，血分之病較多” ，凡血分不和而致腹痛皆可用本方加減。 第三，對(duì)本方適用證的探討。從上論可知，當(dāng)歸芍藥散可用于綿綿疼痛、絞痛等各種腹痛證，故仲景以“ 諸疾痛” 概括之。陸淵雷認(rèn)為：“ 本方所主為痛，然所致痛之故甚多，則本方之證仍不具也” 。他指出：方中多用芍藥，而痛之高即僳字，訓(xùn)為腹中急，則知其證為攣急而痛，又用苓術(shù)澤瀉，則知有小便不利，或水氣之變，然其適應(yīng)證甚寬泛，未能確指為何種病也” 。陸氏以攣急而痛、小便不利為本方適用證，但他認(rèn)為仍不盡合。因此，引用日人對(duì)本證的研究作為參考。其中《青州醫(yī)談》描述了本方證的腹侯“ 臍旁拘攣，痛，推右則移于左，推左則移于右，其痛在心下，或徹于背之七八椎” 。認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散最適用于“ 面色萎黃，腹中如有物而非塊，又如包物之狀，若是者用之奇效，要是因血滯而水亦滯者也” 。《方函口訣》從方證對(duì)比的角度出發(fā)，認(rèn)為“ 建中湯證而兼有水氣者，迫遙散證而帝痛者，皆可用之” 。近入岳美中指出：“ 此方之證，腹中攣急而痛，或上迫心下及胸，或小便有不利，痛時(shí)或不能俯仰…。以上皆可在臨證使用時(shí)參考。 另外，若本方用量不以仲景舊制，則主治也有差異，如后世《三因方》等治療產(chǎn)后血暈內(nèi)虛，氣乏崩中，或去血過(guò)多，眩暈虛乏，此與方中芍藥、澤瀉 的用量相對(duì)減少，當(dāng)歸、白術(shù)用量相對(duì)增加不無(wú)關(guān)系。 當(dāng)歸芍藥散治療慢性盆腔炎的證治規(guī)律研究 主要癥狀及辨證 癥狀主要包括：①下腹、腰骶疼痛，腹痛部位集中表現(xiàn)在兩側(cè)少腹或左側(cè)，其性質(zhì)可表現(xiàn)為酸痛墜脹，或隱隱作痛，或有輕度壓痛，疼痛常于月經(jīng)前后、勞累、性交后加重，或矢氣則舒；②帶下量多，通常表現(xiàn)為色白，也可呈現(xiàn)色黃味臭；月經(jīng)失調(diào)，包括經(jīng)期紊亂、痛經(jīng)、經(jīng)量多等；⑧大小便困難，或小便短少澀痛，大便秘：④伴有疲乏、低熱、頭暈昏重、輕度浮腫等癥狀；⑤舌質(zhì)偏紅，苔薄白或薄黃而膩，脈弦滑、或兼緩、數(shù)。 中醫(yī)辨證：以濕熱互結(jié)、氣滯血瘀型為主：此外尚可能兼有有肝脾不和、 脾虛血虧、熱毒，水濕、寒凝。 加減 ①清熱解毒：紅藤、公英、敗醬草、大黃、連翹、蛇舌草、銀花藤、黃柏。②活血化瘀：牛膝、赤芍、莪術(shù)、益母草、雞血藤；三棱、丹皮、桃仁、路路通、穿山甲、山楂。③行氣止痛：元胡、川楝子、烏藥、枳實(shí)、厚樸、枳殼。④祛濕：薏苡仁、蒼術(shù)、扁豆；萆薜：白茅根。⑤疏肝解郁：柴胡、香附、⑥軟堅(jiān)散結(jié)：牡蠣、海藻、夏枯草：⑦收澀：烏賊骨、⑧溫陽(yáng)健脾：熟附子、甘草。⑨補(bǔ)腎強(qiáng)腰：續(xù)斷。 針對(duì)癥狀的藥物加減法：①腹痛甚者，酌加川楝子、元胡、烏藥；少腹冷痛者，酌加干姜、小茴香。②腰骶酸困者，酌加寄生、巴戟天：腰痛重者，酌加川斷、杜仲、牛膝。③盆腔包塊明顯者，酌加三棱、莪術(shù)、路路通、穿山甲、夏枯草；腹股溝淋巴結(jié)腫大者，酌加玄參、貝母、元胡、香附。④發(fā)熱而帶黃量多、有異味者，酌加秦皮、敗醬草、土茯苓、金銀花。⑤外陰瘙癢者，酌加地膚子、苦參。⑥自帶量多者，加蒼術(shù)；⑦痛經(jīng)者，酌加桃仁、琥珀；閉經(jīng)者，酌加懷牛膝、澤蘭：⑧惡心嘔吐 者，酌加半夏、生姜；納呆者，酌加神曲、山楂。 針對(duì)證候的藥物加減法：①氣滯血瘀者，酌加桃仁、丹參、三棱、莪 術(shù)、香附、紅花、延胡索。②濕熱之象明顯者，酌加土茯苓、蒲公英、虎杖、 敗醬草、白花蛇舌草。③寒濕之象較著者，酌加細(xì)辛、獨(dú)活、附子、補(bǔ)骨脂、 小茴香、肉桂、炮姜、吳茱萸。④氣虛者，加黨參、黃芪。 中醫(yī)證候診斷及癥狀 ( 1) 濕熱為主：主癥：下腹脹痛，腰骶疼痛，帶下量多，色黃味臭。次癥：低熱起伏，神疲乏力，月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)，或陰道不規(guī)則出血，經(jīng)期腹痛，小便黃，大便干或溏而不爽。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 ( 2) 氣滯血瘀為主：主癥：下腹脹痛或刺痛，痛處固定，腰骶脹痛，經(jīng)行 腹痛加重。次癥：月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)色暗紅，有血塊，胸脅或乳房脹痛，白帶量多色白或黃。舌質(zhì)暗紅，或見(jiàn)瘀斑，脈弦澀。 ( 3) 寒濕為主：主癥：下腹脹痛有冷感，腰骶脹痛或冷痛不適，帶下量多， 帶下量多，色白質(zhì)稀。次癥：形寒肢冷，經(jīng)行腹痛加重，或見(jiàn)月經(jīng)延后，量少，色紫暗，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑或弦緊。 外用地膚子、蛇床子、苦參、 蒲公英、黃柏、澤瀉、龍膽草、梔子等各8克熏洗，每日1次。療程：三十天為一個(gè)療程，共治療兩個(gè)療程。 |
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