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甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的病變。據(jù)估算，美國普通人群中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率通過觸診檢查為3%～7%，如采用超聲檢查，則高達20%～76%。2010年，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會公布了中國一項大型的社區(qū)居民甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，接受此次調(diào)查的10個城市的居民甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達18.6%。甲狀腺結(jié)節(jié)在老年人、婦女、碘缺乏地區(qū)及有放射性暴露史的人群中更為常見。甲狀腺結(jié)節(jié)是一個籠統(tǒng)的名稱，可以包含多種甲狀腺疾病，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無癥狀，有些較大的結(jié)節(jié)或惡性結(jié)節(jié)可能會壓迫氣管或侵犯到局部神經(jīng)，引起聲音嘶啞及呼吸困難等。結(jié)節(jié)多為在查體或行頸部其他檢查時意外發(fā)現(xiàn)。如果發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，首先需要進一步弄清楚是什么原因?qū)е碌?。對甲狀腺結(jié)節(jié)評估的核心在于鑒別其良惡性，因為這決定患者是否需要手術(shù)治療。在甲狀腺結(jié)節(jié)的評估中，詳細的病史采集及對甲狀腺和頸部淋巴結(jié)的檢查非常重要。預(yù)示結(jié)節(jié)為惡性風(fēng)險增加的因素某些因素的存在預(yù)示著結(jié)節(jié)為惡性的風(fēng)險增加，這些因素包括：頭頸部放射治療史、甲狀腺髓樣癌(MTC)、甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN 2)家族史、年齡＜14歲或＞70歲、男性、結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定及持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難等。部分患者緩慢進行性生長的結(jié)節(jié)(數(shù)周或數(shù)月)應(yīng)警惕惡性的可能；突然出現(xiàn)疼痛的結(jié)節(jié)需注意囊性結(jié)節(jié)出血；甲狀腺結(jié)節(jié)進行性增大并疼痛者需考慮到未分化甲狀腺癌及甲狀腺淋巴瘤的可能。迄今為止，超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者都需行超聲檢查。目前，對甲狀腺結(jié)節(jié)的主要評估手段包括采用高分辨率的超聲檢查、甲狀腺功能的測定及甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢(FNAB)。磁共振(MRI)和CT檢查在判斷結(jié)節(jié)的良惡性方面幫助不大，這類檢查主要用于術(shù)前評估結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，了解有無氣道壓迫及胸骨后甲狀腺的范圍。對甲狀腺結(jié)節(jié)的評估有重要價值，文獻報道甲狀腺癌患病率與血清促甲狀腺素(TSH)水平相關(guān)，TSH受抑制的高功能結(jié)節(jié)惡性可能性小。甲狀腺自身抗體檢查主要用于診斷橋本甲狀腺炎，新近有文獻報道甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)的滴度增高明顯增加甲狀腺癌的風(fēng)險，但未發(fā)現(xiàn)甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)水平與甲狀腺癌的風(fēng)險相關(guān)。降鈣素的測定對甲狀腺髓樣癌(MTC)的診斷有重要價值，主要用于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)前或有MTC 或MEN 2的家族史的患者。 是一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法，但對多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷并非必需，對于TSH水平低下或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，行核素顯像可發(fā)現(xiàn)其中的功能性結(jié)節(jié)或高功能腺瘤。功能性甲狀腺結(jié)節(jié)在多數(shù)情況下不需要進一步的細胞學(xué)檢查，因為這類結(jié)節(jié)惡性的可能性極低。但在整體表現(xiàn)為高功能的多結(jié)節(jié)甲狀腺腫同一患者中可能既有功能性結(jié)節(jié)(熱結(jié)節(jié))，也有冷結(jié)節(jié)(小部分有可能是惡性)，需注意甄別。
超聲檢查不僅有助于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。超聲報告的內(nèi)容應(yīng)該包括：結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況等。
甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征主要包括：低回聲結(jié)節(jié)、微小鈣化、結(jié)節(jié)缺乏周邊暈環(huán)、結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則及結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂、結(jié)節(jié)縱橫比＞1(高度大于寬度)等。上述特征特異性較高，均＞80%，但敏感性較低，為29%～77.5%。單獨一項特征不足以診斷惡性病變，但如果同時存在＞2種特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%～93%。這是鑒別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價值的診斷方法。對于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查最好由有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生進行。在一項包括41個研究，總數(shù)29 678個甲狀腺結(jié)節(jié)的薈萃分析中，作者分析了各個超聲和臨床特征對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)預(yù)測的風(fēng)險比(OR)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OR由高到低依次為：結(jié)節(jié)縱橫比＞1者10.15，缺乏暈環(huán)征7.14，微鈣化6.76，邊緣不規(guī)則6.12，低回聲5.07， 實性結(jié)節(jié)4.69，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富3.76，有甲狀腺癌家族史2.29；結(jié)節(jié)直徑＞4 cm者1.63，單個結(jié)節(jié)1.43，頭頸部照射史1.29。近年來有研究探討采用聲觸診組織成像(VTI)、超聲彈性成像、超聲造影(CEUS)等用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷，也有一定價值。但這些技術(shù)的應(yīng)用尚屬少數(shù)研究，并未形成臨床共識和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有待于擴大樣本的系統(tǒng)研究。超聲引導(dǎo)下FNAB：經(jīng)甲狀腺超聲檢查懷疑有惡性可能者最好在超聲引導(dǎo)下進行FNAB，F(xiàn)NAB可用于術(shù)前明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)和細胞類型，其最大的價值在于通過這種創(chuàng)傷微小的簡單方法最大程度上檢出甲狀腺癌的患者，進行手術(shù)治療，并且避免其他眾多的良性結(jié)節(jié)患者接受不必要的手術(shù)。①直徑＞10 mm的實性低回聲結(jié)節(jié)，懷疑包膜外生長或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的任意大小的甲狀腺結(jié)節(jié)，兒童或青春期有頸部放射線接觸史的患者；⑤對于＞10 mm 的結(jié)節(jié)，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)一些與惡性病變相關(guān)的征象，如低回聲和(或)邊界不規(guī)則，結(jié)節(jié)呈細長形，微小鈣化或結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂，出現(xiàn)上述征象應(yīng)行FNAB活檢；⑥特別是存在≥2個超聲懷疑標(biāo)準(zhǔn)的，甲狀腺癌的危險增加。對于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多選擇有上述超聲檢查惡性征象的結(jié)節(jié)行FNAB，同位素掃描顯示為“熱”結(jié)節(jié)的，不必行FNA活檢；如果存在頸部淋巴結(jié)腫大，對腫大的淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)行FNAB。對于混合性(囊實性)甲狀腺結(jié)節(jié)實性部分行FNAB；同時將吸取的液體標(biāo)本行細胞學(xué)檢查；CT或MRI發(fā)現(xiàn)的甲狀腺意外瘤在行超聲引導(dǎo)的FNAB前應(yīng)先行超聲檢查；18F-FDG PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺意外瘤應(yīng)同時行超聲檢查和超聲引導(dǎo)下的FNAB，因為這種意外瘤惡性的危險度較高。超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢(CNB)：由于FANB檢查取材較少，且細胞學(xué)檢查結(jié)果的判斷常需要由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成，因此，在臨床實踐中甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查仍有相當(dāng)一部分難以判斷其良惡性。對于細胞學(xué)檢查結(jié)果不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，必要時可采用超聲引導(dǎo)下的CNB，可提供更多的診斷信息。文獻報告及我們的臨床實踐證實，CNB是一種相對安全、耐受較好的檢查手段，由于采取的是組織學(xué)標(biāo)本，診斷準(zhǔn)確率高，優(yōu)于 FNAB，可作為甲狀腺結(jié)節(jié)的補充診斷手段。但CNB有一定出血的風(fēng)險。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者并不需要手術(shù)治療，因為甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為良性病變，但其中有5%～10%的患者可能是惡性結(jié)節(jié)，也就是我們所說的甲狀腺癌或其他惡性腫瘤，這類患者需要及時的手術(shù)治療。對于良性的、較大以及有氣管及局部壓迫的有癥狀的結(jié)節(jié)可行手術(shù)切除，對大多數(shù)無癥狀的良性結(jié)節(jié)進行定期的超聲隨訪即可。對大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)L-T4并不能使其縮小。在碘充足地區(qū), 17%～25%有實性甲狀腺結(jié)節(jié)在T4抑制治療后結(jié)節(jié)可縮小 (＞50 %)。因為T4抑制治療可引起亞臨床甲亢，接受治療的患者發(fā)生房顫和骨密度減少的風(fēng)險增加，對大多數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫而甲狀腺功能正常的患者，不建議常規(guī)進行T4抑制治療。然而，針對部分患者，如碘缺乏地區(qū)、在兒童期有外照射暴露史和不斷生長的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者，T4治療使TSH達到最小程度抑制(如＜0.5 mU/L)可能有一定獲益。如果TSH已經(jīng)低于正常，抑制治療是無效的。經(jīng)皮酒精注射或射頻消融可用于治療良性的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)。對于核素顯像診斷的部分高功能結(jié)節(jié)或毒性多結(jié)節(jié)甲狀腺腫，也可采用放射性碘治療。對于較大的良性實性甲狀腺結(jié)節(jié)可進行激光、射頻及微波消融治療，可使結(jié)節(jié)縮小，但其長期療效及安全性尚有待于進一步的研究。
總之，甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見疾病，特別是在當(dāng)前很多機構(gòu)將甲狀腺超聲應(yīng)用于常規(guī)查體的情況下，很多微小的(直徑＜1 cm)甲狀腺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。在這些結(jié)節(jié)中絕大部分是良性結(jié)節(jié)而不需要特殊治療，進行定期隨訪即可。但對于超聲檢查有可疑惡性特征的結(jié)節(jié)，應(yīng)該行FNAB以明確診斷，必要時進行手術(shù)治療。
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