中醫(yī)診斷學之三焦辨證

　　三焦辨證方法，是清代吳鞠通在葉天士治療溫熱病經(jīng)驗的基礎上，依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對三焦部位的論說，并結合他自己的實踐體會所創(chuàng)立的。將外感溫熱病發(fā)生、發(fā)展過程中的一般證治規(guī)律，概括為上、中、下三焦病證，用以闡明三焦所屬臟腑在溫熱病過程中的病理變化、證候表現(xiàn)及 其傳變規(guī)律，并指導治療。

　　三焦所屬臟腑的病理變化和臨床表現(xiàn)，也標志著溫熱病發(fā)展過程中的不同病理階段。

上焦病證主要包括手太陰肺和手厥陰心包的病變。其中手太陰肺的證候多為溫病的初起階段。

中焦病證主要包括手陽明大腸、足陽明胃和足太陰脾的病變。脾胃同屬中焦，陽明主燥，太陰主濕，邪入陽明而從燥化，則多呈現(xiàn)里熱燥實證；邪入太陰從濕化，多為濕溫病證。

下焦病證主要包括足少陰腎和足厥陰肝的病變，多為肝腎陰虛之候，屬溫病的末期階段。

　　（一）上焦病證

　　上焦病證是指溫熱之邪侵襲肺衛(wèi)以及內(nèi)傳心包所表現(xiàn)的證候。邪在肺多為疾病的初起階段，邪在心包則病情比較危重。

　　【病因】溫熱病邪由口鼻而入，既可能肺衛(wèi)同時受邪，也可能只限于肺臟受邪，邪熱壅肺，表衛(wèi)證不甚明顯。肺衛(wèi)之邪不解，溫熱之邪則可逆?zhèn)餍陌?/span>

　　【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱，微惡風寒，汗出，咳嗽，口渴或不渴，頭痛，舌邊尖紅，脈浮數(shù)或兩寸獨大；或見但熱不寒，咳嗽，氣喘，汗出，口渴，苔黃，脈數(shù)；邪入心包，則神昏譫語或昏憒不語，舌謇肢厥，舌質(zhì)紅絳。

　　【病機分析】肺合皮毛，主表統(tǒng)衛(wèi)。溫熱之邪犯表，衛(wèi)氣失和，肺 失宣降，故見發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽，舌邊尖紅，脈浮數(shù)或兩寸獨大等癥。溫邪上擾清空則頭痛。熱盛傷津則口渴。迫津外泄則汗出。若邪熱入里，壅滯于肺，肺失 肅降，氣逆于上，則見咳嗽，氣喘。邪已入里，故身熱不惡寒。口渴，汗出，苔黃，脈數(shù)，均為邪熱內(nèi)盛之證。若肺經(jīng)之邪不解，逆?zhèn)餍陌瑱C竅堵閉，則見神昏譫 語或昏憒不語，舌謇。陽氣內(nèi)郁，不達四肢，故肢厥；灼傷營陰則舌質(zhì)紅絳。

　　【辨證要點】邪在肺衛(wèi)：發(fā)熱，微惡風寒，汗出，咳嗽，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。邪傳心包：神昏譫語，舌謇肢厥，舌質(zhì)紅絳。

　　（二）中焦病證

　　中焦病證是指溫熱之邪侵襲中焦脾胃，邪從燥化和邪從濕化所表現(xiàn)的證候。

　　【病因】溫邪自上焦傳入中焦，脾胃二經(jīng)受病，若邪從燥化，表現(xiàn)為陽明燥熱傷陰之證；若邪從濕化，則成為太陰濕熱證。

　　【臨床表現(xiàn)】邪從燥化：身熱面赤，呼吸氣粗，腹?jié)M便秘，神昏譫語，渴欲飲冷，口干唇裂，小便短赤，苔黃燥或焦黑起刺，脈沉實有力；邪從濕化：身熱不揚，汗出熱不退，頭身重痛，胸脘痞悶，泛惡欲嘔，大便不爽或溏泄，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

　　【病機分析】胃性喜潤惡燥，邪入陽明而從燥化，陽熱上炎則身熱面赤。津傷而燥屎內(nèi)停，故見渴欲飲冷，口干唇裂，小便短赤，腹?jié)M，便秘。熱擾心神，故見昏譫。邪熱上壅于肺，則見呼吸氣粗。苔黃燥或焦黑起刺，脈沉實有力，為燥熱內(nèi)結，津液被劫之征。

　　脾性喜燥惡濕，邪入太陰而從濕化，濕遏熱伏，郁于肌腠，故身熱不揚，汗出熱不退。濕熱郁阻中焦，脾失健運，胃失和降，故見胸脘痞悶，泛惡欲嘔，大便不爽或溏泄。濕性重著，濕熱郁阻，氣機不利，故頭身重痛。苔黃膩，脈濡數(shù)，為濕熱內(nèi)蘊之象。

　　【辨證要點】邪從燥化多呈里熱燥實證，證見身熱面赤，脈沉實有力；邪從濕化多呈濕溫病證，證見身熱不揚，脈濡數(shù)。

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　　下焦病證是指溫熱之邪犯及下焦，劫奪肝腎之陰所表現(xiàn)的證候。

　　【病因】中焦病證不愈，進一步傳入下焦肝腎為病。

　　【臨床表現(xiàn)】身熱顴紅，手足心熱甚于手足背，口燥咽干，神倦，耳聾，脈虛大；或見手足蠕動，甚或瘛 ，心中大動，神倦脈虛，舌絳苔少，甚或時時欲脫。

　　【病機分析】溫邪最易傷津耗液，所以溫病傳入下焦，多為肝腎陰 虛之象。陰虛不能制陽，虛熱內(nèi)生，則見身熱顴紅，手足心熱甚于手足背，脈虛大。陰液虧虛，則口燥，咽干，舌燥。腎陰虧耗，耳失充養(yǎng)，故耳聾。神失陰精充 養(yǎng)，故神疲。肝為剛臟，屬風木而主筋，賴腎水以涵養(yǎng)，熱邪久羈，真陰被灼，水虧木旺，筋失所養(yǎng)，拘攣迫急，以致出現(xiàn)手足蠕動，甚或瘛 。心中大動，亦系陰虛水虧，虛風擾動所致。至于神倦脈虛，舌絳苔少，甚或欲脫，均為陰精耗竭之虛象。

　　【辨證要點】身熱顴紅，手足心熱甚于手足背，舌絳苔少，脈虛大。

二、三焦病證的傳變

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　　三焦病證的傳變，一般多由上焦手太陰肺經(jīng)開始，傳入中焦，進而傳入下焦，此為“順傳”，標志著病情由淺入深，由輕到重的病理過程。

　　三焦病證“始上焦終下焦”的傳變，僅就一般發(fā)病于表的溫病而言。有的病邪犯上焦，經(jīng)治而愈，并不傳變；亦有上焦病證未罷而又見中焦病證的；有的又可自上焦徑傳下焦；亦有中焦病證未除而又出現(xiàn)下焦病證者。

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　　若病邪從肺衛(wèi)而傳入心包者，稱為“逆?zhèn)?/span>”，說明邪熱熾盛，病情重篤。

　　除此之外，亦有起病即見下焦病證者；更有兩焦病證錯綜互見和病邪彌漫三焦者。因此，對三焦病證的傳變、病勢的判斷，應綜合臨床資料全面分析。

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三焦辨證又麻煩了一些，三焦辨證實際上現(xiàn)在臨床上，也用得比較少，用得不太多。吳鞠通的三焦辨證就是把《內(nèi)經(jīng)》的，《傷寒論》的，葉天士的這些原文，引在前面。實際上就是把六經(jīng)、衛(wèi)氣營血，所常見的這些證候，按照，他的理論就是限定在上中下，這麼一個基礎上，把《傷寒論》說的也行，葉天士說的也行，我給你框在那個框框裡面去。實際上他不是《傷寒論》，葉天士衛(wèi)氣營血辨證之外，另外還搞了什麼，又發(fā)現(xiàn)了什麼證，提出來什麼概念。實際上就是把這些問題，比如說太陽病，太陽經(jīng)證，就放到上焦，肺的病，放到上焦。脾胃的病，胃腸，放到中焦，把肝、腎的病放到下焦。

比如說六經(jīng)辨證裡面的太陽病，我們應該放到哪個地方去呢？原則上是放到上焦。衛(wèi)分證放到什麼地方？應該是放到上焦。氣分證如果在肺的話，氣分不是也可以在肺嗎？在肺的時候，放在上焦；到了胃腸，放在中焦，太陰脾病，放在什麼地方？放在中焦。血分證，損傷肝腎之陰，動血，動風，放到什麼地方？放到下焦?！秱摗愤@一段話，這一條原文，這一個證，應該放到這一的框子裡面來。這一段話，身大熱，汗大出，脈洪大，我把它放在這個框子裡面。道理動風、動血，斑疹顯露，我放到下焦。實際上，吳鞠通的《溫病條辨》，它是這樣一個問題。目的就是說，用了三焦這個部位的概念，借用了這個概念，都要有個理論根據(jù)。我們現(xiàn)在辨證也是這樣的，也要打個牌子。張仲景就是用的陰陽六經(jīng)那個牌子。葉天士就選了衛(wèi)氣營血這個牌子。吳鞠通就選了上焦、中焦、下焦這個牌子。綜合了六經(jīng)辨證，衛(wèi)氣營血辨證的內(nèi)容，把外感溫熱病的證候，歸屬于，也就是把它，剛才講的三個框子，把它放在上焦、中焦、下焦裡面。當然，按道理說，三焦自己是有關係的，從一個部位來說，上中下也是有順序的。那就結合了這個順序，說明疾病從大的范圍來說，應該也是這種發(fā)展趨勢。從上面向下面發(fā)展，從外面向裡面發(fā)展。衛(wèi)氣營血重點是講從外面向裡面。由衛(wèi)、氣、營、血，這樣一個發(fā)展過程。三焦也是從上面到中間到下面。這樣一個發(fā)展過程。來闡明三焦所屬臟腑的病理變化，證候表現(xiàn)，傳變趨勢。傳變什麼規(guī)律？從上到中到下，這麼一個規(guī)律。萬病都是這種規(guī)律，就是說一萬種病，各種各樣的病裡面，它的總的發(fā)展規(guī)律是這樣一個趨勢?？偟内厔菔沁@個樣子。

上焦病證
上焦病證，就是把手太陰肺的證候，和手厥陰心包的證候歸屬于上焦。手厥陰心包，手太陰肺，這都是在上焦。位置上，從臟器來說，都是在上焦。六經(jīng)辨證裡面沒有手太陰肺的證，只有足太陰脾的證。太陽病實際上只有足太陰脾的證，手太陰肺的大部分癥狀是在太陽裡面了。把有些太陽病的，表證的，或者在肺的，確實病位在肺的，這種證候歸屬于上焦。心包，這個是講心包什麼？是講心神有了一定的影響，心煩、躁擾不寧，甚至有的譫語的情況下，之所以把它稱為心包，不稱為心神，不稱為心，心為君主之官，邪不可犯。心包就代心受邪。心包，皇帝的代刀侍衛(wèi)。心包來代心受邪，要刺殺它的，不要刺到皇帝了，代刀侍衛(wèi)來抵擋一下。心包是這個意思。

所以它是一種什麼證呢？表證，熱證，有這樣的證候表現(xiàn)：肺的癥狀和心包的癥狀。就是有神的癥狀。這個時候都把它放到上焦裡面了，是這個意思。具體癥狀我們不要求同學去記，你知道是放到哪個范圍就行了。實際上《溫病條辨》那麼大一本，出來引用了經(jīng)文以外。它好多原文，絕對不是講這麼幾個癥狀，但是我知道大體上講這樣的問題。熱性病病位在肺的時候，或者在心包，它只是影響到，有點神志錯亂了。煩躁不安，這種情況下，那是在心包，在上焦。這樣的病證按照三焦辨證來說，應該歸屬于上焦，知道這麼一個問題。具體癥狀不要學生去掌握。也掌握不住，也記不住。記的也不一定是吳鞠通的原文。也不一定是吳鞠通的原始意義。

中焦病證
中焦病證就是講的脾胃的病，陽明經(jīng)證，陽明腑證，太陰脾病，都把它放在中焦。從燥化，從熱化，就是胃腸陽明經(jīng)證，從濕化，從寒化，就是太陰脾病。燥熱證就是陽明經(jīng)證，濕熱證，濕的癥狀，太陰病，寒濕證，濕熱證都屬于太陰病。這個時候屬于中焦。這裡面為什麼叫做濕熱？因為，這是后人認為，三焦辨證也是用于熱心病的。所以就只講濕熱，實際上是寒濕，寒濕、濕熱、陽明燥熱，腑實，實熱證，都屬于中焦這個范圍。具體癥狀不要求學生記，也記不住。
下焦病證

下焦病證

下焦的病證就是講的到了肝腎了。肝腎的證候。肝腎在下面，實際上嚴格的說，肝還在中焦，但是也有把肝放在下焦的。上焦有心肺，中焦有脾胃，突出了胃的位置了。胃把肝擠到下面去了。脾胃就把肝擠到下面去了。

它主要以陰虛動風的癥狀，為主要表現(xiàn)。肝腎的病變，疾病的后期。溫熱病的后期階段損傷了肝腎。損傷了肝腎的什麼問題？現(xiàn)在強調(diào)的是熱性病。所以損傷了肝腎的陰，應該說還應該有腎陽，還有脾胃之陽，溫熱病，這個地方?jīng)]有突出這個問題來。所以它引用的原文，列的證候，多半是講肝腎陰虛的這種表現(xiàn)。知道這樣一個大體的概念。

對三焦辨證，我們只要同學知道這樣一個大概念就行了。不要詳細地去考究。它的臨床癥狀是哪些。具體是哪幾個證型，證名。吳鞠通，可以說吳鞠通不是個臨床醫(yī)學家，他自己沒看好多病，他當官出身，讀書出身，自己沒看好多病。他就是把《傷寒論》的，《內(nèi)經(jīng)》的，葉天士的東西，按他的理論這麼擺，所以實際上純粹是個歸類的問題。后來一種認識，好像四版教材就說六經(jīng)是用于寒的，葉天士是治療溫的，吳鞠通三焦辨證施搞濕熱的，是治療濕溫的。實際上，從吳鞠通的書的原文裡面看，看不出就純粹只講濕熱，濕也涉及到，但是重點是講的熱這個問題。這些都是以后的話，講溫病的時候，專門來講。我們只知道這樣一個概念。什麼是上焦病證？什麼是中焦病證？什麼是下焦病證？上焦辨證就是把心肺這種熱性的證型放在上焦裡面，把脾胃燥熱，濕熱，寒濕，脾、胃腸的這些癥狀放在中焦。把肝腎的病，特別是陰虛的這一些證候，放到下焦裡面，知道這個概念就行了。

三焦病證的傳變。吳鞠通說“上焦不治則傳中焦胃與脾也，中焦病不治則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦。他認為三焦是從上面開始，疾病的傳變，一般開始表，肺，從那個地方開始的，所以在上焦。表證應該也是在上焦。肺的病也是在上焦，所以從上焦開始。最后是傷了肝腎的陰液，所以終于下焦。溫熱病是這樣一個傳變過程。所以它的順傳是由上焦到中焦，從上焦手太陰肺開始，到中焦，到下焦。這是順傳。什麼是逆?zhèn)?？它這個逆?zhèn)魇莻€狹義的逆?zhèn)?。葉天士有個逆?zhèn)鳎怯尚l(wèi)分，手太陰肺逆?zhèn)髋c心包。那叫做逆?zhèn)?。這個逆?zhèn)?，也是這個意思。是由肺到了心包，這是吳鞠通的。葉天士就是說不按這個順序來傳的，衛(wèi)分，一下到了營分、血分，那就是逆?zhèn)鳌蔷贤ǖ氖潜容^明確規(guī)定，肺由發(fā)熱，咳嗽，氣喘這樣的病，好，出現(xiàn)了神志昏迷，煩躁譫語，那就是逆?zhèn)鞯搅诵陌撌切暮头味际窃谏辖惯@個位置上。他也認識到了，心包實際上是神的問題。所以由肺逆?zhèn)鞯搅诵?，實際上到了心神，逆?zhèn)鳎@麼一個認識。他這個順傳、逆?zhèn)?，是講從上、中、下傳，這就是順傳由肺開始影響到了心神，影響到了心包，這就叫做逆?zhèn)?。狹義上這麼一個概念。三焦辨證就這樣一些內(nèi)容。