辦理條件

我市市區(qū)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員。

大病醫(yī)療保險報銷范圍

大病醫(yī)保不分病種，住院和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費用都可納入報銷。

大病醫(yī)療保險不能報銷的情況有哪些?

1、 門診和急診門診；

2、未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院、生育、計劃生育及因工(公)負(fù)傷類醫(yī)療；

3、在零售藥店購藥；

4、使用超出《中華人民共和國藥典》范圍的藥品、各類器官、組織移植的器官源及組織源；

5、超過國家、省市物價部門規(guī)定及城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)等。

報銷比例標(biāo)準(zhǔn)

大病保險實際支付比例不低于50%，具體如下：

◆個人負(fù)擔(dān)在2.1萬元-5萬元(含5萬元)部分的，按50%予以補助；

◆個人負(fù)擔(dān)在5萬元-10萬元(含10萬元)部分的，按60%予以補助；

◆個人負(fù)擔(dān)在10萬元以上部分的，按80%予以補助，補助金額不設(shè)封頂線。

◆此外，錫城往后每兩年將由人社、財政根據(jù)上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，調(diào)整出臺新的起付標(biāo)準(zhǔn)。

◆在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為80％；

◆在市內(nèi)和市外醫(yī)院就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的分別為60％（門診特殊病種治療的醫(yī)療費用為80％）和50％，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的分別按上述比例的50％執(zhí)行；

◆年累計醫(yī)療費用最高限額以上的部分，居民醫(yī)保基金不再支付。（年累計醫(yī)療費用最高限額為17萬元。參保居民連續(xù)繳費滿5年及以上的，年累計醫(yī)療費用最高限額在此基礎(chǔ)上增加5萬元。）

符合規(guī)定的住院費用：

在三級醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算，

醫(yī)療費用在1萬元(含1萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付84%，個人自付比例為16%;

醫(yī)療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統(tǒng)籌基金支付88%，個人自付比例為12%。

在二級醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算，

醫(yī)療費用在1萬元(含1萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付88%，個人自付比例為12%;

醫(yī)療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付比例為10%。

在一級醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算，

醫(yī)療費用在4萬元(含4萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付92%，個人自付比例為8%。

（1）除急診外，未經(jīng)批準(zhǔn)和辦理相關(guān)手續(xù)在個人約定定點服務(wù)中心之外就醫(yī)發(fā)生的費用；

（2）參保居民中斷繳費期間發(fā)生的費用；

（3）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險用藥目錄和診療服務(wù)項目和設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)外的費用；

（4）整形、美容手術(shù)；

（5）生育費用；

（6）出國、出境期間；

（7）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘發(fā)生的醫(yī)療費用；

（8）蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故；

（9）違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（10）其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的

門診特殊病種(惡性腫瘤放療、化療和腎功能衰竭人員腎透析濾過[含腹透]以及腎移植抗排斥)在不同等級醫(yī)療機構(gòu)進行治療時，其醫(yī)療費用合并計算，即：

◆在職職工醫(yī)療費用在4萬元(含4萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付92%，個人自付比例為8%;

◆退休人員在上述個人自付比例基礎(chǔ)上減半執(zhí)行，

◆建國前參加革命工作的老工人個人自付比例為在職職工的30%。

◆醫(yī)療費用在4萬元至12萬元，不分人員類別，統(tǒng)籌基金支付92%，個人自付比例為8%。

1200元內(nèi)享受50%的醫(yī)療補助，在社區(qū)就醫(yī)可報銷60%；

超過1200元不再支付

符合規(guī)定的住院費用

◆每次住院醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)（兒童300元）及以下部分個人自付,超過部分可以報銷

◆在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)報銷80%
◆急診或轉(zhuǎn)診本市其他醫(yī)院為60%
◆轉(zhuǎn)市外醫(yī)院為50%
◆兒童最高報銷金額為7萬元。

1、首先參保病人持本人《居民醫(yī)療保險病歷》和《社會保障卡》到個人約定服務(wù)中心就醫(yī)(不滿3周歲的少兒，可直接到個人約定服務(wù)中心指定的具有兒科診療科目的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī))；

2、現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)不能提供服務(wù)的,由本人或家屬持上列證卡到個人約定服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(有效期三天)，轉(zhuǎn)至市區(qū)具有職工基本醫(yī)療保險定點資格的指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；
3、參保居民在本市或外地(境內(nèi))如遇急癥，可到就近的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

◆先從個人賬戶中支付。

◆門診統(tǒng)籌：

患者可在自己認(rèn)可的社區(qū)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議后就診，每年可享受的實際最高額度為：在職人員5000元，退休人員6000元，制度內(nèi)醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)比例分別為：30%和15%。

◆惡性腫瘤、冠心病等12種慢性?。?/span>

應(yīng)先到市級醫(yī)院鑒定，選擇一家自己認(rèn)為方便的醫(yī)療機構(gòu)，作為自己的門慢約定醫(yī)療機構(gòu)，到社保中心設(shè)在各區(qū)各辦事處登記并約定后，70歲以下人員，個人自付滿800元，醫(yī)療保險基金支付70%，年最高支付限額為3500元；70歲以上退休人員，個人自付滿600元，醫(yī)療保險基金支付80%，年最高支付限額為4000元。

如您被公司派駐在異地工作超過半年以上的，需要在異地就醫(yī)的，需填寫《異地就醫(yī)申請表》（加蓋單位、醫(yī)院及社保局的章）、身份證、社?？ǖ缴绫＞洲k理異地就醫(yī)備案并領(lǐng)取《異地就一整》，可在異地選擇三家醫(yī)院作為定點醫(yī)院。

異地就醫(yī)報銷所需的資料：

如您在異地發(fā)生住院費用并已經(jīng)辦理異地就醫(yī)備案的，請在出院后盡快準(zhǔn)備以下資料到社保局辦理報銷：