一、 陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）病因
　?。ㄒ唬┡R床特點
　　突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，部分病人發(fā)作時可伴有暈厥先兆或暈厥。
　?。ǘ┬碾妶D特點
　　理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辨，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性，心律絕對規(guī)則，頻率多在150-240次/分，QRS波與竇性者相同，但若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時可寬大畸形，ST－T可有繼發(fā)性改變（圖-1）。

圖1　　陣發(fā)性室上性心動過速

　?。ㄈ┘本忍幚?br>　　可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療。用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時使用，應(yīng)為臨床醫(yī)生所注意。
　　1.機械刺激迷走神經(jīng)的方法
　?。?）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；
　?。?）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作（Valsava 法）；
　　（3）頸動脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時按摩，以防引起腦部缺血；
　?。?） 壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10-15秒，如無效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。

　　2、抗心律失常藥物的應(yīng)用
　?。?）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；
　?。?）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無效可重復(fù)1次；
　?。?）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)1次；
　　（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁。

　　3、電復(fù)律
　　藥物無效且發(fā)生明顯血流動力學障礙者，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過30焦耳，但洋地黃中毒者禁忌。

　　二、陣發(fā)性室性心動過速（PVT）病因
　?。ㄒ唬┡R床特點
　　為突發(fā)突止的心動過速，發(fā)作時心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。
　?。ǘ┬碾妶D特點（與陣發(fā)性室上性心動過速的區(qū)別）
　　連續(xù)3個或3個以上的室性異位搏動，QRS波群寬大畸形，QRS時限大于0.12秒，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位，遇合適機會可發(fā)生心室奪獲 （圖-2）。

圖2　　陣發(fā)性室性心動過速

　?。ㄈ?急救處理
　　應(yīng)做緊急處理，爭取在最短時間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療。

　　1. 利多卡因
　　為首選藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時。
　　2. 普羅帕酮（心律平）
　　以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。
　　3. 普魯卡因酰胺
　　100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即停止注射。

　　4. 胺碘酮
　　3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌證有嚴重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。
　　5. 苯妥英鈉
　　最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者?？捎?00-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時10分鐘后可重復(fù)靜注100mg，總量2小時內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴重心動過緩等。

　　6. 溴芐胺
　　5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。主要副作用有惡心、嘔吐、嚴重低血壓。禁忌證為嚴重心衰、休克等。
　　7.電復(fù)律
　　對室速伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時間超過2小時者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時宜用低能量電復(fù)律。

　　三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）
　?。ㄒ唬┡R床特點
　　尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴重的一種室性心律失常，發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長。其發(fā)生機理與折返有關(guān)，因心肌細胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因為各種原因所致的QT間期延長綜合征、嚴重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。

　　（二）心電圖特點
　　基礎(chǔ)心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發(fā)。室速發(fā)作時心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè) （圖-3）。

圖3　　尖端扭轉(zhuǎn)型室速

　?。ㄈ?急救處理
　　1. 對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）
　　（1） 靜脈補鉀和補鎂
　　低鉀可使細胞膜對鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。
　　（2） 異丙腎上腺素
　　1-4ug/min靜脈滴注，隨時調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。

　?。?）TdP發(fā)作時，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。
　　（4）TdP持續(xù)發(fā)作時，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。
　?。?）對頑固發(fā)作伴嚴重心動過緩、嚴重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。

　　2.對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）
　?。?）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30 mg，日3次口服。Β阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。
　?。?）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。
　?。?）患者應(yīng)避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物。

　　四、心室撲動與顫動（VF.Vf）病因
　?。ㄒ唬?臨床特點
　　心室撲動與顫動是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時或處理不當可使患者在短時間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。
　　（二）心電圖特點
　　1. 心室撲動
　　無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時限不如室撲寬（圖-4）。

圖4　　心室撲動

　　2. 心室顫動
　　心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250—500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細顫型（室顫波幅＜0.2mV預(yù)示病人存活機會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較?。▓D-5）。

圖5　　心室顫動

　?。ㄈ┘本忍幚?br>　　1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進行電除顫，若室顫波甚細，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。
　　2.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持；同時也可使用藥物除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速的處理。

　　五、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常
　?。ㄒ唬?臨床特點
　　預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴重心律失常，頻率過快的心動過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動過速，臨床以順向型房室折返性心動過速最為常見，其次為心房顫動及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動過速。（預(yù)激綜合征的解剖分類）
　　（二） 心電圖特點

　　1. 預(yù)激綜合征合并室上性心動過速
　?。?） 順向型房室折近性心動過速
　　呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動周期長短交替。
　?。?） 逆向型或預(yù)激性房室折返性心動過速
　　心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意。

　　2.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫
　　大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢型、旁路前傳優(yōu)勢型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢型患者因旁路前傳能力強或因誤用了房室結(jié)阻滯劑（洋地黃類、β阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動力學改變較明顯，易誘發(fā)室顫而危及生命(圖-6)。

圖6　　預(yù)激綜合征發(fā)房顫

　?。ㄈ┘本忍幚?br>　　1． 藥物治療
　?。?） 主要作用于房室結(jié)的藥物
　　通過延長房室結(jié)的不應(yīng)期，終止順向型折返性心動過速。常用普萘洛爾（3-5mg稀釋后緩慢靜注）、ATP（20-40mg快速靜注，3-5分鐘后可重復(fù)1次）、洋地黃（西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可追加0.2mg）、維拉帕米（5-10mg稀釋后靜注，30分鐘后可重復(fù)1次）等。但對逆向型折返性心動過速和旁路下傳為主的房顫，普萘洛爾、ATP常無效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期，應(yīng)禁用；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發(fā)室顫而禁用。

　?。?） 主要作用于旁路的藥物
其共同特征是延長旁路有效不應(yīng)期，主要用于沖動經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。目前認為應(yīng)首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復(fù)）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達1000mg）?？岫∩杏锌s短房室結(jié)有效不應(yīng)期的作用，可用于伴SSS者，用法為：0.2g口服，每2小時1次，共用5次。1-2天無效，增至0.3或0.4g，每2小時1次，共用5次。

　?。?） 作用于房室結(jié)和旁路的藥物
　　常用Ⅰc類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注。

　　2． 直流電復(fù)律
　　是緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動力學障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對藥物療效不佳或缺乏有效藥物時，亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選100-150焦耳。

　　六、嚴重的緩慢型心律失常
　?。ㄒ唬?臨床特點
　　嚴重的緩慢型心律失常主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。這類心律失常往往對患者血流動力學產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強弱不等，偶聞大炮音。

　　（二）心電圖特點
　　1．竇房阻滯
　?、蚨雀]房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)，比稱Morbiz Ⅱ型；另一種竇房傳導(dǎo)逐漸延緩，直到出現(xiàn)一次漏搏，由于每次竇房傳導(dǎo)時間增量遞減，故P-P間隔反而逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（文氏現(xiàn)象），稱為Morbiz I型。Ⅲ度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別（圖-7）。

　　 圖7　?、蠖雀]房阻滯

　　2．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯
　　又稱Morbiz Ⅱ型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），幾個P波之后脫落一個ORS波，呈3：2、　4：3等傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ度Ⅱ型易發(fā)展成Ⅲ度（圖-8）。

　 圖8　　Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯　

　　3．高度房室傳導(dǎo)阻滯
　　連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之，例如3：1、4：1房室傳導(dǎo)阻滯（圖-9）。

　　 圖9　　高度房室傳導(dǎo)阻滯 　　

　　4．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯
　　又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與ORS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形態(tài)取決于起搏點部位，頻率20-40次/分。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（圖-10）。

　　 圖10　　Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 　　

　?。ㄈ┘本忍幚?br>　　救治原則是盡量高過于緩慢的心率，促進傳導(dǎo)，以改善或保證重要器官的血供；同時還要針對病因治療及消除誘因，包括停用致心動過緩及傳導(dǎo)阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等。
　　1． 藥物治療
　?。?） 異丙腎上腺素
　　1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，有較強心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。
　?。?）阿托品
　　予1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動過緩及各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯。其不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。

　?。?）糖皮質(zhì)激素
　　地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導(dǎo)阻滯，有利于病變的恢復(fù)。
　?。?）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）
　　有改善心肌細胞應(yīng)激性、促進傳導(dǎo)、增強心肌細胞對擬交感藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時。

　　2． 心臟起搏器治療
　　對急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時給予臨時人工心臟起搏。對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療。