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中風后遺癥辯癥診治的體會 來源：《醫(yī)師在線》2015年7月第14期供稿 |作者：高武發(fā)表時間： 2015/10/9 [導讀] 湖北省神農(nóng)架林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 風經(jīng)搶救治療，癥勢緩和后，每多遺留半身不遂，口角喎斜，吐詞不清等后遺癥。 高 武 （湖北省神農(nóng)架林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 442421） 【中圖分類號】 R2 【文獻標號】 A 【文章編號】 2095-7165(2015)14-0133-02中風經(jīng)搶救治療，癥勢緩和后，每多遺留半身不遂，口角喎斜，吐詞不清等后遺癥。這些癥狀，比較而言，口角喎斜較易恢復，半身不遂和吐詞不清較難治愈，甚至可成為終生之患。因此，不失時機積極治療，實乃成敗之關(guān)鍵。現(xiàn)就診治本證的臨床體會，略陳管見，與同道切磋。氣虛血瘀，經(jīng)脈痹阻。 證治：患肢痿軟無力，縱緩不收，肢體麻木，手足浮腫，面色萎黃，口角喎斜，語言蹇澀，口角流涎，小便頻數(shù)或遺尿不禁，舌淡紫或有瘀斑，舌胖或邊有齒印，或舌體不正，舌苔薄白或白厚膩，脈細澀或虛弱，血壓不高或略偏高。治療為益氣活血，化瘀通絡(luò)，方用補陽還五湯加減。 筆者認為補陽還五湯用黃芪補氣，使氣旺則血行，瘀祛而不傷正；以歸尾，川芎，赤芍，桃仁、紅花、地龍活血化瘀，使得血活、絡(luò)通、脈暢。使用本方應注意兩點：1、辯證屬正氣虧虛，因虛致瘀。此時黃芪用量不宜太重，一般可以30—60克起步，不效酌增?；钛鏊幱昧恳溯p。2、脈象確屬虛而無力，方可使用。假若脈象實大有力，則為氣盛內(nèi)實，心肝熱甚，此必兼頭眩內(nèi)熱氣粗，非氣虛癥可比，若不明辨，使用黃芪溫而升補，每多助血上行，致使危象立見，故不可不慎。加減：兼肢體麻木者，加陳皮、清半夏、茯苓、膽南星、烏梢蛇、桑枝等以理氣，燥濕祛痰，通經(jīng)活絡(luò)；患者于足腫甚者，加茯苓、澤瀉、生苡仁、防己以淡滲利濕；上肢偏廢重者，加川芎、桑枝、桂枝以通經(jīng)活絡(luò)；下肢偏廢重者，加木瓜、川牛膝、川續(xù)斷、炒杜仲以活血化瘀，補肝腎強筋骨；小便失禁者，加益智仁、桑螵蛸、五味子、山茱萸、肉桂以腎縮泉；語言不利者，加石菖蒲、郁金、遠志、僵蠶以祛痰利竅；口角喎斜者，合牽正散，重用全蟲，一次6—9克，研細粉，分2—3次口服。蓋牽正散藥性辛燥，用于風痰偏于冬濕有效佳，若為氣虛血瘀，本散不宜單獨使用，故合補陽還五湯用之。若見來人或無故哭傷者，加郁金、合歡皮以清心安神解郁；喜笑不休者，加天冬、麥冬、黃連、竹葉以清心瀉火；便秘者，宜潤下，不宜攻下，常加火麻仁，郁李仁，杏仁潤腸通便，保持大便通暢，有助于肢體早日恢復；若偏廢日久，雖加重活血藥，而療效不著者，可在扶正的基礎(chǔ)上加水蛭、虻蟲、土元、烏蛸蛇、全蟲、蜈蚣以增強破瘀通絡(luò)之力。 肝陽上亢，脈絡(luò)瘀阻。 證治：半身不遂，患側(cè)肢體僵硬拘攣，頭暈頭痛，耳鳴寐差，面色潮紅，急躁易怒，或兼口角喎斜，語言不利。大便干結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅或絳，苔黃或黃躁，脈弦數(shù)有力，血壓偏高。治宜平肝潛陽，熄風通絡(luò)。方用自擬中風還陽湯1號:羚羊角、生石決明、鉤藤、夏枯草、地龍、全蟲、白僵蠶、陳皮、黃連、膽南星、枳殼、竹茹、淮牛膝等。筆者認為本方有平肝潛陽，熄風通絡(luò)的功能，若癥兼心悸者，加珍珠母、茯神以平肝潛陽，安神定魂。失眠煩躁者，加酸棗仁、夜交藤、生龍骨、生牡蠣、龍膽草以瀉肝鎮(zhèn)靜安神。肢麻、重著、抽掣者為血瘀致痹，加穿山甲、稀簽草，重用全蟲、膽南星、白僵蠶以活血通絡(luò)，熄風止痙。血壓偏高者，可選鎮(zhèn)肝熄風湯，加珍珠母、磁石、以平肝潛陽、降逆熄風。羚羊角另煎，全蟲用量則需在5克以上，研粉沖服。 肝腎虧損，濕濁阻絡(luò)。 證治：半身不遂，口角喎斜，語言不利，口角流涎，頭暈面赤，夜寐不寧，自感身熱，不蓋欲被，喜伸肢露足，口干咽燥，大便正常，小便略黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈數(shù)或濡數(shù)。治宜滋補肝腎陰液，佐以祛濕通絡(luò)，方用自擬中風還陽湯2號：熟地黃、山萊芋、石斛、女貞子、旱蓮草、醋龜板、醋別甲、青蒿、石菖蒲、遠志、茯苓。 筆者認為，治療本型頗為棘手。因為本型有肝腎虧損以陰虛為主的一方面，同時又有濕濁阻絡(luò)，因濕致實的一方面。若滋補肝腎陰液，則有助邪生濕之虞；反之，若單純祛濕通絡(luò)，又慮傷正耗陰之弊。為此，我選用滋陰而不助濕的旱蓮草、女貞子和利濕而不傷陰的茯苓或育陰利水的豬苓湯，扶正祛邪，統(tǒng)籌兼顧。 期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館 若兼見口干咽燥者，加玉竹、花粉、阿膠以滋陰、清熱、生精；手足心熱甚者，去石菖蒲、遠志、加柴胡、胡黃蓮、白薇以清熱退蒸；肢體拘攣抽掣者，加烏蛸蛇、地龍、全蟲祛風活絡(luò)止痙；神呆者，重用石菖蒲、遠志以開竅化痰；舌苔厚膩，食欲不佳者，可選擇豬苓湯加焦三仙、霍香、佩蘭、雞內(nèi)金以芳香化濁，育陰利濕，消食和胃。 痰瘀交阻，經(jīng)脈不通。 證治：半身不遂，手足麻木，患側(cè)上下肢微腫，神智呆滯，答非所問，口角喎斜流涎，語言不利，二便失禁，舌體不正，舌質(zhì)胖，邊有齒印，舌色紫暗，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。治宜活血化瘀，祛痰通絡(luò)，方用自擬活血化痰湯：桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、川牛膝、天竹黃、膽南星、半夏、全瓜萎、陳皮、茯苓、桔梗。 筆者認為本型痰瘀交結(jié)，痹阻經(jīng)脈是主要矛盾，治法當活血化瘀，祛痰通絡(luò)。蓋脈絡(luò)之壅滯不除，肢體很難恢復正常。痰瘀交結(jié)，病位不定。若以痰竄經(jīng)絡(luò)為主，癥見喉中痰鳴，舌苔白膩，肢體重著者，應重用天竹黃、膽南星、加竹瀝、姜汁等滌痰通絡(luò)。若以淤血阻滯為主，癥見面色晦暗，舌質(zhì)紫絳，肢體重著疼痛者，上方加丹皮、姜黃、土元、水蛭、烏蛸蛇、全蟲、蜈蚣等化瘀通絡(luò)。痰瘀交阻，經(jīng)絡(luò)不通，貫穿于中風后遺癥的整個病程中，此病理既可見于肌表淺層，又可見于臟腑深層，故祛除瘀痰，推陳致新，是治療中風后遺癥的基本方法之一。 典型病例； 例一： 孫某某，男，33歲，農(nóng)民，2011年3月15日診?；颊哂?5天前，突感頭身發(fā)麻，黎明起床時既出現(xiàn)神志恍惚；右側(cè)上下肢甚麻，活動受限，不能抬舉。家人立即送往某醫(yī)院診治，大腦CT檢查，確診為“腦血栓”，收住院治療15天，經(jīng)治療后，神智轉(zhuǎn)清，惟右側(cè)上下肢功能恢復不夠理想，因在外面住院治療不方便，轉(zhuǎn)入我院康復科治療，證見：右側(cè)半身不遂，扶杖行走腳不離地，右手不能握物，口角喎斜，語言不利，神志清楚，氣短乏力，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈虛無力。診為氣虛血瘀，脈絡(luò)阻滯，治宜益氣活血，疏通脈絡(luò)。方用補陽還五湯加味：黃芪60克，當歸10克，赤芍8克，川芎8克，地龍10克，雞血藤15克，川牛膝12克，桂枝10克，烏蛸蛇10克，桑枝20克。水煎服，1日1劑 .服21劑后，麻木大減，能棄杖行走，右手握物較前有力，口角喎斜好轉(zhuǎn)，語言漸清。緣于它因要求出院。出院后，繼續(xù)按上方加減治療，服藥50多副，半年后隨訪，病已痊愈。 例二： 龔某某，男，64歲，退休工人，2012年11月7日診。患者平日頭暈目眩，夜寐欠安，血壓偏高，因勞累過度，于2012年10月7日夜晚突然左側(cè)上下肢癱瘓，口角喎斜，神志恍惚，家人急送某醫(yī)院診治，CT檢查診斷為“腦血栓”，住院治療30天，神志清楚。但患者仍然左側(cè)上下肢癱瘓，口角歪斜，自覺骨內(nèi)發(fā)熱，常常揭被，坦胸露肢，因在外地治療不便，家屬將病人轉(zhuǎn)入我院康復科治療。患者除上述癥狀外，尚見右下肢時時抽動，面色紅潤，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦有力。據(jù)證診斷為陰虛內(nèi)熱，虛風狹濕，橫竄經(jīng)脈，治宜滋陰退熱，熄風祛濕，方用自擬中風還陽湯2號加減：青蒿40克，醋別甲30克，女貞子30克，醋龜板30克，旱蓮草30克，地古皮20克，茯苓30克，豬苓15克，丹皮15克，甘草8克，白芍18克，水煎服，1日1劑。服藥3劑后，下肢不再露出被外，自覺骨蒸發(fā)熱減輕，右下肢未再抽動。舌質(zhì)紅，苔不明顯，脈緩有力。陰液回復，濕邪漸除，按上方去豬苓續(xù)服。10劑后，除左側(cè)上下肢活動受限外，余無它若。繼經(jīng)調(diào)治兩個月，漸趨康復。體會： 1、中風后遺癥期，多屬本虛標實而側(cè)重在本虛。本虛可見氣虛、陰虛之證，但以氣虛為多見；標實則以血淤及濕痰濁穢為主。由于患者體質(zhì)有差異，病機演變各有不相同，所以臨床除抓主癥外，還要注意兼證，因人而異，靈活用藥，方可獲效。 2、淤血阻絡(luò)，治當活血通絡(luò)。緣于氣虛致瘀，是以補氣藥的劑量宜重，活血化瘀藥的劑量宜輕。以期達到益氣活血，脈絡(luò)通暢，反之，則易傷正氣，致生它變。 3、濕痰濁穢的產(chǎn)生，除臟腑功能失調(diào)外，常見的病因大多是飲食不節(jié)，護理失當，嗜食膏梁厚味，癥見舌體胖，邊有齒印，舌苔厚膩，張口時粘絲拉上拉下。對此，應先祛痰濕，選用芳香化濕，健脾濕燥，淡滲利濕等法，除濕祛痰，再議它法辯證治之。 4、在治療中使用蟲類藥需要注意兩點：(1)在扶正的基礎(chǔ)上，加用烏蛸蛇、水蛭、全蟲、蜈蚣、土元活血化瘀，通絡(luò)搜風。其中水蛭以烘干研粉，裝膠囊吞服為佳；全蟲、蜈蚣宜共研細粉，白開水沖服為優(yōu)。它如烏蛸蛇、地龍、土元可合它藥同煎。(2)對老年體弱，肝腎不足，脾胃虛弱者，不可過用蟲類藥，以防止傷胃氣。 5、根據(jù)病情好轉(zhuǎn)規(guī)律，一般是下肢先恢復，上肢后恢復；口角喎斜易愈，語言不利難療。因此，要注意使用引經(jīng)藥，對此腰軟不能端坐者，可加用強腰補腎之品，若大便數(shù)日未解，而不欲進食者，治當調(diào)理腸胃，首先恢復腸胃功能，促進藥物吸收。中藥治療中風后遺癥，療效是肯定的，但美中不足之處是療程長，故治之必須持之以恒，切忌半途而廢，功虧一簣。 |
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