盡管，世間之事，很難完美，但人們卻從未放棄過對完美的追求。本著“沒有最好，只有更好”的思想，不懈努力，很多事情可以逐漸趨于完美。包括鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎在內(nèi)的所有鼻部炎性疾病的治療同樣如此。早在2005年之初，筆者就曾在丁香園耳鼻咽喉頭頸外科的相關(guān)論壇上，闡述過自己對“鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎”的一些粗淺認(rèn)識，如今讀來，依舊回味無窮。
《慢性鼻鼻竇炎的相關(guān)問題探討》
慢性鼻-鼻竇炎的相關(guān)問題探討 - 丁香園論壇
這些觀點(diǎn)與之后的EPOS2005、2007在很多方面竟然不謀而合，尤其是對于藥物治療重要性的認(rèn)識。當(dāng)然，與之相比，筆者的觀點(diǎn)，更多來源于臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)和有限的參考文獻(xiàn)資料，缺乏EPOS那般力邀數(shù)十名國際頂級專家，引用上千篇參考文獻(xiàn)，以及不斷增加中的循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。只是不知道，這些專家中，有多少是內(nèi)科為主的醫(yī)生，有多少是外科為主的醫(yī)生，有多少是在此領(lǐng)域，振臂一揮的領(lǐng)軍人物，有多少是受邀而至，作為被民主的陪襯。
四年之后，時(shí)過境遷，在闡述筆者在綜合治療和系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，逐步形成的“整體治療理念”之前，再次將之前的舊作，重新補(bǔ)充整理后轉(zhuǎn)貼如下，也許會(huì)起到拋磚引玉的作用。而后，筆者將會(huì)對各類鼻部炎性疾病，從整體治療的角度，談一下自己的診療體會(huì)。
鼻部炎性疾病治療過程中最簡單的數(shù)學(xué)表達(dá)公式
眾所周知，加減乘除，四則混合運(yùn)算，是最基本，也是最簡單的一種數(shù)學(xué)運(yùn)算模式。假如，只是用加減法，來表述鼻部炎性疾病的相關(guān)診療問題，顯然，是一種很膚淺的做法。即便如此，作為一種直觀、簡單，易于理解的思維方式，作為由淺入深，認(rèn)識事物本質(zhì)，將復(fù)雜事物簡單化的一種嘗試，依然值得一試。
假設(shè)，各種治療因素的總和=A，各種修復(fù)因素的總和=B，各種致病因素的總和=C，總體療效=Z，則A+B-C=Z。也就是說，無論何種疾病，影響療效的因素，包含各種治療因素，各種修復(fù)因素和各種致病因素。更為確切的說，疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的整個(gè)過程，就是治療因素協(xié)同修復(fù)因素與致病因素之間的一個(gè)自始至終，連續(xù)不斷的博弈過程。
健康狀態(tài)下，B≥C，將不會(huì)患病，當(dāng)然，也無需治療。
患病狀態(tài)下，B=C，所患疾病，將維持現(xiàn)狀；B＞C，則逐步自愈，假如有治療因素參與，將有助于疾病的快速恢復(fù)；B＜C，則所患疾病逐步加重，需要醫(yī)者積極干預(yù)。同樣，A+B=C，人們所患疾病，將維持現(xiàn)狀；A+B＞C，則逐步自愈；A+B＜C，則所患疾病逐步加重。
比如，一個(gè)鼻-鼻竇炎患者，無論是急性、亞急性，還是慢性，在B＞C的狀態(tài)下，鼻-鼻竇炎，都會(huì)逐步有所好轉(zhuǎn)，并有可能從鼻-鼻竇炎，轉(zhuǎn)變成為單獨(dú)的鼻炎或鼻竇炎，甚至，最終自愈。在身體健康，自身修復(fù)能力強(qiáng)的人群中，很多感冒引發(fā)的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的自行愈合，都是源于致病因素的減弱和修復(fù)因素的增強(qiáng)，也就是B＞C。假如B＜C，則所患鼻-鼻竇炎將會(huì)逐步加重，需要醫(yī)者積極干預(yù)，在A+B＞C的狀態(tài)下，鼻鼻竇炎才會(huì)有所好轉(zhuǎn)，并逐步轉(zhuǎn)化成為單獨(dú)的鼻炎、鼻竇炎，甚至痊愈；假如病情嚴(yán)重，治療不及時(shí)、不系統(tǒng)、不正確，致使A+B≤C，則所患鼻鼻竇炎始終不能治愈，甚至逐步加重。很多鼻-鼻竇炎患者會(huì)有這樣的疑問：我治療了，為什么沒有好呢？究其原因，一個(gè)是修復(fù)功能不足，一個(gè)是治療的藥物種類、用量、用藥時(shí)間、手術(shù)范圍，等等，有所欠缺，致使疾病的轉(zhuǎn)歸始終處于A+B≤C的狀態(tài)。當(dāng)然，這其中還包含另外一種情況，那就是盡管A+B＞C，但是因?yàn)榛颊卟∏閲?yán)重，雖然病情在逐步好轉(zhuǎn)，但是短期內(nèi)這種改變尚不足以令患者滿意，需要假以時(shí)日。
其中，A=A1+A2+A3+……+An，B=B1+B2+B3+……+Bn，C=C1+C2+C3+……+Cn。假如A1=抗生素，則A1的大小，在一定范圍內(nèi)與其用量（Q）和時(shí)間（t）存在一定的線性關(guān)系，即A1=Q1×t1，當(dāng)然，這種線性關(guān)系，不可能無限度的擴(kuò)大，如果，有耐藥性存在，這種線性關(guān)系，將會(huì)受到嚴(yán)重影響，甚至不復(fù)存在。而且，抗生素的用量，既受到每日用量的限制，需要依據(jù)病情，適度用藥，同時(shí)，某些藥物的使用時(shí)間，也存在一定的限制。以此類推，鼻內(nèi)激素、鼻腔沖洗、促黏膜排泄劑、中成藥、抗組胺藥等等的使用，在一定程度上，也與其用量和使用時(shí)間，存在某種線性關(guān)系，同時(shí)，也存在許多制約因素。在此情況下，更多治療手段的參與，更顯得尤為重要。
如果：
1、在獲取同樣療效的情況下，參與進(jìn)來的治療因素越多，則每個(gè)治療因素對療效所需要做出貢獻(xiàn)的平均份額將會(huì)越少，也就是說每種治療所需要的數(shù)量和時(shí)間，將會(huì)有所減少。
2、在同等治療因素參與的情況下，任何一個(gè)治療因素對療效作出貢獻(xiàn)的增加，最終都會(huì)轉(zhuǎn)換成為總體療效的提高。也就是說，每一種治療手段的完善與提高，都會(huì)對總體療效起到積極的推動(dòng)作用。
3、不同的病變類型，需要的治療因素各不相同；不同的病情嚴(yán)重程度，需要治療因素的多少，也會(huì)存在一定差異。具體來說，阻塞性為主的炎癥，更多需要的是外科干預(yù)；感染性為主的炎癥，更多需要的是抗感染的藥物治療；變應(yīng)性為主的炎癥，更多需要的是抗變態(tài)反應(yīng)的藥物治療。同樣，阻塞性為主的炎癥，其阻塞的部位、程度各有不同，需要的手術(shù)部位和范圍，也會(huì)因人而異；感染性為主的炎癥，其感染的程度和影響范圍不同，需要的藥物治療的用量和時(shí)間，也會(huì)有所不同；變應(yīng)性為主的炎癥，同樣如此。假如，無論何種病變類型，人們都是一味的依賴某一種治療手段，無論何種病情嚴(yán)重程度，人們都給予同樣的手術(shù)操作和/或同樣的藥物治療種類、時(shí)間和用量，都給予同樣的隨訪觀察時(shí)間，勢必會(huì)導(dǎo)致納入對比觀察中的所有病例，只有一部分患者療效顯著。
比如，治療因素，包含了藥物治療和手術(shù)治療，對于接受手術(shù)的鼻部炎性疾病，其藥物治療又包含了術(shù)前藥物治療和術(shù)后藥物治療。而藥物治療本身，又包含了口服和靜滴抗生素，口服和鼻用激素，抗組胺藥，促黏膜排泄劑，中成藥，鹽水鼻腔沖洗（包含中藥）……。不同類型，不同炎癥期，不同轉(zhuǎn)歸階段，所需要的治療更是千差萬別。
其實(shí)，這只是一種最簡單的1+1=2的思維方式，而疾病的治療中，各因素的協(xié)調(diào)作用，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)1+1>2或1+1<2的情況。整體治療理念的形成，正是源于這種思維方式。
另外，環(huán)環(huán)相扣的各種相關(guān)治療因素，就像是一個(gè)鏈條，都存在著一定的因果關(guān)系，任何一個(gè)治療因素的不完善，都會(huì)對接下來的治療因素，產(chǎn)生一系列難以預(yù)料的影響。如果沿著這樣一條思路不斷的延伸開去，其治療因素的復(fù)雜性，有時(shí)會(huì)使人們陷于一種迷茫狀態(tài)，進(jìn)而產(chǎn)生一種由繁入簡，復(fù)雜問題簡單化的想法，從而導(dǎo)致個(gè)性化治療的舉步維艱。
慢性鼻-鼻竇炎的定義、分類、治療原則及推薦方案
一、鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的定義
顧名思義，所謂鼻炎——就是指鼻腔黏膜存在炎癥，鼻竇炎——就是指鼻竇黏膜存在炎癥，鼻-鼻竇炎——就是指鼻腔和鼻竇黏膜都存在炎癥。顯然，這是一種依據(jù)炎癥影響范圍大小進(jìn)行劃分的命名方式。這種命名方式，沒有涉及到可能的致病因素，病情的嚴(yán)重程度，以及所處于的炎癥階段，等等。顯然，如果人們僅僅依據(jù)這樣的診斷，很難制定合理完善的治療方案。
慢性鼻-鼻竇炎——?jiǎng)t不僅指炎癥影響到了鼻腔和鼻竇，而且必須應(yīng)該達(dá)到一定的時(shí)間（12周以上）和嚴(yán)重程度（黏膜充血腫脹、蒼白水腫，甚至出現(xiàn)增生或息肉形成，等等）。假若，僅僅或者主要依據(jù)病史，以及以時(shí)間作為主要的判定標(biāo)準(zhǔn)（12周以上），靜態(tài)和孤立性的看待某些癥狀和體征，慢性鼻-鼻竇炎的診斷必將出現(xiàn)偏差。某些患者，鼻息肉已經(jīng)充滿鼻腔，自述病史卻僅僅只有鼻塞半月。更有甚者，患者只有聽力下降，并無任何鼻部炎性疾病的相關(guān)病史。反之，某些患者雖然病史漫長，但是卻沒有明顯的鼻炎、鼻竇炎的表現(xiàn)。盡管，此類患者在臨床遇到的可能只是少數(shù)，但同樣應(yīng)當(dāng)引起重視。如何依據(jù)病史、癥狀、體征，定義慢性鼻-鼻竇炎，固然重要。但是，某些患者，雖然病史相同，但是其癥狀、體征卻存在顯著差異。反之，雖然癥狀和體征相同，其病史又會(huì)各不相同。甚至，病史和癥狀、體征之間，存在嚴(yán)重不符，臨床中很難界定。筆者認(rèn)為，在定義慢性鼻-鼻竇炎時(shí)，一定要注意：一方面，慢性鼻-鼻竇炎的診斷，只是某一病變階段的一個(gè)相對概念，應(yīng)該在診斷、治療和轉(zhuǎn)歸過程中，全面和動(dòng)態(tài)的看待慢性鼻-鼻竇炎的診斷問題。另一方面，慢性鼻-鼻竇炎的診斷，絕不僅僅只是炎癥影響范圍大小那么簡單，而是應(yīng)該參照或是納入更多的臨床指標(biāo)。
二、鼻炎、鼻竇炎與鼻-鼻竇炎的關(guān)系
眾所周知，既往，鼻腔、鼻竇黏膜炎癥一直被劃分為鼻炎、鼻竇炎。因?yàn)楸乔缓捅歉]黏膜相毗鄰和相延續(xù)，鼻竇炎不僅繼發(fā)于鼻炎，而且常常伴有鼻炎。近年來，針對鼻炎和鼻竇炎往往同時(shí)存在，互為影響的關(guān)系，越來越多的國內(nèi)、外專家認(rèn)為鼻-鼻竇炎比鼻竇炎的提法更為確切。甚至認(rèn)為鼻-鼻竇炎是鼻部炎性疾病的總稱，包括：變應(yīng)性與非變應(yīng)性鼻炎，息肉與非息肉性鼻竇炎。雖然，鼻炎、鼻竇炎和鼻-鼻竇炎之間只有一字之差，但卻蘊(yùn)含了人們對此類疾病診斷與治療理念的巨大轉(zhuǎn)變。
在某些情況下，鼻炎其實(shí)可以單獨(dú)存在，并不一定伴有鼻竇炎。另一方面，雖然鼻竇炎伴有鼻炎的情況十分普遍，但是隨著鼻竇CT檢查的廣泛應(yīng)用，僅僅表現(xiàn)為嗅覺減退、鼻腔異味、頭痛、頭悶脹感等等的不伴有鼻塞、膿涕的隱匿性鼻竇炎亦非罕見（見圖一）
所以，用鼻-鼻竇炎作為所有鼻部炎性疾病的總稱，似乎并不恰當(dāng)。而在另外某些情況下，鼻炎、鼻竇炎和鼻-鼻竇炎之間，既可以相互影響，又可以相互轉(zhuǎn)變，不能、也不應(yīng)該將其截然分開，對其進(jìn)行孤立性的診斷和治療。而應(yīng)該看成是同一個(gè)疾病在不同時(shí)期、不同階段、不同條件下的不同程度、不同側(cè)面的具體表現(xiàn)。
因?yàn)椋耸且粋€(gè)活的機(jī)體，始終處于動(dòng)態(tài)變化之中，在各種致病因素和修復(fù)功能此消彼長的影響下，具體到某一個(gè)體的某一時(shí)期，單獨(dú)存在的鼻炎、鼻竇炎，可以因致病因素的上升和修復(fù)功能的下降，隨時(shí)演變成為鼻-鼻竇炎。反之，任何的鼻-鼻竇炎，也可以因治療或/和自身修復(fù)作用，以及致病因素的減弱或消除，轉(zhuǎn)變成為單獨(dú)的鼻炎或鼻竇炎，甚至痊愈。介于兩者之間的情況，也可以因致病因素和修復(fù)功能在鼻腔、鼻竇不同部位的作用強(qiáng)弱，以及解剖異常的存在，呈現(xiàn)出以鼻炎為主或鼻竇炎為主的鼻-鼻竇炎。
例1：（見圖二 ）病人，女，34歲，間歇性鼻塞伴左側(cè)偏頭痛1年。鼻腔檢查僅見鼻中隔偏曲，黏膜無充血腫脹，未見膿性分泌物和新生物，曾診斷為神經(jīng)性頭痛。CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)上頜竇密度增高。給予靜脈滴注頭孢類抗生素1周和口服鼻淵舒+辛芩顆粒2周，再次行CT檢查，上頜竇密度增高影消失。之后，患者只是接受了鼻中隔矯正術(shù)，便獲得了一個(gè)很好的療效。
例2：（見圖三 ）病人，女，32歲，鼻塞、頭痛5年。前期癥狀加重時(shí)行CT檢查，一年后欲手術(shù)前，復(fù)查CT，同樣發(fā)現(xiàn)上頜竇密度增高影消失?；颊咦罱K也是只接受了鼻中隔矯正術(shù)，便獲得了很好的療效。
2例病人前后CT檢查的對照結(jié)果，不僅證明了鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎之間可以相互影響、相互轉(zhuǎn)變，而且，也為我們在鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的診斷與治療方面，提出了更多深層次上的問題。需要注意的是，上述情況在臨床并非個(gè)案，但是，在沒有認(rèn)識到鼻炎和鼻-鼻竇炎之間相互影響、相互轉(zhuǎn)變，以及藥物治療重要性的情況下，在臨床更多見到的卻是與此相反的過度外科干預(yù)的治療結(jié)果。當(dāng)然，認(rèn)識到藥物治療的重要性和CT投照時(shí)機(jī)的合理把握，以及恰當(dāng)選擇手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)等問題之后，人們是否又會(huì)出現(xiàn)矯枉過正的情況呢？
很多情況下，相同病變類型，不同病變范圍的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的總體治療策略和具體治療方案，會(huì)存在很多相同和不同之處。需要強(qiáng)調(diào)指出的是，診斷的目的，是為了指導(dǎo)人們能夠?qū)崿F(xiàn)更為確切的歸類治療。如果，現(xiàn)有的“鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎”的診斷，只能實(shí)現(xiàn)一個(gè)大概的歸類治療，而不能使這種歸類治療，做得更精細(xì)準(zhǔn)確，合理完善，人們就應(yīng)該在此基礎(chǔ)上，根據(jù)可能的致病因素，可能的炎癥分期，治療前后的病情改變，繼續(xù)給予進(jìn)一步的細(xì)化。
★更加細(xì)化的病變分類，更加準(zhǔn)確的病情判斷，是實(shí)現(xiàn)整體治療理念下超微創(chuàng)治療的最為重要的先決條件之一。也是最終達(dá)到追求完美這一目標(biāo)的重要基礎(chǔ)。
然而，令人遺憾的是，包括某些知名的鼻科專家在內(nèi)的許多專業(yè)人員，并不主張將鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎進(jìn)行細(xì)化，而是主張由繁入簡。筆者認(rèn)為，作為專業(yè)的鼻科醫(yī)生，由繁入簡，是其對鼻部炎性疾病診療，在認(rèn)識上的一種升華，但這并不代表著所有的相關(guān)人員都達(dá)到了相同的認(rèn)識水平。因此，對于更多的普通醫(yī)生，在其對鼻部炎性疾病，尚缺乏深入了解之前，則應(yīng)該反其道而行之，首先應(yīng)該使其在能夠知其然的同時(shí)，更能夠知其所以然，全面闡述鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的相關(guān)性，復(fù)雜性、多樣性，先由淺入深，而后，才可以做到深入淺出。這也是筆者堅(jiān)持將這些眾所周知的認(rèn)識，不厭其煩的重復(fù)來，重復(fù)去的原因所在。
三、鼻炎、鼻竇炎與鼻-鼻竇炎的診斷問題
由于病變范圍、病變程度的不同，以及炎癥狀態(tài)和個(gè)體差異的存在，鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的癥狀和體征，既可以存在一定差異，又可以表現(xiàn)為相似癥狀，不同體征，以及相似體征，不同癥狀。尤其是對于沒有鼻息肉的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎來講，這種相似性更增加了診斷的難度。在沒有接受鼻竇CT檢查之前，僅僅依據(jù)病史和?？茩z查，很難確定鼻炎是否伴有鼻竇炎（見圖四 ）。
另外，無論是鼻炎，還是鼻-鼻竇炎，都可以劃分為急性炎癥、亞急性炎癥、慢性炎癥。而慢性炎癥又可以分為慢性炎癥急性發(fā)作期，慢性炎癥遷延期，慢性炎癥好轉(zhuǎn)期。其中，急性炎癥和慢性炎癥急性發(fā)作期，亞急性炎癥和慢性炎癥遷延期，除病史不同外，根據(jù)癥狀和體征常常難以鑒別。倘若病史描述不確切，則更容易造成判斷失誤。問題的復(fù)雜性恰恰在于患者不僅常常不能準(zhǔn)確描述其病史，而且是在不同炎癥期，特別是在急性炎癥和慢性炎癥急性發(fā)作期來院就診。此時(shí)CT檢查所示病變范圍與恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熁?和自身修復(fù)后相比，存在很大差異。
筆者認(rèn)為，將鼻竇炎改稱為鼻-鼻竇炎，旨在提醒人們：一方面，在診斷鼻炎時(shí)，不要忘記鼻竇炎的可能；另一方面，在治療鼻竇炎時(shí)，也不要對鼻炎視而不見。但是，不能就此認(rèn)為所有的鼻竇炎，都一定伴有鼻炎，因此，在沒有明顯鼻炎的情況下，人們也不應(yīng)忘記鼻竇炎的可能。更為重要的是不要忘記它們之間的相互影響、相互轉(zhuǎn)變。
由于CT檢查具有一定的放射性，近期內(nèi)不宜重復(fù)進(jìn)行。因此，1、若初診時(shí)鼻腔內(nèi)有明顯炎癥，CT檢查不應(yīng)該隨到隨做。此時(shí)，無論其病史長短，是否伴有鼻竇炎，都應(yīng)該首先依據(jù)鼻腔炎癥狀況，給予相應(yīng)的藥物治療，待鼻炎消除或明顯減輕后，再行CT檢查，此舉可盡量減少誤診情況的發(fā)生。2、對于沒有明顯鼻炎的不明原因頭痛、頭悶脹感、嗅覺減退、視力下降等，也不能忘記鼻竇炎的可能，而放棄CT檢查。
四、鼻炎、鼻竇炎與鼻-鼻竇炎的治療問題
如上所述，無論是鼻炎、鼻竇炎，還是鼻-鼻竇炎，在未接受充分的藥物治療或/和較長恢復(fù)期之前，不僅不能隨意實(shí)施CT檢查，更不能依據(jù)這樣的CT檢查結(jié)果實(shí)施手術(shù)。尤其是對于沒有鼻息肉或/和解剖異常的鼻-鼻竇炎，只要藥物治療有效，即便是短期內(nèi)尚未痊愈者，也應(yīng)該慎重對待或盡量避免手術(shù)，至少也應(yīng)該給予一個(gè)較長的保守治療階段。
其實(shí)，EPOS在其《為基層醫(yī)療系統(tǒng)提供的成人ARS（急性鼻鼻竇炎）循證性處理方案》和《為ENT?？漆t(yī)師提供的成人ARS循證性處理方案》 中都做出了詳盡而明確的建議。
只是，在參照執(zhí)行這一循證性處理方案時(shí)，需要注意的是：
1、在中國，很多情況下，人們既要充當(dāng)基層醫(yī)療系統(tǒng)的角色，也要完成ENT專科醫(yī)師的工作。因此，將EPOS為基層醫(yī)療系統(tǒng)和為ENT專業(yè)醫(yī)師提供的兩個(gè)循證性處理方案，合二為一，順序執(zhí)行，就是一個(gè)基本符合中國國情的完整的循證性處理方案了。
2、在此階段，將急性鼻炎、急性鼻竇炎、急性鼻-鼻竇炎和慢性鼻炎急性發(fā)作、慢性鼻竇炎急性發(fā)作、慢性鼻-鼻竇炎急性發(fā)作，全部等同看待，按照上述兩個(gè)循證性處理方案，按部就班的執(zhí)行，就是筆者所要表達(dá)的意思了。
沒有接受系統(tǒng)的藥物治療，CT隨到隨做，A、既可能擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，B、又可能擴(kuò)大了手術(shù)范圍，C、從而更多的增加了醫(yī)源性損傷，使慢性鼻-鼻竇炎的治療，從一開始便進(jìn)入了一個(gè)錯(cuò)誤的治療程序。假如手術(shù)也隨到隨做，尚未有效控制的炎癥：A、不僅會(huì)造成出血相對增加，B、影響手術(shù)的精細(xì)操作，C、而且炎癥會(huì)在手術(shù)創(chuàng)傷的共同參與下，使術(shù)后的炎性反應(yīng)加重和擴(kuò)散，影響術(shù)后的正常轉(zhuǎn)歸。
★恰當(dāng)選擇CT投照時(shí)機(jī)和手術(shù)適應(yīng)癥，恰當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)范圍，是實(shí)現(xiàn)整體治療理念下超微創(chuàng)治療的最為重要的先決條件。也是最終達(dá)到追求完美這一目標(biāo)的重要基礎(chǔ)。
另外，因?yàn)槭中g(shù)所造成的“以篩竇為中心的各竇引流通暢”，會(huì)使鼻腔與鼻竇之間的聯(lián)系更加暢通，甚至渾然一體。竇內(nèi)炎癥引流至鼻腔，致使鼻腔和鼻竇黏膜炎癥在術(shù)后相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)會(huì)同時(shí)存在，加之手術(shù)所造成的醫(yī)源性損傷，相關(guān)癥狀和體征甚至?xí)M(jìn)一步加重或/和長期反復(fù)發(fā)作，不僅使鼻竇炎在被治愈前，始終表現(xiàn)為鼻-鼻竇炎，而且在鼻竇炎被治愈后，任何鼻炎的發(fā)作，都會(huì)更容易演變成為鼻-鼻竇炎。
“What is the future of Nasal endoscopic surgery?” My friend asked the Prof. Heinz. Stammberger. “There will be no ESS in future.” He said. 盡管如此，至少是在目前，對于伴有嚴(yán)重解剖異常、竇內(nèi)大量干酪樣物、鼻息肉等等的鼻-鼻竇炎患者，手術(shù)依然難以避免。但這并不表明在現(xiàn)階段，手術(shù)對于所有鼻-鼻竇炎患者都是首先考慮的最佳選擇。至少，部分患者在恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熀?，可以避免手術(shù)；部分必須接受手術(shù)者，手術(shù)更多的也只是提供一個(gè)有利的解剖環(huán)境，而炎癥的最終消除，依然需要一個(gè)充分而又恰當(dāng)?shù)木C合藥物治療和自身修復(fù)過程。因此，對于所有的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎來講，無論藥物治療效果如何，最終是否接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)，貫穿始終的藥物治療的重要性不容忽視。另一方面，接受手術(shù)者，也要在確保鼻內(nèi)鏡下恰當(dāng)而合理的矯正鼻腔、鼻竇解剖異常和清除不可逆病變，滿足鼻-鼻竇引流通暢的同時(shí)，依據(jù)微創(chuàng)外科治療理念，以較小的鼻腔、鼻竇損傷和恰當(dāng)?shù)谋歉]開窗大小，獲得疾病的順利轉(zhuǎn)歸和減少鼻炎、鼻竇炎之間的相互影響和相互轉(zhuǎn)變，以及盡量消除和避免炎癥的遷延存在。
另外，無論是通過自身修復(fù)，還是接受藥物或/和手術(shù)治療，其最終的結(jié)果都不可能一成不變，所有的已經(jīng)和尚未治愈的鼻部炎性疾病，依然始終處于一種動(dòng)態(tài)變化之中。尚未治愈者，更多情況下，是源于治療時(shí)間、力度、方式、方法的不足和不完善，諸如藥物治療的種類、途徑、數(shù)量、時(shí)間，手術(shù)治療的時(shí)機(jī)、范圍、操作、協(xié)同等方面，尚有待改進(jìn)、完善、等待、堅(jiān)持，等等。已經(jīng)治愈者，甚至是從未有過鼻部炎性疾病的人群，也不可能完全排除重新獲得鼻部炎性疾病的可能。因此，無論鼻部炎性疾病如何輕微，藥物和/或手術(shù)治療如何徹底，如何完善，都不可能，也不應(yīng)該承諾可以達(dá)到——“根治”這樣一個(gè)終極的目標(biāo)。反之，無論鼻部炎性疾病如何嚴(yán)重，藥物和/或手術(shù)治療如何困難，如何漫長，都不應(yīng)該失去信心，放棄努力，而輕易的將這部分患者歸為難治性鼻-鼻竇炎，甚至用什么主觀癥狀改善的評分法，在放棄治療前，證明既往的治療已經(jīng)取得了一定的療效。
五、鼻炎與鼻-鼻竇炎的分類、治療原則及推薦方案
早在1992年，國內(nèi)就有作者[1]對慢性鼻竇炎、鼻息肉進(jìn)行了臨床分型分期。在此基礎(chǔ)上，1995年和1997年又做了進(jìn)一步修訂，形成了?？跇?biāo)準(zhǔn)[2]，具體如下：
慢性鼻竇炎的分期
依據(jù)病史、內(nèi)窺鏡檢查和ＣＴ掃描。
慢性鼻竇炎、鼻息肉的分型、分期(以側(cè)計(jì)，前后篩竇分開計(jì))
Ⅰ型 單純型慢性鼻竇炎(保守治療無效)
1期：單發(fā)鼻竇炎；2期：多發(fā)鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎。
Ⅱ型 慢性鼻竇炎伴鼻息肉
1期：單發(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉；2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。
Ⅲ型 多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生。
療效評定標(biāo)準(zhǔn)(以鼻內(nèi)窺鏡檢查為準(zhǔn))
治愈：癥狀消失，內(nèi)窺鏡檢查竇口開放良好，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物；
好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，內(nèi)窺鏡檢查見竇腔粘膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；
無效：癥狀無改善，內(nèi)窺鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。
隨訪
近期隨訪不少于6個(gè)月，遠(yuǎn)期隨訪一年以上
顯然，這一分型分期標(biāo)準(zhǔn)，是為了評定內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效，這一標(biāo)準(zhǔn)除了可以從有無鼻息肉、既往手術(shù)史、CT所示病變范圍、骨質(zhì)增生等，初步判定病情嚴(yán)重程度和在某種程度上確定手術(shù)范圍外，沒有反映出和涉及到慢性鼻-鼻竇炎更深層次上的問題，至少制定標(biāo)準(zhǔn)者沒有特別強(qiáng)調(diào)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)者沒有足夠重視這些問題。
比如：① 保守治療無效的標(biāo)準(zhǔn)；② 如何依據(jù)鼻腔黏膜炎癥狀態(tài)，給予相應(yīng)的藥物治療；③ 慢性鼻-鼻竇炎的致病因素與分類問題；④ 鼻炎、鼻竇炎與鼻-鼻竇炎的相互影響和相互轉(zhuǎn)變。
但是，這些問題卻直接涉及到了：①CT投照時(shí)機(jī)與手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)范圍的準(zhǔn)確判定；②鼻腔、鼻竇病變的相關(guān)藥物和手術(shù)治療原則；③系統(tǒng)整體治療原則和療效評定標(biāo)準(zhǔn)；④藥物與手術(shù)治療的相互關(guān)系；⑤鼻腔與鼻竇手術(shù)的相互關(guān)系；⑥圍手術(shù)期與遠(yuǎn)期治療的相互關(guān)系。
當(dāng)然，這一標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)是：簡單明了，易于掌握。而且這一標(biāo)準(zhǔn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)在中國的規(guī)范開展和迅速推廣起到了巨大的推動(dòng)作用，功不可沒。假如這一標(biāo)準(zhǔn)能夠站在更高和更全面的角度來系統(tǒng)考慮的話，則需要在原有的基礎(chǔ)上，予以補(bǔ)充完善。
1、鼻炎的分類與治療原則：
鼻炎依據(jù)患病時(shí)間和炎癥狀態(tài)可以分為：急性鼻炎、亞急性鼻炎、慢性鼻炎；慢性鼻炎依據(jù)癥狀和體征又可分為：單純性鼻炎、肥厚性鼻炎。另外，鼻炎還包括：變應(yīng)性鼻炎，干燥性鼻炎，萎縮性鼻炎，等等。變應(yīng)性鼻炎又包括了血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎?；蛘叻譃椋狠p度、中重度，間歇性和持續(xù)性。當(dāng)然，還有因?yàn)槲锢泶碳?，化學(xué)刺激，職業(yè)性損害，心理因素，等等，很多較為少見的鼻炎類型。如果站在可能性致病因素的角度，鼻炎、鼻-鼻竇炎，又有感染性、變應(yīng)性、阻塞性，以及其它致病因素引起的各種炎癥。
上述炎癥，無論是何種致病因素，都可以不同程度的表現(xiàn)為鼻黏膜的慢性充血，蒼白水腫，增生肥厚，囊腫樣變，息肉樣變，等等。都可以認(rèn)為是黏膜功能出現(xiàn)了異常，以及在此基礎(chǔ)上，發(fā)生的更為嚴(yán)重的可逆性或/和非可逆性病變。除此之外，與鼻炎有關(guān)的還有鼻中隔偏曲、下鼻甲骨增生、泡性中鼻甲、鉤突或/和篩泡的解剖異常，等等。少數(shù)患者，泡性中鼻甲，鉤突或/和篩泡的解剖異常，局限性的單發(fā)鼻息肉，未必一定伴有明顯的鼻竇炎。
因此，無論鼻炎是否伴有鼻竇炎，初次就診，首先應(yīng)該依據(jù)病史和鼻腔所見，在原有鼻炎分類的基礎(chǔ)上，站在另外一個(gè)角度，對其進(jìn)行重新分類和分期，具體如下：
① 功能異常性鼻炎：即主要以鼻腔黏膜功能異常為主的鼻炎。此時(shí)，鼻腔黏膜可以表現(xiàn)為：充血腫脹，蒼白水腫，增生肥厚，等等。
② 形態(tài)異常性鼻炎：即主要以鼻中隔偏曲、中鼻甲骨增生、泡性改變和下鼻甲骨增生，以及鉤突、篩泡等形態(tài)發(fā)育異常為主的鼻炎。
③ 功能形態(tài)異常性鼻炎：上述兩種情況同時(shí)存在。
因此，鼻炎從另外一個(gè)角度來看，又可以分為：功能異常和解剖異常兩大類。兩種異?？梢詥为?dú)存在，也可以混合存在。所不同的是，這種混合存在的形式，常可以表現(xiàn)為以一種異常為主，另一種異常為輔。其中，長期的形態(tài)異常，是引發(fā)或/和加重功能異常的一個(gè)重要因素。反之，長期的功能異常，也可以產(chǎn)生和加重形態(tài)異常。同時(shí)，功能異常引起的鼻塞，在形態(tài)異常的基礎(chǔ)上，更易加重和難以恢復(fù)，從而最終導(dǎo)致一系列的病理生理和組織形態(tài)的改變。各種病毒、細(xì)菌、真菌、變應(yīng)原，以及其它致病因素，也是導(dǎo)致或/和加重功能異常的又一重要原因。
依據(jù)這一分類標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該遵循的治療原則為：功能異常，以藥物治療和自身修復(fù)為主，形態(tài)異常，以手術(shù)治療為主，功能和形態(tài)異常同時(shí)存在，則從藥物和手術(shù)治療兩個(gè)方面入手，實(shí)現(xiàn)藥物和手術(shù)治療的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。片面使用一種方法，既是錯(cuò)誤的做法，也是現(xiàn)在臨床經(jīng)常見到的一種情況。而在實(shí)際工作中，更多遇到的是功能和形態(tài)異常往往同時(shí)存在。
2、鼻炎炎癥狀態(tài)分期與治療原則：
如前所述，依據(jù)病史和前鼻鏡下所見鼻腔黏膜炎癥狀態(tài)，可以將慢性鼻炎劃分為
① 慢性鼻炎急性發(fā)作期：有長期炎癥病史，近期癥狀明顯加重，鼻腔黏膜充血腫脹明顯，多呈鮮紅色。類似急性鼻炎。
② 慢性炎癥遷延期：有長期炎癥病史，癥狀持續(xù)存在，近期無明顯加重或減輕，鼻腔黏膜充血腫脹明顯，多呈暗紅色。
③ 慢性炎癥好轉(zhuǎn)期：有長期炎癥病史，癥狀明顯改善，鼻腔黏膜呈淺紅色，甚至接近正常黏膜色澤。
依據(jù)這一分期標(biāo)準(zhǔn)，以及鼻炎、鼻-鼻竇炎之間的相互轉(zhuǎn)換，互為影響的關(guān)系，應(yīng)該遵循的治療原則為：
① 藥物治療：依據(jù)病史和鼻腔黏膜炎癥狀態(tài)，依據(jù)可能的致病因素，給予充分的綜合藥物治療，使其盡量恢復(fù)至慢性炎癥好轉(zhuǎn)期。
當(dāng)然，某些病例在接受了較長期的綜合藥物治療后，鼻腔炎癥并無明顯改善。此時(shí)，應(yīng)該參照EPOS為基層醫(yī)療系統(tǒng)提供的成人ARS（急性鼻-鼻竇炎）循證性處理方案和為ENT?？漆t(yī)師提供的成人ARS循證性處理方案 酌情選擇下一步治療方案。
② CT檢查：在慢性炎癥好轉(zhuǎn)期或鼻炎長期無改善的情況下，實(shí)施CT檢查。
③ 手術(shù)治療：根據(jù)鼻腔形態(tài)異常與功能異常的情況，確定鼻腔手術(shù)范圍和術(shù)式。
假如CT檢查發(fā)現(xiàn)伴有鼻竇病變，則根據(jù)鼻竇病變范圍，確定鼻竇手術(shù)范圍和術(shù)式。由于鼻腔、鼻竇病變往往同時(shí)存在、相互影響、互為加重，手術(shù)應(yīng)該遵循“系統(tǒng)全面考慮、一期完善處理”的手術(shù)原則，注重鼻腔與鼻竇手術(shù)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。
例3：某病人，間歇性鼻塞伴頭悶脹痛12年，鼻內(nèi)鏡術(shù)后10年，術(shù)前、術(shù)后沒有接受系統(tǒng)藥物治療，術(shù)后仍間歇性鼻塞伴右側(cè)頭悶脹痛。CT檢查示：①右側(cè)鉤突已切除，上頜竇開放良好，說明既往確實(shí)接受過鼻內(nèi)鏡手術(shù)，符合其主訴。②右側(cè)額竇密度增高，局部骨質(zhì)完整，說明前期手術(shù)包括鼻丘氣房在內(nèi)的額篩隱窩沒有同期處理。③鼻中隔右偏，前期手術(shù)沒有同期處理。④雙側(cè)下鼻甲腫大，骨質(zhì)增生明顯，左側(cè)中鼻甲可見泡性改變（見圖五）。
顯然這一病例既沒有遵循藥物與手術(shù)治療的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，也沒有遵循鼻腔與鼻竇手術(shù)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。令人擔(dān)憂的是，類似情況至今在臨床依然時(shí)有發(fā)生，并未引起普遍的足夠重視。
3、慢性鼻-鼻竇炎分類與治療原則
依據(jù)術(shù)前鼻腔和術(shù)中鼻-鼻竇黏膜病變情況，參照CT檢查，可以將慢性鼻-鼻竇炎分類為：
①感染性鼻-鼻竇炎：鼻-鼻竇內(nèi)可見膿性分泌物。真菌性鼻-鼻竇炎也是感染性鼻-鼻竇炎的一種特殊類型：鼻竇內(nèi)可見干酪樣物，CT可見鼻竇高密度灶中有鈣化斑。
②阻塞性鼻-鼻竇炎：鼻息肉、組織水腫和/或解剖異常伴竇內(nèi)粘稠潴留物。
③變應(yīng)性鼻-鼻竇炎：有變應(yīng)性鼻炎癥狀和鼻竇密度增高。
④感染阻塞性鼻-鼻竇炎：鼻息肉、組織水腫和解剖異常伴鼻-鼻竇膿性分泌物。
⑤感染變應(yīng)性鼻-鼻竇炎：有變應(yīng)性鼻炎癥狀和鼻竇密度增高，同時(shí)伴有黏膜充血，膿性分泌物等。
⑥變應(yīng)阻塞性鼻-鼻竇炎：有變應(yīng)性鼻炎癥狀和鼻竇密度增高，同時(shí)伴有鼻息肉、組織水腫和/或解剖異常，以及竇內(nèi)粘稠潴留物。
⑦感染變應(yīng)阻塞性鼻-鼻竇炎：有變應(yīng)性鼻炎癥狀和鼻竇密度增高，同時(shí)伴有鼻息肉、組織水腫和/或解剖異常，以及膿性分泌物。
參見慢性鼻-鼻竇炎分類示意圖：
需要注意的是：
1、即便是被診斷為感染性炎癥，也只是說明以感染因素為主，不能排除其它多種致病因素的共同參與，而這種以感染性因素為主的炎癥，也會(huì)隨著各種致病和治療因素的此消彼長，轉(zhuǎn)變成為以其它炎癥為主的新的炎癥形式。當(dāng)然，如果自身抵抗力和修復(fù)能力超過了致病因素的作用，或者在恰當(dāng)?shù)乃幬锖褪中g(shù)治療的幫助下，相關(guān)癥狀會(huì)逐步減輕或/和痊愈。同樣，阻塞性、變應(yīng)性炎癥，等等，也存在同樣問題。
2、感染性炎癥，不僅包含了病毒性，真菌性和細(xì)菌性感染，而且，細(xì)菌性感染還包含了特異性和非特異性細(xì)菌性感染，以及需氧菌和厭氧菌感染。其中，非特異性細(xì)菌性感染的合理性治療，還涉及到了生物膜形成和耐藥性問題，以及抗生素的合理有效使用和長期與間歇性治療等問題。此類相關(guān)性問題，EPOS文件中都有詳細(xì)闡述，只是2008年在南昌制定的CPOS，本著“由繁入簡”的原則，未能涉及到而已。所以，筆者認(rèn)為，應(yīng)該讓人們首先詳細(xì)閱讀EPOS，而后再本著“由淺入深，深入淺出”的原則，最終實(shí)現(xiàn)CPOS的“由繁入簡”。
3、阻塞性鼻-鼻竇炎，包含有鼻腔的解剖異常，如：鼻中隔，中、下鼻甲，黏膜的病理性改變，如：黏膜水腫，增生肥厚，息肉樣變，鼻竇的解剖異常，如：竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域的以篩泡為中心的局部解剖異常等。而阻塞性的完善治療包含了兩個(gè)主要方面：一是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的精細(xì)微創(chuàng)，二是鼻鼻竇手術(shù)的協(xié)同處理。
4、變應(yīng)性鼻-鼻竇炎，隨著工業(yè)化進(jìn)程和環(huán)境污染的加劇，此類疾病呈逐年遞增趨勢，在臨床
治療原則：術(shù)前依據(jù)鼻腔黏膜炎癥轉(zhuǎn)歸情況，術(shù)后依據(jù)鼻-鼻竇黏膜炎癥轉(zhuǎn)歸情況，確定用藥種類、時(shí)間和用量。其中：①用藥時(shí)間，應(yīng)依據(jù)病情轉(zhuǎn)歸情況而定；②藥物用量，應(yīng)依據(jù)病情嚴(yán)重程度而定；③用藥種類，應(yīng)依據(jù)可能致病因素而定。
要想做到這一切，應(yīng)該：①要求病人定期復(fù)診；②對慢性炎癥的炎癥狀態(tài)進(jìn)行分期；③對慢性鼻-鼻竇炎進(jìn)行分類，以指導(dǎo)具體的藥物治療。顯然，既往不僅缺乏對藥物治療重要性的認(rèn)識，更缺乏富有針對性的藥物治療原則[3]。
參考方案如下：
感染類 炎癥遷延期和急性發(fā)作期，給予先鋒類、喹諾酮類或依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇有效抗生素，同時(shí)輔以相關(guān)中成藥（如：辛芩顆粒、中聯(lián)鼻炎片、鼻淵舒，等等）。炎癥好轉(zhuǎn)期口服羅紅霉素150mg bid或克拉霉素250mg bid。鼻腔噴用類固醇激素，每鼻孔2噴qd或bid。炎癥加重時(shí)，依據(jù)病情，重復(fù)治療，至炎癥好轉(zhuǎn)后再改用口服羅紅霉素或克拉霉素和鼻腔噴用類固醇激素。
潴留類 尤其是鼻息肉患者，給予口服強(qiáng)地松20mg～30mg/d，晨空腹頓服，術(shù)前5天，術(shù)后10天，同時(shí)口服羅紅霉素150mg bid或克拉霉素250mg bid，鼻腔噴用類固醇激素，每鼻孔2噴 qd或bid。
感染潴留類 上述藥物同時(shí)使用。
真菌性鼻-鼻竇炎 主要是引流通暢、沖洗和對癥處理。同時(shí)注意其它致病因素的治療。
變應(yīng)性鼻-鼻竇炎 主要是口服抗組織胺類藥物加局部類固醇激素治療。
4、治療階段的劃分和綜合藥物治療
① 術(shù)前治療階段：是整個(gè)慢性鼻-鼻竇炎治療的基礎(chǔ)，具有以一當(dāng)十的作用，十分重要。如前所述，這一階段主要是通過對鼻炎炎癥分期和分類的判斷，給予正確的綜合藥物治療。
② 手術(shù)治療階段：是慢性鼻-鼻竇炎整個(gè)治療過程中的點(diǎn)睛之筆。亦如前述，要注意鼻腔與鼻竇手術(shù)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，在確保恰當(dāng)而合理的矯正鼻腔、鼻竇解剖異常和清除不可逆病變，滿足鼻-鼻竇引流通暢的同時(shí)，依據(jù)微創(chuàng)外科理念，以較小的鼻腔、鼻竇損傷和恰當(dāng)?shù)谋歉]開窗大小，獲得疾病的順利轉(zhuǎn)歸。
③ 術(shù)后治療階段：是一個(gè)艱苦而又漫長的過程，也是一個(gè)考驗(yàn)技術(shù)與耐心的階段。需要通過盡可能完善和更加持久的綜合藥物治療，盡量消除和避免炎癥的遷延存在。實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期與遠(yuǎn)期治療的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。
上述整個(gè)治療過程中的3個(gè)階段可以概括為6個(gè)字：“藥物+手術(shù)+藥物”。
其中，術(shù)后治療階段又包括了：兩個(gè)方面和三個(gè)分期。
兩個(gè)方面：內(nèi)鏡隨訪，藥物治療。
三個(gè)分期：創(chuàng)面修復(fù)期，結(jié)構(gòu)恢復(fù)期，功能恢復(fù)期。
創(chuàng)面修復(fù)期：術(shù)后15-25天，創(chuàng)面被修復(fù)階段。
創(chuàng)面修復(fù)期抗生素、局部激素、鼻腔沖洗等治療應(yīng)該持續(xù)，尤其是感染性鼻-鼻竇炎，抗生素的大量使用，仍是必要的。術(shù)后加強(qiáng)術(shù)腔沖洗，可以避免或/和減少內(nèi)鏡下清理。
在此基礎(chǔ)上，第一次鏡下隨訪應(yīng)該在術(shù)后7-10天，不可超過2周，主要是清理鼻腔內(nèi)結(jié)痂和竇內(nèi)血性分泌物，防止術(shù)腔粘連和竇口狹窄閉鎖。
第二次隨訪應(yīng)該在20-25天，不可超過4周，主要是檢查有無術(shù)腔粘連和竇口狹窄閉鎖，如有發(fā)生，可及時(shí)補(bǔ)救。
感染潴留性鼻-鼻竇炎可以給予適量的口服激素，有學(xué)者主張大量口服強(qiáng)的松，但筆者認(rèn)為這不是必需的，如果術(shù)前準(zhǔn)備充分，炎癥得到了有效控制，術(shù)后術(shù)腔、竇腔腫脹，依靠抗生素、局部激素和鼻腔沖洗應(yīng)該可以控制。
結(jié)構(gòu)恢復(fù)期：創(chuàng)面修復(fù)后至腫脹消退，約需3-6個(gè)月或更長時(shí)間。
這個(gè)階段相當(dāng)于許庚、李源教授“術(shù)腔創(chuàng)面愈合過程3個(gè)階段”中的第2、3階段[4]。這個(gè)階段的關(guān)鍵是做好藥物治療和內(nèi)鏡隨訪。能否徹底消除膿性分泌物，控制息肉復(fù)發(fā)，更為重要的是完善藥物治療，但前提條件是，前期手術(shù)和創(chuàng)面修復(fù)期已經(jīng)做的足夠完善，無需反復(fù)內(nèi)鏡下重新處理。
對于一個(gè)真正需要手術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎，在嚴(yán)重的慢性炎癥和手術(shù)創(chuàng)傷同時(shí)存在的情況下，即便是恰如其分的綜合藥物治療，6個(gè)月內(nèi)完成結(jié)構(gòu)恢復(fù)，進(jìn)入功能恢復(fù)，依然十分困難。這個(gè)階段，鼻-鼻竇黏膜處于一種“休克”狀態(tài)，幾乎失去了所有的抗病力，包括抗菌（細(xì)菌、真菌）、抗變態(tài)反應(yīng)等，這一時(shí)期治療的目的是讓鼻-鼻竇黏膜從這種“休克”狀態(tài)中復(fù)蘇，故而也可稱之為功能復(fù)蘇期。此時(shí)，藥物治療是必需的，無奈的，被動(dòng)的。既往，息肉復(fù)發(fā)，膿性分泌物持續(xù)存在，除了術(shù)前藥物治療不充分外，也與這個(gè)階段沒有給予充分而恰當(dāng)?shù)木C合藥物治療密切相關(guān)。需要注意的是：在未接受系統(tǒng)藥物治療的情況下，3個(gè)月內(nèi)能夠迅速完成結(jié)構(gòu)恢復(fù)，進(jìn)入功能恢復(fù)的病例，其鼻竇手術(shù)的必要性存在質(zhì)疑。
藥物治療原則：
①創(chuàng)面修復(fù)前，膿性分泌物常常并不多，大約在術(shù)后1-2個(gè)月，膿性分泌物會(huì)有不同程度的增加或/和加重。此時(shí)切忌內(nèi)鏡檢查，而是首先給予大劑量靜脈滴注抗生素，同時(shí)口服中成藥，局部噴用激素，鼻腔藥物沖洗，等等。待膿性分泌物減少，癥狀改善后，一般為1-2周，再酌情實(shí)施內(nèi)鏡檢查。
②假若水腫明顯，沒有膿性分泌物?？煽诜蟓h(huán)內(nèi)脂類藥物（如：羅紅霉素、克拉霉素等），酌情加用口服中成藥，局部噴用激素，鼻腔藥物沖洗。每2周復(fù)診1次，但切忌內(nèi)鏡下頻繁清理。期間如果患者自感癥狀加重，應(yīng)隨時(shí)復(fù)診，對癥給予藥物治療，筆者稱之為：彈性隨訪策略。
③依據(jù)“輕微炎癥持續(xù)存在” 的特點(diǎn)，在恢復(fù)順利的情況下，仍應(yīng)該給予小劑量大環(huán)內(nèi)脂類藥物連續(xù)服用；炎癥加重，給予短期大劑量抗生素沖擊治療；輕微炎癥持續(xù)存在和炎癥加重間歇性發(fā)作交替出現(xiàn)，是此階段的典型表現(xiàn)。
功能恢復(fù)期：從腫脹消退到功能重新建立，也是從達(dá)到臨床治愈，到真正的功能恢復(fù)，大約需要1-2年，甚至更長時(shí)間。
這個(gè)階段，恢復(fù)順利者，炎癥仍會(huì)偶有發(fā)作，依然需要給予交替進(jìn)行的小劑量維持和大劑量沖擊的藥物治療策略。所不同的是，小劑量維持已經(jīng)成為治療的主角，大劑量治療已經(jīng)很少使用。部分病情嚴(yán)重，恢復(fù)不順利者，炎癥遷延存在，如上所述的大劑量藥物治療難以避免，小劑量維持常常只是輔助。此類病例在超過1年以上繼續(xù)藥物治療的情況下，仍會(huì)逐步改善。
筆者在遠(yuǎn)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分已經(jīng)上皮化的竇腔，在更長時(shí)間的隨訪中，會(huì)再次出現(xiàn)膿性分泌物、黏膜水腫，及時(shí)處理，可逐步減少其炎癥的反復(fù)發(fā)作，直至痊愈。顯然，感染、變態(tài)反應(yīng)等等，可以在短期內(nèi)得以控制，但感染、變態(tài)反應(yīng)及感染免疫所造成的影響卻不能被同時(shí)消除，更不能在感染、變態(tài)反應(yīng)和感染免疫尚未得到有效控制的情況下，使黏膜功能得以恢復(fù)。
參考文獻(xiàn)：
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3.專題討論：慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后綜合處理意見. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2001; 36(3):237-240
4. 許庚, 李源, 謝民強(qiáng), 等. 功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則. 中華耳鼻咽喉科雜志, 1999, 34: 302-305
鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎可以不需要手術(shù)嗎？
在門診，經(jīng)常會(huì)遇到患者如此發(fā)問。而我的回答就是：當(dāng)然可以！Of course, no problem.
但是，這種提問和這種回答，顯然不全面，不客觀。存在相當(dāng)嚴(yán)重的片面性。需要強(qiáng)調(diào)指出的是，盡管確實(shí)有部分的鼻炎、鼻竇炎、鼻鼻竇炎，通過系統(tǒng)完善的藥物治療后，可以獲得痊愈，但不能就此推論所有的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎都可以不需要手術(shù)。不需要手術(shù)的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎，需要具備一定的先決條件。盡管，EPOS用了很大篇幅，強(qiáng)調(diào)了藥物治療的重要性。但是，迄今為止，單純依賴藥物治療，無論這樣的藥物治療如何系統(tǒng)、完善，都不可能治愈所有的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎。
盡管，現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)日新月異，在很多領(lǐng)域，有了重大突破。但是，在鼻科炎性疾病的治療方面，依然不可能完全依靠藥物，替代全部的手術(shù)治療。包括過敏性鼻炎在內(nèi)的ARIA，外科干預(yù)，依然不可或缺。就是國內(nèi)最知名的呼吸科頂尖專家、中科院院士，在自身患有過敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、高血壓，在長期接受規(guī)范的藥物治療，效果不佳的前提下，轉(zhuǎn)而接受了鼻中隔手術(shù)，也不無感慨的說：“沒想到鼻中隔手術(shù)，對于過敏性鼻炎和高血壓的控制，具有如此好的輔助效果。看來，今后呼吸科和耳鼻喉科還應(yīng)該密切合作”?？上В皇撬械尼t(yī)生都有機(jī)會(huì)可以親身體驗(yàn)。不過話又說回來了，難道非要親身體驗(yàn)后，才能夠明白，才可以感悟其中道理嗎？
令人遺憾的是，這些個(gè)案中所表現(xiàn)出來的特殊性，所寓含的普遍性，用現(xiàn)在的循證醫(yī)學(xué)的研究模式，很難令人發(fā)現(xiàn)其相互間的偶然性和必然性。于是乎，在EOPS2007推薦相關(guān)的循證性處理方案的篇首中，寫下了這樣一段頗具玩味的話：自從開始籌備撰寫第一份EPOS文件以來，越來越多的關(guān)于慢性鼻鼻竇炎病理生理學(xué)、診斷和治療的文獻(xiàn)問世。然而，在對治療的各種方法進(jìn)行匯編的時(shí)候，卻發(fā)現(xiàn)即使是最有說服力的Ⅰb級試驗(yàn)，也不能證明現(xiàn)有療法具有顯著療效。試驗(yàn)的結(jié)果都顯得模棱兩可，只從小部分試驗(yàn)，或者是試驗(yàn)中的少數(shù)人群中，得出顯著的陽性結(jié)論。EPOS小組經(jīng)過詳盡的討論，認(rèn)為對于大部分的研究，目前沒有證據(jù)表明其運(yùn)用的治療方案值得推薦。與此相反，對于一些普遍應(yīng)用的治療方案，即使沒有參與臨床試驗(yàn)，也被列入了推薦的行列
額滴神吶，忽悠的這么大，說的如此斬釘截鐵，幾十名國際頂級專家，上千篇參考文獻(xiàn)，最具說服力的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，到頭來竟然是：
1、即使是最有說服力的Ⅰb級試驗(yàn)，也不能證明現(xiàn)有療法具有顯著療效。
2、試驗(yàn)的結(jié)果都顯得模棱兩可，只從小部分試驗(yàn)，或者是試驗(yàn)中的少數(shù)人群中，得出顯著的陽性結(jié)論。
3、大部分的研究，目前沒有證據(jù)表明其運(yùn)用的治療方案值得推薦。
4、對于一些普遍應(yīng)用的治療方案，即使沒有參與臨床試驗(yàn)，也被列入了推薦的行列。
閱文至此，難免不令人頓生疑竇：1、EPOS推薦的治療方案，到底有多少可信度？該不會(huì)如同燒香拜佛般的那樣寧信其有，莫信其無吧。2、運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方式，進(jìn)行臨床驗(yàn)證，到底有多少可信度？或者說，做臨床對比觀察，有多少可行性？
那么，什么樣的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎需要或不需要手術(shù)，需要具備怎樣的先決條件，才可以最終避免手術(shù)？其中，關(guān)于慢性鼻-鼻竇炎的規(guī)范診療，EPOS已經(jīng)旁征博引，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，做了詳細(xì)闡述，甚至制訂了詳盡的流程圖。盡管，在很多方面，EPOS所謂的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，并不充分。而問題的關(guān)鍵，不僅僅是什么樣的慢性鼻-鼻竇炎，需要或不需要手術(shù)，而是除此之外，什么樣的鼻炎、鼻竇炎需要或不需要手術(shù)，等等。這其中也包含了如何區(qū)分急性和慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎等……。
EPOS診療流程圖
更詳盡的資料參見：
將微創(chuàng)治療進(jìn)行到底！內(nèi)附DVD手術(shù)、隨訪錄像等 - 丁香園論壇
2、鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的治療，可以做到更加微創(chuàng)嗎？
我的回答依然是：當(dāng)然可以！Of course, no problem .
但是這種微創(chuàng)是有限度的，是一個(gè)相對概念，需要辯證的予以分析，而非無限度的微創(chuàng)。同時(shí)，這種微創(chuàng)也需要很多的先決條件。甚至存在很多的前因后果，需要運(yùn)用整體治療理念，全面分析和整體看待。那么，更加微創(chuàng)的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的手術(shù)，需要怎樣的先決條件？以及，需要手術(shù)的各類鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎，如何選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)范圍。合理完善的藥物治療與手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)范圍的選擇之間，存在怎樣的辯證關(guān)系。術(shù)前的綜合藥物治療與術(shù)后的綜合藥物之間，又存在怎樣的辯證關(guān)系，等等?！韧P者曾就此，從微創(chuàng)治療的角度做過初步探討?？上?，全文繁瑣、抽象，沒有同樣臨床體會(huì)者，要么不感興趣，要么多有疑問。
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3、何謂綜合治療、何謂系統(tǒng)治療、何謂整體治療？
簡言之：
針對同一個(gè)疾病，依據(jù)不同的病變程度，同時(shí)實(shí)施兩種或兩種以上的治療，謂之：綜合治療。這是一個(gè)2維的橫向治療模式。顯然，在同一個(gè)時(shí)間，不同患者，病變程度不同，需要接受不同的綜合治療方案。
同樣，針對同一個(gè)疾病，依據(jù)不同的病情變化，給予的貫穿始終的一系列治療，謂之：系統(tǒng)治療。這是一個(gè)2維的縱向治療模式。也就是說，對于同一個(gè)患者，在不同的治療階段，依據(jù)不同的病情變化，需要給予不同的治療方式、治療力度、治療時(shí)間，等等。
當(dāng)然，將綜合治療和系統(tǒng)治療結(jié)合在一起，就組成了“整體治療”的主旋律。顯然，這就變成了一個(gè)3維的立體治療模式。這就要求醫(yī)者需要根據(jù)就診患者和就診時(shí)間的不同，具體問題具體分析。同一天，不同患者，病變嚴(yán)重程度不同，需要給予不同的綜合治療方案。同一患者，不同時(shí)間，病情變化不同，需要給予不同的綜合治療方案。
可能，這樣講依然并不全面，或者說是不嚴(yán)謹(jǐn)，甚至存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。但是，在臨床，凡事都能夠想到綜合治療，有計(jì)劃的實(shí)施系統(tǒng)治療，其實(shí)是很困難的。內(nèi)科醫(yī)生更善于藥物治療的調(diào)整，而且，津津樂道，樂此不疲。外科醫(yī)生更喜歡依賴手術(shù)治療，而且，沾沾自喜，引以為傲。能夠?qū)烧哂袡C(jī)地結(jié)合在一起，能夠?qū)⒕C合治療、系統(tǒng)治療、整體治療，講清楚，搞明白，實(shí)屬不易，能夠真正做到，更是難能可貴，能夠恰如其分的運(yùn)用自如者，當(dāng)是鳳毛鱗甲，寥若星辰。
然而，只有在上述治療能夠做到融會(huì)貫通，合理完善的基礎(chǔ)上，人們才可以探討，并最終實(shí)現(xiàn)鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎更加微創(chuàng)的治療方式。其實(shí)，不怕做不到，就怕想不到。很多知識，相關(guān)的教科書、醫(yī)學(xué)專著，都在不同的章節(jié)有過詳細(xì)的闡述。我們需要做的只不過就是將這些分布在不同專業(yè)、不同章節(jié)的知識，像搭積木那樣，正確地組合在一起就行了。當(dāng)然，不同的人，用同樣的積木，可以獲得不同的結(jié)果。甚至，同一個(gè)人，在不同的時(shí)間，用同樣的積木，也可以獲得不同的結(jié)果。其實(shí)，獲得的結(jié)果不同，并不是問題的關(guān)鍵，關(guān)鍵是能獲得一個(gè)美好的結(jié)果，就OK了。
那么，我們怎么做，才能做得更好呢?……
4、如何隨訪觀察鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎，以什么樣的標(biāo)準(zhǔn)判定其療效？
這是另外一篇筆者前幾年的一個(gè)舊帖，對于之后的整體治療理念的理解，有幫助作用。
《慢性鼻-鼻竇炎的“分步診斷”與“分步治療”》http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=171&id=9140845&sty=1&tpg=6&age=-1
雖然，來自美歐的慢性鼻-鼻竇炎診療指南[1-3]，對慢性鼻-鼻竇炎提出了大致相同的診療建議，提到了慢性鼻-鼻竇炎的分類診斷，以及針對不同級別的醫(yī)生和不同的病情變化，制定了相應(yīng)的診療方案，較之既往的相關(guān)診療理念，有了很大進(jìn)步。但是，其相關(guān)診療指南，依然存在很多問題。
眾所周知，鼻-鼻竇炎有急性、亞急性和慢性之分，在歐美的相關(guān)診療指南中，為了便于不同地域、不同專業(yè)、不同級別的醫(yī)生，面對情況復(fù)雜的各種類型的鼻-鼻竇炎，能夠簡單明了的實(shí)施有效治療，首先對急、慢性鼻鼻竇炎，做出了明確的時(shí)間界定（見圖1）。
但是，第一、“這種分類方法與鼻炎的分類方法不相關(guān)，而且它沒有結(jié)合疾病的嚴(yán)重程度。又由于慢性鼻鼻竇炎的時(shí)間線為12周，這就很難對復(fù)發(fā)性急性鼻鼻竇炎和急性發(fā)作的慢性鼻鼻竇炎進(jìn)行區(qū)分”。當(dāng)然，這一分類方法也沒有涉及到可能的致病因素，這就直接影響到了相關(guān)治療方案的更富針對性的具體制訂和實(shí)施。第二、由于患者生活習(xí)慣、社會(huì)背景、文化素養(yǎng)、認(rèn)知程度、經(jīng)濟(jì)狀況、診療訴求等等，存在很大差異，其對發(fā)病時(shí)間和病變過程，描述的準(zhǔn)確性和可信度，同樣差異顯著。第三、由于個(gè)體易感性，致病因素，患病過程，病變范圍，嚴(yán)重程度，轉(zhuǎn)歸狀態(tài)，等等各不相同，這種簡單的僅僅以時(shí)間為基準(zhǔn)的界定，不可避免的存在諸多弊端。
其實(shí)，即便是同一病變個(gè)體，在不同的環(huán)境、季節(jié)和誘因的情況下，以及不同的治療和自身修復(fù)等因素的影響下，其相關(guān)癥狀和體征，可以存在很大差異，其相應(yīng)的診斷和治療，當(dāng)然也會(huì)有所不同。那么，對于不同的病變個(gè)體，面對不同的病變階段和不同的影響因素，其診斷與治療既不可能一成不變，也不可能完全相同。因此，面對形式多樣，千變?nèi)f化的各種類型的鼻鼻竇炎，作為專業(yè)的鼻科醫(yī)生，更應(yīng)該正確理解、熟練掌握、靈活運(yùn)用相關(guān)的歐美診療指南。
前言：慢性鼻-鼻竇炎“分步診斷”與“分步治療”的目的與意義
每一個(gè)慢性鼻-鼻竇炎的具體致病因素、病變程度、炎癥狀態(tài)、治療效果、轉(zhuǎn)歸過程，等等，各有不同。人們很難對所有的鼻-鼻竇炎，在初診時(shí)，就給予一個(gè)始終如一、整體全面的非常明確的診斷，以及貫穿始終，一成不變的系統(tǒng)完整、具體明確的診療方案。
如果僅僅或者主要依據(jù)病史，以及在某一特定時(shí)間，靜態(tài)和孤立性的看待某些癥狀和體征，慢性鼻-鼻竇炎的診斷必將出現(xiàn)偏差。如果，無論何種類型的慢性鼻-鼻竇炎，都執(zhí)行相同的治療方案，治療不足或過度的情況，更是難以避免。
某些慢性鼻-鼻竇炎，在經(jīng)過一段時(shí)間的某些治療后，病情還會(huì)發(fā)生很大變化，其相應(yīng)的診斷也會(huì)隨之發(fā)生改變。所有這些，似乎都使慢性鼻-鼻竇炎的診斷，變得更加困難和復(fù)雜。同時(shí)，也給相關(guān)治療方案的具體制訂，帶來了很多變數(shù)。
其實(shí)，如果站在另外一個(gè)角度來看，這種困難和復(fù)雜性，更證明了慢性鼻-鼻竇炎的診斷應(yīng)該“動(dòng)態(tài)看待，分步對待”。相應(yīng)的治療方案，也需要與之相適應(yīng)。簡言之，就是需要對鼻-鼻竇炎給予“分步診斷”與“分步治療”。
“分步診斷”與“分步治療”的全部內(nèi)容和整個(gè)過程概括起來，包括：
第一步：不同炎癥狀態(tài)下的鼻腔黏膜炎癥的分期診斷與分期治療
對于一個(gè)鼻竇炎患者來講，無論其是否伴有鼻炎，以及嚴(yán)重與否，在初診時(shí)，都應(yīng)該首先依據(jù)病史、癥狀、前鼻鏡或/和鼻內(nèi)鏡下所見，將鼻腔黏膜炎癥狀態(tài)劃分為：急性發(fā)作期，遷延期，好轉(zhuǎn)期。此項(xiàng)劃分主要與手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)和CT投照時(shí)機(jī)的判定密切相關(guān)。
第二步：不同致病因素下的慢性鼻鼻竇炎的分類診斷與分類治療
在鼻腔黏膜炎癥分期的同時(shí)，依據(jù)病史、癥狀、體征和相關(guān)輔助檢查，如：細(xì)菌培養(yǎng)、免疫因子測定等，依照其可能的致病因素劃分為：感染性、阻塞性、變應(yīng)性，或感染阻塞性、感染變應(yīng)性、變應(yīng)阻塞性、感染變應(yīng)阻塞性鼻鼻竇炎。此項(xiàng)劃分主要與整個(gè)治療過程中的藥物種類的選擇密切相關(guān)。
第三步：不同病變程度下的慢性鼻鼻竇炎的分期診斷與分期治療
依據(jù)上述分期診斷和分類診斷，給予相應(yīng)治療，待癥狀改善，黏膜炎癥達(dá)到好轉(zhuǎn)期后，再進(jìn)行CT掃描，同時(shí)依據(jù)鼻內(nèi)鏡和CT檢查所示病變情況和范圍進(jìn)行劃分，類似海口分型分期標(biāo)準(zhǔn)。此項(xiàng)劃分主要與鼻內(nèi)鏡手術(shù)范圍和手術(shù)方式的選擇密切相關(guān)。
第四步：不同轉(zhuǎn)歸狀態(tài)下的術(shù)后轉(zhuǎn)歸階段的分期診斷與分期治療
在術(shù)后隨訪中，依據(jù)術(shù)腔黏膜的轉(zhuǎn)歸狀態(tài)劃分為：加重期、好轉(zhuǎn)期、治愈期。此項(xiàng)劃分主要與術(shù)后隨訪頻度和相應(yīng)的綜合藥物治療的種類、用量、時(shí)間的選擇等密切相關(guān)。
如圖2至圖7，雖然同樣存在程度不同的鼻塞、頭痛、膿涕或鼻后漏、嗅覺減退等癥狀，或者伴有鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕等癥狀，最終的CT檢查，都顯示出了程度不同的鼻竇密度增高，都需要實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)。但是，在初診時(shí)，不僅其病史、癥狀存在一定差異，其鼻腔黏膜的炎癥狀態(tài)，也存在明顯不同。
首先，圖2和圖3的鼻腔黏膜僅有輕微炎癥，鼻腔內(nèi)沒有膿性分泌物。
但是，圖4和圖5的鼻腔黏膜炎癥狀態(tài)，卻明顯不同，鼻腔內(nèi)存有膿性分泌物。
圖6和圖7雖然也有分泌物，但是黏膜的炎癥狀態(tài)和色澤與前者不同。
[img]http://img./upload/2007/05/26/65046631.jpg[img]
既往，此類患者，為了明確診斷，確定是否需要手術(shù)和相應(yīng)的手術(shù)范圍，常常會(huì)立即實(shí)施CT檢查。同時(shí)，在術(shù)前還會(huì)常規(guī)給予7-14天的藥物治療，而且，這幾乎已經(jīng)成為了一種約定俗成的規(guī)范。但事實(shí)上，這樣的診療程序存在很多值得商榷的地方。
如果說，圖2和圖3的CT檢查是否可以立即實(shí)施，人們尚沒有過多疑問的話，那么圖4到圖7，其CT檢查的立即實(shí)施，則肯定是錯(cuò)誤的。同樣，圖2和圖3的術(shù)前藥物治療7-14天，也許人們認(rèn)為這已經(jīng)足夠了，甚至可以不需要，但是圖4到圖7，7-14天的藥物治療，是否可以使鼻腔黏膜炎癥達(dá)到一種好轉(zhuǎn)狀態(tài)呢？還有一個(gè)，就是術(shù)前的藥物治療種類和用量的選擇，主要的臨床依據(jù)是什么？常規(guī)給予抗生素治療？常規(guī)給予口服或/和鼻用激素治療？所有這些，都涉及到了每一個(gè)慢性鼻-鼻竇炎的治療方案的具體制定和實(shí)施。
顯然，僅僅滿足于一個(gè)慢性鼻-鼻竇炎的診斷，或一個(gè)分型分期的?？跇?biāo)準(zhǔn)[4]，人們不能夠準(zhǔn)確制定，包括手術(shù)的方式、時(shí)機(jī)、范圍，藥物治療的種類、用量、時(shí)間等在內(nèi)的合理完善的綜合治療原則和具體明確的綜合治療方案，以及面對不同的轉(zhuǎn)歸狀態(tài)，如何做出相應(yīng)的應(yīng)對措施，更不可能讓所有類型的慢性鼻-鼻竇炎，都遵循同一個(gè)診療方案。
需要強(qiáng)調(diào)指出的是：
第一、如此的“分步診斷”與“分步治療”的診療理念，看似復(fù)雜，難以理解。其實(shí)，很多理念原本早就為人所知，為人所用[5]，只是長期以來，沒有如此較為系統(tǒng)全面、清晰明確的綜合在一起。如：既往人們對急性炎癥與慢性炎癥急性發(fā)作的鑒別，就是基于鼻腔黏膜炎癥狀態(tài)，進(jìn)行炎癥分期的一種探討；對感染因素、變應(yīng)因素、阻塞因素的劃分，就是基于對鼻-鼻竇炎致病因素，進(jìn)行分類診斷的一種探討；對單發(fā)與多發(fā)性息肉、單發(fā)與多發(fā)性鼻竇炎、息肉與非息肉的劃分，就是基于對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分期的一種探討；對術(shù)后黏膜向良性轉(zhuǎn)歸與病理性改變競爭性生長的劃分，就是基于對病情轉(zhuǎn)歸狀態(tài)進(jìn)行分期的一種探討[6]，等等。
第二、如此的“分步診斷”與“分步治療”的診療理念，記錄和執(zhí)行起來好像很繁瑣。其實(shí)，很多所謂的診斷，更為確切的說，是對宏觀診斷下的一種微觀細(xì)化，常常沒有、或不必要單獨(dú)一一羅列出來。說的更明確點(diǎn)，就是這些所謂的病變分類、炎癥分期、病情分級、轉(zhuǎn)歸分期的診斷，更多情況下，是病變過程中的一些具體表現(xiàn)，可以不用一一寫在病歷上，所有病例的總體診斷依然只是：慢性鼻-鼻竇炎，但是，這些具體不同的表現(xiàn)，卻應(yīng)該在病程記錄上予以詳細(xì)描述，在治療方案上有所區(qū)別對待。如果，只有宏觀診斷，沒有微觀細(xì)化，相應(yīng)的綜合治療方案的具體制訂，勢必難以做到精細(xì)準(zhǔn)確、合理完善。
既往，對于偏愛手術(shù)的醫(yī)生，人們總是反復(fù)強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性。對于偏信藥物治療的患者，總是反復(fù)告誡他們某些鼻-鼻竇炎，只有通過必要的手術(shù)干預(yù)才能痊愈。其實(shí)，在更多情況下，慢性鼻-鼻竇炎不僅需要藥物+手術(shù)的綜合治療，而且，A）不同類型的鼻-鼻竇炎，需要接受不同種類的藥物治療，B）不同嚴(yán)重程度的鼻-鼻竇炎，需要接受不同方式、不同范圍的手術(shù)治療，C）不同轉(zhuǎn)歸狀態(tài)的鼻-鼻竇炎，其需要的綜合藥物治療的方式、用量和時(shí)間，也會(huì)有所不同。
總之，所謂的“分步診斷”與“分步治療”，就是對鼻-鼻竇炎從初診到痊愈的整個(gè)過程，針對不同炎癥狀態(tài)，不同致病因素，不同病變程度，不同轉(zhuǎn)歸階段，從不同角度，不同側(cè)面，不同層次，對每一個(gè)鼻-鼻竇炎，本著“整體看待，綜合判斷，逐步明確，靈活對待，協(xié)同處理，系統(tǒng)治療”的原則，不斷調(diào)整相應(yīng)的診療方案，從而使慢性鼻-鼻竇炎的綜合治療，能夠做到更為完善合理。
第一步：不同炎癥狀態(tài)下的鼻腔黏膜炎癥的分期診斷與分期治療
首先，由于炎癥狀態(tài)和個(gè)體差異的存在，鼻炎、鼻鼻竇炎的癥狀和體征，既可以存在一定差異，又可以表現(xiàn)為相似癥狀，不同體征，以及相似體征，不同癥狀。尤其是對于沒有鼻息肉的鼻炎、鼻鼻竇炎來講，這種相似性更增加了診斷的難度。但是，在其診斷過程中，前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡下首先看到的卻只能是鼻腔內(nèi)的情況，鼻竇內(nèi)有無炎癥，以及炎癥類型、范圍和嚴(yán)重程度，在沒有實(shí)施CT檢查以前，僅僅依據(jù)病史和?？茩z查所看到的間接征象，很難確定鼻炎是否伴有鼻竇炎（見圖8、圖9 ）
其中，圖8為沒有鼻息肉和中鼻道病變，但鼻腔黏膜炎癥狀態(tài)存在差異的鼻竇CT表現(xiàn)。換句話說，就是通過鼻腔，只能看到其黏膜的炎癥狀態(tài)不一樣，并不能確定其是否有無鼻竇炎。更為確切的說，只是通過鼻竇CT檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，圖8-1的外科干預(yù)，只是需要一個(gè)鼻腔手術(shù)，圖8-2只需要綜合藥物治療，圖8-3則需要開放鼻竇，圖8-4則需要考慮實(shí)施鼻腔和單側(cè)鼻竇手術(shù)。但是，假若圖8-3和圖8-4，是炎癥急性期就診，沒有接受系統(tǒng)藥物治療，CT檢查屬于“隨到隨做”的情況，其接受系統(tǒng)藥物治療后的CT檢查結(jié)果，是否依然支持其需要接受鼻竇開放術(shù)的判斷結(jié)果，值得商榷。
同樣，圖9中的6幅圖，分屬于3個(gè)病例，其中，前2幅圖中雖然看到了小的中鼻道息肉，但是CT檢查未見鼻竇病變；中間2幅圖，經(jīng)過一段時(shí)期的綜合藥物治療后，仍有膿性分泌物存在，CT檢查亦未見鼻竇病變；后2幅圖，經(jīng)過一段時(shí)間的藥物治療后，膿性分泌物消失，CT檢查也未發(fā)現(xiàn)鼻竇病變。也就是說，某些小的中鼻道息肉，不一定伴有鼻竇病變，有鼻腔和中鼻道膿性分泌物，經(jīng)過系統(tǒng)的綜合藥物治療后，也未必一定留有鼻竇病變，未必需要接受鼻竇開放術(shù)。反之，中鼻道通暢良好，存在鼻竇病變者，亦非罕見（見圖10 圖11 ）。
由此可見，無論是鼻炎，還是鼻鼻竇炎，是急性復(fù)發(fā)性鼻鼻竇炎，還是慢性鼻鼻竇炎急性發(fā)作，無論患者病史描述是否準(zhǔn)確，是否伴有膿性分泌物，“隨到隨做”的CT檢查與接受系統(tǒng)藥物治療，炎癥消退后的CT檢查相比較，常常存在一定差異，而且，這種差異甚至?xí)苯佑绊懙剿幬镏委煛⒈乔皇中g(shù)，以及鼻竇手術(shù)的具體選擇。
但是，無論上述何種情況，都可以首先依據(jù)鼻腔黏膜的炎癥狀態(tài)，將其劃分為急性炎癥、亞急性炎癥、慢性炎癥。而慢性炎癥又可以分為慢性炎癥急性發(fā)作期，慢性炎癥遷延期，慢性炎癥好轉(zhuǎn)期。其中，急性炎癥和慢性炎癥急性發(fā)作期，亞急性炎癥和慢性炎癥遷延期，除病史不同外，根據(jù)癥狀和體征常常難以鑒別。由于CT檢查具有一定的放射性，且費(fèi)用較高，短期內(nèi)不宜重復(fù)進(jìn)行。因此，無論是鼻炎，還是鼻鼻竇炎，無論其病史長短，是否需要手術(shù)，在初診時(shí)，都應(yīng)該首先依據(jù)前鼻鏡下所見鼻腔黏膜炎癥狀態(tài)，將其劃分為：
①炎癥急性期（包括急性炎癥和慢性炎癥急性發(fā)作）：近期癥狀明顯加重，鼻腔黏膜充血腫脹明顯，多呈鮮紅色，伴或不伴有膿性分泌物?；虮乔火つどn白水腫明顯。
②炎癥遷延期（包括亞急性炎癥和慢性炎癥遷延存在）：癥狀持續(xù)存在，近期無明顯加重或減輕，鼻腔黏膜充血腫脹明顯，多呈暗紅色，多伴有不同程度的粘性或粘膿性分泌物?；虮乔火つこ噬n白水腫狀態(tài)。
③炎癥好轉(zhuǎn)期：近期癥狀明顯改善，鼻腔黏膜呈淺紅色，甚至接近正常黏膜色澤，鼻腔清潔，無分泌物。
如果是急性鼻炎、急性鼻鼻竇炎、急性復(fù)發(fā)性鼻鼻竇炎，在充分的綜合藥物治療和一定時(shí)間的恢復(fù)后，再行CT檢查，可以盡量避免不必要的外科干預(yù)。如果是慢性鼻炎急性發(fā)作或慢性鼻鼻竇炎急性發(fā)作，在充分的綜合藥物治療和一定時(shí)間的恢復(fù)后，再行CT檢查，同樣也會(huì)因所示病變范圍的不同，縮小手術(shù)范圍，而最終減少不必要的外科干預(yù)。盡管，不是所有的病例通過藥物治療，都可以縮小手術(shù)范圍，避免手術(shù)，但只是注重手術(shù)治療，而忽視藥物治療的認(rèn)識和做法顯然是錯(cuò)誤的。
需要強(qiáng)調(diào)指出的是：不同個(gè)體，不同炎癥狀態(tài)和嚴(yán)重程度，所需要的藥物治療種類、用量、時(shí)間等等，差異顯著。所以，炎癥的消退與否，保守治療是否有效，不能僅僅依據(jù)藥物治療的種類、用量、時(shí)間等予以判定，而是應(yīng)該依據(jù)鼻腔黏膜的炎癥轉(zhuǎn)歸狀態(tài)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，只有鼻腔黏膜達(dá)到了淺紅色，甚至接近正常黏膜的色澤，鼻腔清潔，無分泌物的情況下，才是炎癥徹底消退的標(biāo)志，才是CT檢查的最佳時(shí)機(jī)，這一時(shí)機(jī)的CT檢查結(jié)果，才是判定鼻鼻竇炎保守治療有效與否的最有力證據(jù)，才是實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。即便是伴有鼻息肉，確實(shí)需要接受鼻竇開放術(shù)者，也應(yīng)該依據(jù)這樣的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，而不是將所有的鼻鼻竇炎的術(shù)前準(zhǔn)備，限定在7-14天。
其實(shí)，系統(tǒng)、全面、充分、合理的綜合藥物治療后，無論怎樣的鼻炎、鼻鼻竇炎，除非息肉充滿整個(gè)鼻腔（因?yàn)楹苌儆谐錆M鼻腔的息肉，只是在鼻內(nèi)鏡下將息肉徹底摘除，而不損傷其鉤突、篩泡、中鼻甲，以及所有鼻竇的情況下，再進(jìn)行系統(tǒng)、全面、充分、合理的綜合藥物治療，使鼻腔黏膜進(jìn)入一個(gè)炎癥好轉(zhuǎn)期后，再實(shí)施二期鼻竇開放術(shù)。筆者只是在機(jī)緣巧合的情況下見到了1例，難以說明問題），否則都會(huì)最終進(jìn)入一個(gè)炎癥好轉(zhuǎn)期。但是，由于醫(yī)生不求甚解的思想禁錮，患者急于求成的迫切愿望，以及激烈的行業(yè)競爭和經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，至今，很多人未曾認(rèn)識到這一問題的重要性和可行性。當(dāng)然，在今后相當(dāng)長的一段時(shí)期內(nèi)，很多人可能始終無法理解和接受這樣的診療理念。
第二步：不同致病因素下的慢性鼻鼻竇炎的分類診斷與分類治療
慢性鼻鼻竇炎的相關(guān)致病因素非常復(fù)雜，包括：①病毒、細(xì)菌、真菌等各種病原微生物的感染；②變應(yīng)原、超敏反應(yīng)等各種類型的變態(tài)反應(yīng)；③解剖異常、組織增生、息肉等各種原因?qū)е碌谋潜歉]引流障礙（圖12 ）。
細(xì)觀文獻(xiàn)中的某些文章，不難發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)對慢性鼻鼻竇炎N例，給以X和Y治療后，對比觀察，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，療效存在顯著差異?；騒因子或Y蛋白的檢測，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，存在顯著差異，等等。
看上去，兩種治療方式的隨機(jī)對照觀察，或兩組病例相關(guān)指標(biāo)的對比觀察，加之統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，似乎很科學(xué)，很有說服力。但是，問題的關(guān)鍵不只是用于研究的方法是否科學(xué)，而是這些被隨機(jī)納入研究的鼻鼻竇炎病例之間，是否存在差異性和可比性。
所有的息肉性鼻鼻竇炎之間，僅僅只是因?yàn)槎加邢⑷猓渲虏∫蛩?、病理改變就相同嗎？都可以進(jìn)行相同治療間，相同指標(biāo)的對比觀察嗎？同樣，所有的非息肉性鼻鼻竇炎之間，也是如此。
盡管，目前，尚沒有統(tǒng)一的慢性鼻鼻竇炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，盡管慢性鼻鼻竇炎的確切分類很困難，但不能因?yàn)闆]有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，以及分類困難，就可以將其混為一談，歸為一類，進(jìn)行貌似科學(xué)的隨機(jī)對照觀察。
分類困難，不等于不能分類，可以依據(jù)可能的致病因素予以劃分，通過這種劃分，作為一種參考或坐標(biāo)，通過對相應(yīng)綜合治療方案的對比觀察，逐步改進(jìn)、完善、調(diào)整、充實(shí)，才能最終形成統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。
美國2004年發(fā)布的鼻鼻竇炎臨床研究指南，將鼻鼻竇炎劃分為：急性鼻鼻竇炎（Acute rhino sinusitis，ARS）；慢性非息肉型鼻鼻竇炎（Chronic rhino sinusitis without polyposis，CRS）；慢性息肉型鼻鼻竇炎（Chronic rhino sinusitis with polyposis）；變態(tài)反應(yīng)霉菌性鼻鼻竇炎（Allergic fungal rhino sinusitis，AFRS）。
其中，①急性鼻鼻竇炎：即急性假定細(xì)菌感染性鼻鼻竇炎（Acute presumed bacterical rhino sinusitis），病程在4周以內(nèi)。急性鼻鼻竇炎的最初10-14天，在沒有發(fā)生嚴(yán)重的頭痛，面部疼痛和眼，腦，肺等處并發(fā)癥的情況下，通常是病毒感染占主導(dǎo)地位，此后，繼發(fā)性細(xì)菌感染方占主導(dǎo)地位。②慢性鼻鼻竇炎（包括息肉或非息肉2種類型）：病程12個(gè)周以上。至少同時(shí)應(yīng)該有鼻塞、膿涕、面部脹痛、嗅覺減退等2種癥狀，以及鼻鏡檢查的陽性結(jié)果。③變態(tài)反應(yīng)霉菌性鼻鼻竇炎（AFRS）：是慢性鼻鼻竇炎的一種特殊臨床類型。
2005年發(fā)布的歐洲鼻鼻竇炎和鼻息肉診療指南（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps），以及美國2006年再次發(fā)布的相關(guān)研究指南（Rhinosinusitis: Developing guidance for clinical trials），依然延續(xù)了急、慢性鼻鼻竇炎和息肉與非息肉型鼻鼻竇炎的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。
其實(shí)，這一分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，在用于指導(dǎo)臨床治療時(shí)，存在諸多弊端。即便是同樣的息肉或非息肉型鼻鼻竇炎，其致病因素、病變程度和轉(zhuǎn)歸過程，也會(huì)存在很大差異。假如，按照這樣的分類形式，進(jìn)行相同治療間，相同客觀指標(biāo)的對比觀察，將會(huì)面臨很多問題。
如果，依據(jù)上述可能的致病因素（圖12），慢性鼻鼻竇炎可以首先劃分為：
①感染性鼻鼻竇炎；②阻塞性鼻鼻竇炎；③變應(yīng)性鼻鼻竇炎。
但是，在更多情況下，某些感染性鼻鼻竇炎，只是以感染因素為主，某些變應(yīng)性鼻鼻竇炎，也只是以變應(yīng)因素為主，而非僅僅只有單一的致病因素。因此，慢性鼻鼻竇炎依據(jù)可能的致病因素，還可以進(jìn)一步劃分為：
①感染阻塞性鼻鼻竇炎；②感染變應(yīng)性鼻鼻竇炎；③變應(yīng)阻塞性鼻鼻竇炎；④感染阻塞變應(yīng)性鼻鼻竇炎。
圖13 ：是一個(gè)伴有鼻中隔偏曲的右側(cè)息肉型鼻鼻竇炎，患者鼻塞、頭痛10余年。內(nèi)鏡檢查并未見明顯的鼻腔炎癥，手術(shù)證實(shí)鼻竇內(nèi)沒有膿性分泌物，是一個(gè)典型的阻塞性鼻鼻竇炎?；蛘撸死颊呒韧?jīng)有過感染或變態(tài)反應(yīng)，只是其原有的感染或變態(tài)反應(yīng)，已經(jīng)消失或得到有效控制，剩下的只是一個(gè)慢性阻塞性鼻鼻竇炎。
圖14：患者頭痛半年余，同樣沒有明顯的鼻腔炎癥，手術(shù)證實(shí)右側(cè)額、篩、上頜竇內(nèi)充滿膿性分泌物，是一個(gè)典型的慢性感染阻塞性鼻鼻竇炎。
圖15：患者同樣也是一個(gè)伴有鼻中隔偏曲的息肉型鼻鼻竇炎，但漫長而遷延存在的鼻塞、頭痛伴膿涕病史，以及大量的膿性分泌物，不僅標(biāo)志著這是一個(gè)感染阻塞性鼻鼻竇炎，而且，是一個(gè)炎癥長期遷延存在慢性鼻鼻竇炎。
圖16：患者也是一個(gè)伴有鼻中隔偏曲的息肉型鼻鼻竇炎，長期的鼻塞、頭痛伴膿涕病史，以及近期癥狀明顯加重，不僅標(biāo)志著這是一個(gè)感染阻塞性鼻鼻竇炎，而且，是一個(gè)處于急性發(fā)作期的慢性鼻鼻竇炎。
圖17：患者雖然同樣是一個(gè)息肉型鼻鼻竇炎，但是，鼻癢、噴嚏伴清涕，季節(jié)性加重的典型病史，卻標(biāo)志著這是一個(gè)變應(yīng)阻塞性鼻鼻竇炎。近期癥狀明顯加重，說明此患者正處于慢性炎癥急性發(fā)作期。
圖18：患者同樣是一個(gè)息肉型的具有鼻癢、噴嚏典型病史的變應(yīng)阻塞性鼻鼻竇炎，但是，其膿性分泌物的長期存在，以及可以培養(yǎng)出大量的致病菌。不僅標(biāo)志著這是一個(gè)變應(yīng)感染阻塞性鼻鼻竇炎，而且也是一個(gè)慢性炎癥遷延期的鼻鼻竇炎。
通常，依據(jù)病史、癥狀、內(nèi)鏡所見和CT檢查，多可以對慢性鼻鼻竇炎做出初步的分類診斷。但是，某些慢性鼻鼻竇炎，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，依據(jù)術(shù)中所見，還會(huì)進(jìn)一步改變其原有的分類診斷，或者說其分類診斷將會(huì)更加明確。如圖19，圖20：患者頭痛、鼻塞、鼻后漏5年，內(nèi)鏡所見：左側(cè)中鼻甲腫大和中鼻道狹窄，CT示左側(cè)上頜竇密度增高，術(shù)前分類診斷：感染阻塞性鼻鼻竇炎。術(shù)中發(fā)現(xiàn)上頜竇密度增高影為一真菌團(tuán)，而非一般的細(xì)菌性感染，最終診斷：感染（真菌性）阻塞性鼻鼻竇炎。
不僅如此，即便是對于同一個(gè)病例，不同治療時(shí)期，其分類也會(huì)有所不同。比如，對于一個(gè)感染阻塞性鼻鼻竇炎，在接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)，解除阻塞因素后，其分類就變成了一個(gè)以感染因素為主的鼻鼻竇炎。同樣，變應(yīng)阻塞性鼻鼻竇炎，在解除阻塞因素后，也會(huì)變成一個(gè)以變應(yīng)因素為主的鼻鼻竇炎。變應(yīng)感染阻塞性鼻鼻竇炎，在解除阻塞因素后，也會(huì)變成以變應(yīng)感染為主的鼻鼻竇炎，經(jīng)過抗感染或抗變態(tài)反應(yīng)后，或感染被消除，或變態(tài)反應(yīng)被控制，而轉(zhuǎn)變成為以變應(yīng)因素或以感染因素為主的鼻鼻竇炎。
反之，如果出現(xiàn)術(shù)腔粘連，竇口狹窄閉鎖，阻塞因素未能消除，甚至感染加重或出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，其分類診斷，同樣也會(huì)隨之發(fā)生改變。因此，分類診斷，不應(yīng)該像以前的診斷方式那樣，一經(jīng)確診，不再改變。而是應(yīng)該動(dòng)態(tài)看待，分步對待。
如果診斷為感染性鼻鼻竇炎，就需要加強(qiáng)抗感染治療；診斷為阻塞性鼻鼻竇炎，就需要解除其阻塞因素；診斷為變應(yīng)性鼻鼻竇炎，就需要消除和對抗其變應(yīng)因素。同樣，如果判定為感染阻塞性鼻鼻竇炎，就應(yīng)該在解除阻塞因素的同時(shí)，加強(qiáng)抗感染治療，而不僅僅只是單一的解除阻塞因素或加強(qiáng)抗感染治療；如果判定為感染變應(yīng)性鼻鼻竇炎，就應(yīng)該在加強(qiáng)抗感染的同時(shí)，消除和對抗其變應(yīng)因素；如果判定為變應(yīng)阻塞性鼻鼻竇炎，就需要在解除阻塞因素的同時(shí)，消除和對抗其變應(yīng)因素；如果判定為感染變應(yīng)阻塞性鼻鼻竇炎，就應(yīng)該在加強(qiáng)抗感染，解除阻塞因素的同時(shí)，消除和對抗其變應(yīng)因素。
顯然，不是所有的慢性鼻鼻竇炎，在任何情況下，對單一的某種藥物治療，都可以獲得滿意的療效。同樣，也不是在任何情況下，都需要接受包括短期口服激素、短期靜脈滴注抗生素和長期口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物、長期局部激素噴鼻、長期鼻鼻竇沖洗等的聯(lián)合使用，才可以獲得滿意療效。
即便是對于某些嚴(yán)重而復(fù)雜的慢性鼻鼻竇炎，需要接受長期的聯(lián)合治療，其藥物治療的種類、用量、時(shí)間，也不會(huì)千篇一律。遺憾的是在臨床人們依然會(huì)經(jīng)常碰到，做出如此處理的醫(yī)生和得到如此治療的患者。究其原因，就是因?yàn)闆]有對慢性鼻鼻竇炎進(jìn)行分類診斷，當(dāng)然，也就不可能進(jìn)行分類治療，更不可能在分類治療的基礎(chǔ)上，做出更富有針對性的具體用藥種類、用量、時(shí)間等，更加及時(shí)準(zhǔn)確的調(diào)整，從而使整個(gè)治療能夠做到更加合理完善。
第三步：不同病變程度下的慢性鼻鼻竇炎的分期診斷與分期治療
早在1992年，國內(nèi)就有學(xué)者對慢性鼻竇炎、鼻息肉進(jìn)行了臨床分型分期[7]。在此基礎(chǔ)上，1995年和1997年又做了進(jìn)一步修訂，形成了?？诜中头制跇?biāo)準(zhǔn)[4]，具體如下：
慢性鼻竇炎的分期：依據(jù)病史、內(nèi)窺鏡檢查和CT掃描。
慢性鼻竇炎、鼻息肉的分型、分期（以側(cè)計(jì)，前后篩竇分開計(jì)）
Ⅰ型 單純型慢性鼻竇炎（保守治療無效）
1期：單發(fā)鼻竇炎；2期：多發(fā)鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎。
Ⅱ型 慢性鼻竇炎伴鼻息肉
1期：單發(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉；2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。
Ⅲ型 多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻息肉和（或）篩竇骨質(zhì)增生。
顯然，這一分型分期標(biāo)準(zhǔn)，正如作者的文題《鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析》那樣，是為了評定鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效，而沒有注意到包括手術(shù)和藥物在內(nèi)的整體綜合療效的評定。海口標(biāo)準(zhǔn)的分型分期，實(shí)際上就是對息肉和非息肉性慢性鼻-鼻竇炎的一種早期的簡單分類。同時(shí)，依據(jù)既往手術(shù)史、CT所示病變范圍、骨質(zhì)增生等，對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行了初步分級，即所謂的分期。但是，這一標(biāo)準(zhǔn)沒有反映出和涉及到慢性鼻-鼻竇炎更深層次上的問題，至少制定標(biāo)準(zhǔn)者沒有特別強(qiáng)調(diào)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)者沒有足夠重視，諸如：
① 保守治療無效的標(biāo)準(zhǔn)問題：海口標(biāo)準(zhǔn)只是將接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的非息肉性慢性鼻竇炎，設(shè)定為：Ⅰ型——單純型慢性鼻竇炎（保守治療無效），卻沒有制定保守治療無效的標(biāo)準(zhǔn)。從而使藥物可以治愈的急性、亞急性，以及部分慢性鼻-鼻竇炎，因鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)癥的判斷失誤，遭受了過度外科干預(yù)。
② CT投照時(shí)機(jī)的選擇問題：?？跇?biāo)準(zhǔn)只是規(guī)定依據(jù)病史、內(nèi)鏡檢查和CT掃描，確定慢性鼻竇炎的分型分期，卻沒有注意到CT投照時(shí)機(jī)的選擇問題。從而使處于急性發(fā)作期、遷延期的慢性鼻竇炎，在缺乏有效藥物治療的情況下，“CT隨到隨做，手術(shù)隨到隨做”，致使因鼻內(nèi)鏡手術(shù)范圍的判斷失誤，遭受了過度外科干預(yù)。
慢性鼻鼻竇炎的分期診斷，類似于“?？跇?biāo)準(zhǔn)”的分型分期。所不同的是，這一劃分標(biāo)準(zhǔn)，是在依據(jù)鼻腔黏膜炎癥狀態(tài)的分期診斷和慢性鼻鼻竇炎的分類診斷，給予相應(yīng)的分期和分類治療，鼻腔炎癥得到有效控制后，再實(shí)施CT檢查的情況下，所獲得的一種更為客觀真實(shí)的劃分結(jié)果。
從確定手術(shù)范圍，手術(shù)方式，手術(shù)難易的角度來看，其Ⅰ型1期和Ⅱ型1期之間，Ⅰ型2期和Ⅱ型2期之間，Ⅰ型3期和Ⅱ型3期之間，其手術(shù)范圍和難易程度，并無本質(zhì)區(qū)別。但是，篩竇骨質(zhì)增生與否，卻與術(shù)中出血，手術(shù)難易程度存在一定的相關(guān)性。而且，骨質(zhì)增生與否，卻未必與有無息肉，病變范圍存在一定的必然性。當(dāng)然，如果從預(yù)測術(shù)后療效和對比觀察的角度來看，有無息肉和骨質(zhì)增生的劃分，依然具有重要的臨床意義。假如，換一種思維方式，在原有分型分期的基礎(chǔ)上，稍作更改，可能會(huì)更簡單明了，更方便實(shí)用。具體如下：
1、仍然沿用1期：單鼻竇病變；2期：多鼻竇病變；3期：全鼻竇病變。
2、“期”后加L為左側(cè)，R為右側(cè)，雙側(cè)病變相同加LR，不同則分開計(jì)。
3、單發(fā)性息肉（polyposis）“期”后加P，多發(fā)性息肉“期”后加Ps，否則，不加P。
4、伴骨質(zhì)增生（hyperplasia）“期”后加H，否則，不加H。
比如：
1）慢性鼻鼻竇炎（2期LRPsH）為：雙側(cè)多鼻竇多發(fā)性息肉伴骨質(zhì)增生。
2）慢性鼻鼻竇炎（3期LPH）為：左側(cè)全鼻竇單發(fā)性息肉伴骨質(zhì)增生。
3）慢性鼻鼻竇炎（2期LPs,3期RPsH）為：左側(cè)多鼻竇多發(fā)性息肉，右側(cè)全鼻竇多發(fā)性息肉伴骨質(zhì)增生。
第四步：不同轉(zhuǎn)歸狀態(tài)下的術(shù)后轉(zhuǎn)歸階段的分期診斷與分期治療
眾所周知，海口療效評定標(biāo)準(zhǔn)，是為了評定鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效，而制定的一個(gè)判定標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：
療效評定標(biāo)準(zhǔn)（以鼻內(nèi)窺鏡檢查為準(zhǔn)）
治愈：癥狀消失，內(nèi)窺鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；
好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，內(nèi)窺鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；
無效：癥狀無改善，內(nèi)窺鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。
盡管，到目前為止，尚不能斷言所有的慢性鼻鼻竇炎都可以被治愈。但是，按照?？诏熜гu定標(biāo)準(zhǔn)，在相同時(shí)間內(nèi)，對不同炎癥狀態(tài)、不同病變類型、不同病變范圍的慢性鼻鼻竇炎，進(jìn)行相同治療間的對比觀察，并不能真正反映某種治療的有效性，更不能證明某種類型慢性鼻鼻竇炎最終不能治愈。
其實(shí)，通過對術(shù)后的遠(yuǎn)期觀察發(fā)現(xiàn)，部分慢性鼻鼻竇炎在達(dá)到?？谥斡鷺?biāo)準(zhǔn)后，在更長期的隨訪中，仍會(huì)反復(fù)出現(xiàn)膿性分泌物、黏膜水腫，和（或）變應(yīng)性鼻炎的某些表現(xiàn)。這表明所謂的?？谥斡鷺?biāo)準(zhǔn)，并不是一個(gè)終極結(jié)果，而是從上皮化到黏膜功能更多恢復(fù)，致病因素逐步消除的一個(gè)過程和階段，達(dá)到了海口治愈標(biāo)準(zhǔn)，只能表明病情轉(zhuǎn)歸，進(jìn)入到了一個(gè)治愈階段，而并未徹底治愈，應(yīng)該稱之為治愈期。
同樣，符合好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的病例，在積極主動(dòng)地尋求更合理完善，更持久的隨訪治療的情況下，病情仍會(huì)逐步好轉(zhuǎn)，甚至達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。這表明好轉(zhuǎn)也不是一個(gè)終極結(jié)果，而應(yīng)該看作是更為嚴(yán)重的慢性鼻鼻竇炎，其整個(gè)鼻鼻竇黏膜向良性轉(zhuǎn)歸和向上皮化發(fā)展占優(yōu)勢，最終完成上皮化，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)的更為艱難而又漫長的一個(gè)過渡階段，達(dá)到了好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，只能表明病情轉(zhuǎn)歸，進(jìn)入到了一個(gè)好轉(zhuǎn)階段，應(yīng)該稱之為好轉(zhuǎn)期。
更有甚者，確定為無效者，在更多、更完善治療手段和更長久的治療后，也會(huì)逐步達(dá)到好轉(zhuǎn)或痊愈。反之，則會(huì)使病情遷延不愈，逐步加重，甚至治療失敗。因此，在半年、一年，甚至更長時(shí)間內(nèi)癥狀無改善，符合海口無效標(biāo)準(zhǔn)，在更多情況下，應(yīng)該認(rèn)為是以病理性改變?yōu)橹髁?，即囊泡、肉芽、息肉生長和結(jié)締組織增生，占主導(dǎo)地位的去黏膜反應(yīng)期的一個(gè)加重過程，治療效果尚未顯示出來，應(yīng)該稱之為加重期。
實(shí)際上，為了使更多的慢性鼻鼻竇炎獲得更好療效，人們需要研究探討的應(yīng)該是如何恰如其分的選擇、調(diào)整相關(guān)具體的綜合治療的方式、方法，具體包括藥物種類、數(shù)量、時(shí)間、時(shí)機(jī)等等。需要通過對病情轉(zhuǎn)歸階段的合理劃分，正確認(rèn)識和準(zhǔn)確把握整個(gè)術(shù)后的病情轉(zhuǎn)歸過程，并據(jù)此不斷合理完善相關(guān)的綜合治療原則和具體的綜合治療方案。因此，在原有?？诏熜гu定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，人們應(yīng)該換一種思維方式，將海口療效評定標(biāo)準(zhǔn)的3種轉(zhuǎn)歸結(jié)果，改為3個(gè)病情轉(zhuǎn)歸分期，即將所謂的治愈，視為治愈期；好轉(zhuǎn)，視為好轉(zhuǎn)期；無效，視為加重期。
依據(jù)這樣的病情轉(zhuǎn)歸分期，對慢性鼻鼻竇炎的術(shù)后治療進(jìn)行重新評價(jià)，人們不難發(fā)現(xiàn)，如果，慢性鼻鼻竇炎癥狀消失，內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物，則說明治療手段和治療時(shí)間達(dá)到了目前的治療需求。
倘若，慢性鼻鼻竇炎的癥狀改善明顯，內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物。則說明目前的治療手段和治療時(shí)間并未完全滿足治療需求，可能是治療手段不完善，也可能是治療時(shí)間不足。
假如，癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。也不應(yīng)該判定治療無效，甚至放棄治療，而應(yīng)該積極尋求包括更多治療手段在內(nèi)的更為完善的治療方案，以及更長久的治療時(shí)間。倘若在這樣的病情轉(zhuǎn)歸分期和治療理念的指導(dǎo)下，越來越多的慢性鼻鼻竇炎，必將會(huì)獲得了越來越好的療效。
那么，是否可以說，無論何種類型慢性鼻鼻竇炎，以及病變嚴(yán)重與否，只要通過堅(jiān)持不懈的治療和更加合理完善的治療手段，最終都能夠獲得更好的同等療效?；蛘哒f無論何種類型慢性鼻鼻竇炎，病變?nèi)绾螄?yán)重，為了能夠獲得更好的同等療效，需要尋求更多、更有效的治療手段和更長久的治療時(shí)間呢？
由此可見，一方面，同等的治療時(shí)間和治療手段，對于不同類型慢性鼻鼻竇炎的療效，肯定存在一定差異。另一方面，不同類型慢性鼻鼻竇炎，獲得同等療效所需要的治療時(shí)間和治療手段，也肯定存在一定差異。如果答案是肯定的，那么，在此之前依照?？诏熜гu定標(biāo)準(zhǔn)，對相同時(shí)間，相同治療，不同病變程度慢性鼻鼻竇炎所進(jìn)行臨床對比觀察，所得出的結(jié)論，則肯定是錯(cuò)誤的。因此，今后的臨床觀察，應(yīng)該站在另外一個(gè)角度，以獲得同樣療效為觀察目標(biāo)，研究探討適合于每一種類型慢性鼻鼻竇炎，各自需要什么樣的治療手段和多長的治療時(shí)間。
例一、女，28歲。2005年10月29日在外院行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)，同年12月2日首次來我院復(fù)診，常規(guī)采集中鼻道、額隱窩、上頜竇口等部位圖像，并同期開始給予系統(tǒng)綜合藥物治療，相關(guān)隨訪資料見圖21組圖
其中，橫向排列的是同一時(shí)間不同部位的內(nèi)鏡圖像，從左到右依次為：右中鼻道，右額隱窩，右上頜竇，左中鼻道，左額隱窩，左上頜竇?？v向排列的是同一部位不同時(shí)間的內(nèi)鏡圖像。編號顯示的是隨訪資料建立的具體時(shí)間，依次為：年月日時(shí)分秒。
以上頜竇口內(nèi)鏡圖像的變化為例，第1排至第3排，第4排至第6排，第7排至第8排，第9排至第13排，第14排至第18排，先后共經(jīng)歷了5次從小到大的變化過程，或者說炎癥反復(fù)發(fā)作，逐步轉(zhuǎn)歸的階段。
依照在原有?？诏熜гu定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，設(shè)定的3個(gè)病情轉(zhuǎn)歸分期，本例患者從第1排至第11排（2006年3月20）期間內(nèi)鏡圖像，應(yīng)該判定病情轉(zhuǎn)歸處于好轉(zhuǎn)期。從第11排至第18排（2006年12月16日）期間的內(nèi)鏡圖像，雖依然出現(xiàn)過炎癥的反復(fù)發(fā)作，但病情轉(zhuǎn)歸仍應(yīng)該判定其已經(jīng)進(jìn)入了痊愈期。
例二、女，13歲，2003年2月19日手術(shù)，2003年2月26日復(fù)診，常規(guī)采集內(nèi)鏡圖像，見圖22組圖第1排，依次為：右額隱窩、右上頜竇，左額隱窩，左上頜竇。
同年3月14日，4月11日復(fù)診，見第2、3排圖像，病情明顯好轉(zhuǎn)。9月8日再次加重，見第4排圖像，給予藥物治療后，未再復(fù)診。
2006年6月10日復(fù)診，病情轉(zhuǎn)歸雖然處于痊愈期，但仍有輕度黏膜水腫，遂給予中藥鼻腔沖洗，同年7月22日復(fù)診，病情進(jìn)一步改善。
某些確定為無效者，在更多、更完善、更長久的治療后，也會(huì)逐步達(dá)到好轉(zhuǎn)狀態(tài)，并有可能最終痊愈。
例三、女，51歲，2003年11月10日留取內(nèi)鏡圖像（見圖23第1排，依次為：右側(cè)鼻腔，左側(cè)鼻腔，右側(cè)中鼻道，左側(cè)中鼻道）。術(shù)前常規(guī)系統(tǒng)藥物治療后，于2003年11月21日實(shí)施鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)。術(shù)后復(fù)診，并于12月1日，12月29日2次留取圖像（見圖24第1、2排，依次為：右側(cè)中鼻道，左側(cè)中鼻道，右側(cè)上頜竇，左側(cè)上頜竇，右側(cè)額隱窩，左側(cè)額隱窩）：各竇口開放良好，首次復(fù)診，創(chuàng)面尚未修復(fù)，再次復(fù)診，上頜竇內(nèi)存有大量膿性分泌物，額隱窩局部明顯水腫。此后，病人未再復(fù)診。
2004年6月14日再次復(fù)診，患者自感無明顯鼻塞、頭痛等癥狀，有少許膿性分泌物，查：中鼻道閉鎖，息肉復(fù)發(fā)，見圖23第2排。鼻內(nèi)鏡下處理后，給予藥物治療，并于2004年8月9日留取圖像后再次失訪：中鼻甲仍有輕度粘連，各竇仍處于開放和去黏膜反應(yīng)狀態(tài)，見圖23第3排圖像。
2005年6月13日因鼻塞加重，再次復(fù)診，查：息肉復(fù)發(fā)，右側(cè)明顯，見圖23第3排圖像。
2005年6月20日，患者再次接受二次鼻內(nèi)鏡手術(shù)。盡管，患者路途遙遠(yuǎn)，術(shù)后復(fù)診和綜合治療，依然難以完全滿足病情需要，但從2005年7月4日之后（見圖24第4排），留取的11次隨訪圖像顯示，最終，除雙側(cè)上頜竇內(nèi)尚有局限性的囊腫外，其余各部均已上皮化，無膿性分泌物，同時(shí)，病人自覺癥狀良好，癥狀已完全消失。整個(gè)轉(zhuǎn)歸過程，完整顯示了鼻鼻竇黏膜從囊泡、肉芽、息肉生長和結(jié)締組織增生占主導(dǎo)地位，到黏膜向良性轉(zhuǎn)歸和向上皮化發(fā)展占優(yōu)勢，最終完成上皮化的一個(gè)艱難和漫長的去黏膜反應(yīng)期。
圖23（請按照上文，仔細(xì)對照圖23和圖24）
上述3個(gè)病例都是息肉型慢性鼻鼻竇炎，年齡分別為28歲，13歲，51歲。其中，例1不僅做到了密切隨訪，而且，依據(jù)對前后圖像的實(shí)時(shí)對比觀察，其綜合治療方案獲得了更為完善合理的及時(shí)調(diào)整，從而僅用了4個(gè)多月，便順利進(jìn)入了痊愈階段。相反，例2的病變并不十分嚴(yán)重，但是由于術(shù)后隨訪的缺失，而嚴(yán)重影響到了其術(shù)后綜合治療的貫徹執(zhí)行和及時(shí)調(diào)整，致使3年多之后，才勉強(qiáng)進(jìn)入痊愈階段。例3更是因?yàn)殡S訪不到位和術(shù)后綜合治療的嚴(yán)重不足，而最終導(dǎo)致了再次手術(shù)。目前，此類病例，在很多情況下被歸類為鼻息肉病，被定義為不可逆性病變。倘若在2003年12月29日之后，能夠如例1那樣，密切隨訪，堅(jiān)持治療，并依據(jù)圖像對比情況及時(shí)調(diào)整具體治療方案，應(yīng)該可以避免再次手術(shù)。從再次手術(shù)后的隨訪，綜合藥物治療后所獲得的效果來看，也可以在一定程度上證明疾病的遷延不愈，甚至復(fù)發(fā)，并不是因?yàn)槠洳∽兊慕^對不可逆性，而是在于治療的不完善，不合理，不到位。
從例1轉(zhuǎn)歸情況可以看出，獲得竇腔黏膜上皮化的時(shí)間越短，說明其黏膜炎性損傷和炎癥反應(yīng)越輕，預(yù)后越好，但不能就此認(rèn)為所有獲得此結(jié)果的慢性鼻鼻竇炎都已經(jīng)徹底治愈，在停止治療后，可以長期維持現(xiàn)狀，而不再需要更遠(yuǎn)期的觀察與治療。
從例2和例3再次手術(shù)后的轉(zhuǎn)歸情況可以看出，倘若慢性鼻鼻竇炎的癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物，無論其是否已獲得了所有已知的治療，還是已經(jīng)隨訪治療了多長時(shí)間，都可能存在或是治療手段不完善，或是治療時(shí)間不足等問題，都不應(yīng)該就此蓋棺定論，聽之任之，而是需要積極尋求更為完善合理、持久有效的治療。
從例3首次手術(shù)治療的轉(zhuǎn)歸情況可以看出，假如癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物，也不應(yīng)該就此判定治療無效，甚至放棄治療，而應(yīng)該積極尋求包括更多治療手段在內(nèi)的更為完善的治療方案，以及更長久的治療時(shí)間。
Lund報(bào)告鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻鼻竇炎的療效為91%，其中，完全治愈者占63%，遠(yuǎn)高于我國學(xué)者的報(bào)告。通過分析發(fā)現(xiàn)，如此好的療效，主要源于對病理過程的深入了解和完善合理的綜合治療原則，而不在于手術(shù)技巧高超多少。由此可見，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展，以及操作水平的不斷提高，手術(shù)前后綜合治療的完善與否，已經(jīng)成為制約慢性鼻鼻竇炎總體療效的一個(gè)重要因素。但是，綜合治療的合理實(shí)施，不僅需要術(shù)前，對慢性鼻鼻竇炎的炎癥狀態(tài)、具體類型，病變程度有一個(gè)正確判斷，更為重要的是要依據(jù)術(shù)后的具體病情變化和轉(zhuǎn)歸狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整綜合治療方案，而這一切最為重要的依據(jù)，主要來源于鼻內(nèi)鏡下的隨訪觀察。而要想使隨訪觀察做到盡善盡美，就必須要有一個(gè)能夠落實(shí)到位的有據(jù)可依的鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪標(biāo)準(zhǔn)。
然而，1997年制訂的“?？跇?biāo)準(zhǔn)”，只是對鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪，提出了一個(gè)“近期隨訪不少于6個(gè)月，遠(yuǎn)期隨訪1年以上”的總體時(shí)間要求，卻沒有對隨訪設(shè)備，觀察內(nèi)容，間隔時(shí)間，判定標(biāo)準(zhǔn)，處理原則等，提出具體要求，也就是說，缺乏一個(gè)規(guī)范化的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。而且，至今依然有很多人尚未認(rèn)識到其重要性，當(dāng)然，更不可能做到規(guī)范化隨訪，在此情況下，總體療效不理想，在所難免。
到目前為止，由于病情判定，尚缺乏源于分子、細(xì)胞水平的統(tǒng)一的常規(guī)檢測依據(jù)，鼻內(nèi)鏡檢查，依然是慢性鼻鼻竇炎最主要的術(shù)后隨訪觀察手段。一方面，內(nèi)鏡下從宏觀角度，通過觀察鼻鼻竇創(chuàng)面修復(fù)，去黏膜反應(yīng)，術(shù)腔粘連，竇口狹窄、閉鎖，以及分泌物等，可以判斷慢性鼻鼻竇炎的轉(zhuǎn)歸情況。另一方面，通過隨訪觀察，及時(shí)調(diào)整相關(guān)治療方案，也有助于進(jìn)一步提高慢性鼻鼻竇炎的總體療效。即便將來有了分子、細(xì)胞水平的統(tǒng)一的常規(guī)檢測手段，來自鼻內(nèi)鏡下的宏觀觀察，依然是客觀判定慢性鼻鼻竇炎療效的重要依據(jù)之一。
然而，如果只是內(nèi)鏡觀察，而不留取圖像，或只是留取圖像，而沒有同時(shí)包含文字性病案資料、CT影像等在內(nèi)的基于計(jì)算機(jī)管理的多媒體數(shù)據(jù)庫病案系統(tǒng)，不僅大量不同病例治療前后的遠(yuǎn)期對比觀察難以進(jìn)行，即便是同一個(gè)病例治療前后2次間細(xì)微變化的對比觀察，也難以做到精細(xì)準(zhǔn)確。
因此，要想逐步制定規(guī)范化的綜合治療方案，就必須要有一套既能夠非常方便的常規(guī)采集、實(shí)時(shí)對照相關(guān)圖像的鼻內(nèi)鏡圖像采集系統(tǒng)，又能夠同時(shí)容納所有相關(guān)隨訪病例的包括文字、圖像、影像等在內(nèi)的多媒體數(shù)據(jù)庫病案管理系統(tǒng)。而后，才能在此設(shè)備的基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)，間隔時(shí)間，觀察內(nèi)容等在內(nèi)，更為具體而又詳細(xì)的規(guī)范化隨訪標(biāo)準(zhǔn)，因此，制定規(guī)范化隨訪標(biāo)準(zhǔn)的先決條件，首先是要有一套規(guī)范化的隨訪設(shè)備。
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從就診之初，到疾病治愈的整個(gè)過程中，需要經(jīng)歷許多不同的病變階段。那么，在不同的病變階段，即便是同一個(gè)患者，病變類型有時(shí)也會(huì)有所改變，或以感染性炎癥為主，或以過敏性炎癥為主，或以阻塞性炎癥為主，或兩者及三者并重，等等。第二，炎癥狀態(tài)更是各有不同，或是急性炎癥、亞急性炎癥、慢性炎癥，或是慢性炎癥急性發(fā)作期、遷延期、好轉(zhuǎn)期等等。當(dāng)然，病情嚴(yán)重程度也會(huì)時(shí)輕時(shí)重，人們需要據(jù)此作出很多選擇，也會(huì)面臨很多問題。
概括起來講，所有類型的鼻部慢性炎癥，都具有3個(gè)顯著特點(diǎn)：長期遷延、反復(fù)發(fā)作、復(fù)雜多樣。
長期遷延，是慢性炎癥的一個(gè)總趨勢；反復(fù)發(fā)作，是長期遷延的一種具體表現(xiàn)形式；復(fù)雜多樣，則是說這種反復(fù)發(fā)作，在不同病變階段，具體表現(xiàn)各有不同。
首先，一個(gè)初次來診的鼻病患者，醫(yī)生需要迅速作出判斷。其中，第一個(gè)判斷，就是患者是什么類型的鼻科炎性疾病。這個(gè)問題看似簡單，其實(shí)很復(fù)雜，有時(shí)也會(huì)使你很為難。
1、病因判斷：過敏性、感染性、阻塞性？這一判斷會(huì)直接影響到藥物種類和治療手段的選擇。針對不同的病變類型，需要選擇不同的藥物治療種類，或者不同的治療方式——手術(shù)治療。
2、范圍判斷：鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎？這一判斷也會(huì)直接影響到治療手段的選擇，是選擇藥物治療，還是選擇手術(shù)治療，還是兩者并重。
3、炎癥期判斷：急性、亞急性、慢性？慢性炎癥又分為：急性發(fā)作期、好轉(zhuǎn)期、遷延期？這一判斷不僅會(huì)影響到治療手段的選擇，也會(huì)影響到藥物治療力度的選擇，同時(shí)，還會(huì)影響到手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)范圍的準(zhǔn)確判斷。
4、類型判斷：息肉、非息肉？這一判斷將會(huì)影響到藥物種類的選擇和手術(shù)治療方式的選擇，也會(huì)影響到對病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷。
其中，EPOS只是主要涉及到了鼻-鼻竇炎的范疇，而幾乎沒有涉及到鼻炎、鼻竇炎。也就是說作為一種默認(rèn)情況，鼻炎、鼻竇炎，已經(jīng)被排除了。事實(shí)上，很多鼻炎、鼻竇炎與鼻-鼻竇炎之間，在短暫的就診過程中，很難作出十分精確的判斷。因?yàn)?，部分隱匿性鼻竇炎，前鼻鏡檢查，可以看不出任何異常，中鼻道通暢良好，或者中鼻道的情況看不清。而實(shí)際上存在很嚴(yán)重的鼻竇炎。如果依據(jù)EPOS的處理流程，沒有相關(guān)癥狀，這類病人多不推薦實(shí)施內(nèi)鏡檢查，或者屬于可選擇范疇。漏診、誤診，自然在所難免。另外，很多鼻炎不伴有鼻竇炎，而且只是間歇性出現(xiàn)癥狀，冬季或春秋天加重。
……
慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后微型填塞的整體處理方案
（超鏈接中包含了一些來自新浪播客中的相關(guān)手術(shù)錄像）
范圍最小的保留鉤突的單純上頜竇開放術(shù)，人們可以選擇使用明膠海綿，實(shí)施術(shù)腔的微型填塞。但是，對于包括鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲、全組鼻竇，都需要同期處理的最為復(fù)雜的鼻內(nèi)鏡手術(shù)在內(nèi)的所有患者而言，是否也可以實(shí)施鼻竇術(shù)腔的明膠海綿微型填塞呢？回答是：當(dāng)然可以。只是，這需要有一個(gè)更為復(fù)雜的整體處理方案而已。
長期以來，鼻-鼻竇術(shù)后的止血都是以凡士林紗條填塞為主，人們?yōu)榱藴p輕填塞造成的痛苦，減少鼻腔黏膜損傷，一直都在尋求更為先進(jìn)的止血材料。尤其是在微創(chuàng)理念的影響下，鼻內(nèi)鏡術(shù)后的填塞，更是受到了廣泛關(guān)注。近年來，止血材料除凡士林紗條外，還有Merocel高分子止血材料（以下簡稱高分子材料），Riemann凝膠快速止血材料（以下簡稱凝膠材料），Sorbalgon藻酸鈣敷料（以下簡稱藻酸鈣敷料），止血綾，硅膠管，等等，從而使鼻內(nèi)鏡術(shù)后的填塞有了更多選擇余地。除此之外，人們還研制了很多類型的固定器、磁片夾、夾持器，等等，專門用于鼻中隔術(shù)后的填塞固定。
與此同時(shí)，隨著術(shù)前綜合藥物治療和手術(shù)操作的不斷完善，手術(shù)范圍逐步縮小，手術(shù)操作更加微創(chuàng)，很多鼻竇手術(shù)的術(shù)后填塞，也從全鼻腔填塞，逐步縮小到了中鼻道填塞，甚至不填塞。填塞材料也從不吸收材料，逐步轉(zhuǎn)變成為可吸收材料，從頻繁的內(nèi)鏡下清理，到逐步減少清理。
然而，對于同時(shí)伴有鼻中隔手術(shù)，下鼻甲手術(shù)的鼻竇開放術(shù)，……
1、混合填塞理念的形成：
2、鼻中隔疊式鼻中隔固定器的應(yīng)用：
3、明膠海綿竇腔微型填塞：
4、堅(jiān)持不懈的鼻腔沖洗：
5、鼻內(nèi)鏡下下鼻甲骨黏膜下部分切除術(shù)的改進(jìn)：
http://you.video.sina.com.cn/b/25144537-1611538655.html
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http://you.video.sina.com.cn/b/25206859-1611538655.html
慢性鼻鼻竇炎手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的整體處理方案
如前文所述，依據(jù)EPOS的診療流程進(jìn)行規(guī)范的藥物治療后，部分慢性鼻鼻竇炎的患者，可以不再需要手術(shù)。不僅如此，即便是需要手術(shù)的患者，部分還可以縮小手術(shù)范圍，部分可以有效減少術(shù)中出血，從而為手術(shù)操作的精細(xì)準(zhǔn)確，實(shí)現(xiàn)更加微創(chuàng)的手術(shù)方式，諸如——保留鉤突、保留竇腔黏膜、保留部分篩泡、保留中鼻甲等，提供了更好的先決條件。
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