作者：張文濤

來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

【病歷摘要】

　　患者女性，43歲，主因腹痛1日，于2015-02-01 22:10就診急診。

　　患者于就診前一日上午無明顯誘因突發(fā)出現(xiàn)腹部疼痛；持續(xù)性，呈進行性加重，無發(fā)熱、無惡心及嘔吐等癥狀，就診當(dāng)天上午在外院行X線檢查考慮為腸梗阻，給予抗炎、補液對癥支持治療，癥狀未見緩解，6小時前超聲檢查示腹水，行腹穿抽出血性腹水，求進一步治療轉(zhuǎn)入我院。

　　既往史：15年前因膽結(jié)石行膽囊切除術(shù);高血壓3年，否認(rèn)冠心病、糖尿病病史；否認(rèn)肝炎結(jié)核病史。

　　查體：BP：100/78mmHg；P：100次/分；T：36℃；神清語利；急性病容，雙肺呼吸音清晰；未聞及干濕性啰音；心律齊；各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平，腹肌緊張；壓痛，右下腹壓痛明顯，伴有反跳痛，腸鳴音未聞及，肝腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫，主動活動好。

　　輔助檢查：血常規(guī)（2015-01-17）：WBC:22.10*109 /L；N：91.5%;CRP：5.9 ;白細(xì)胞介素-6：428.5;降鈣素原：0.278 ng/mL。

　　凝血常規(guī)：未見明顯異常；D-二聚體：1.66。

　　生化：肝、腎功、淀粉酶、脂肪酶、電解質(zhì)、心肌酶均正常；

　　血氣分析：PH:7.32;氧分壓：131mmHg;二氧化碳分壓：34mmHg;Lac:3.1mmol/L。

【分析】

　　患者為中年女性，主因腹痛1日就診急診，我們首先考慮患者急性起病，無前驅(qū)癥狀及伴隨癥狀，腹痛呈進行性加重，出現(xiàn)心率增快，血壓較基礎(chǔ)血壓下降，腹部出現(xiàn)腹膜炎體征（壓痛、反跳痛、腹肌緊張），呈持續(xù)進展性，腹部B超及腹部診斷性腹穿，呈血性腹水，無心肺及其他部位癥狀出現(xiàn)，考慮為急腹癥。

　　第二步：定位診斷，右下腹壓痛及反跳痛，常見有闌尾：急性闌尾炎；回腸：末端回腸炎、回腸憩室炎、克羅恩??；卵巢、輸卵管：右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢破裂、右側(cè)輸卵管炎；腎臟、輸尿管：右側(cè)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、右側(cè)腎盂腎炎。行腹部B超檢查提示未見有腫大闌尾炎，可見有腹水。婦科B超提示有明顯有異常，排除有右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢破裂。泌尿系B超提示未見有右側(cè)輸尿管擴張，右腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石。

　　第三步：病因診斷：

　　1.感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性；病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴展范圍；嚴(yán)重時出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)；體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高。

　　2.穿孔/破裂/出血：腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液；結(jié)合原發(fā)病史，急性腹膜炎體征腹腔穿刺抽出食物殘渣或膿液等化驗白細(xì)胞計數(shù)高，超聲、X線和CT等檢查，診斷可以確立。

　　3.梗阻/扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣。腹痛劇烈，常伴有輕度休克；可捫及有明顯疼痛的包塊；早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。結(jié)合病史和各種化驗超聲X線和CT檢查可做出診斷；

　　4.血管病變：患者多有動脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病史，起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，早期癥狀與腹部體征不符，晚期可出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。CTA、選擇性腸系膜動脈造影等有助于診斷。

　　考慮到B超檢查的局限性，進一步明確診斷，行腹部平片檢查：

　　腹部平片提示：局部小腸腸管擴張，可見空腸內(nèi)排列稠密、橫貫?zāi)c腔的皺襞，及C型腸管，未見明顯氣液平面。求進一步了解梗阻情況及分型，行腹部CT檢查：

　　腹部CT提示腸壁水腫增厚，腸系膜水腫，腸系膜向疝囊內(nèi)集中，并呈扇形伸延至疝囊內(nèi)各隱凹，呈花瓣狀。小腸內(nèi)疝？

　　請普外科會診，考慮為急腹癥，腸梗阻，腸扭轉(zhuǎn)？小腸內(nèi)疝？，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

　　剖腹探查：腹腔內(nèi)可見血性腹水，大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端與子宮前壁粘連，子宮頂部與腸系膜根部粘連，下腹部可見局部腸管色黑，擴張，部分腸管壞死，距壞死邊緣2cm處正常腸管處切斷腸管，切除壞死段小腸長約40cm，遠(yuǎn)端保留小腸距回盲部約30cm，予以將近端及遠(yuǎn)端小腸兩端行端側(cè)吻合。術(shù)后1周患者有排氣，無特殊不適癥狀，出院。

【討論】

　　腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹膜或腸系膜的正?；虍惓５目椎?、裂隙離開原有位置而進入腹腔內(nèi)某一解剖間隙。疝內(nèi)容多為小腸。包括為十二指腸旁疝、盲腸周圍疝、網(wǎng)膜孔疝、經(jīng)腸系膜裂孔疝、乙狀結(jié)腸周圍疝、吻合口后疝。

　　各種內(nèi)疝有共同病理基礎(chǔ)總結(jié)有以下三點：

　　1、閉袢型腸梗阻，是絞窄性腸梗阻的主要類型，腹內(nèi)疝腸梗阻全部都是閉袢型。

　　2、腸系膜及其血管絞窄性表現(xiàn)，腸系膜及其血管在疝囊口部受到不同程度的較窄，造成腸系膜靜脈充血擴張和受累腸袢充血的影像表現(xiàn)。

　　3、梗阻腸管堆積占位效應(yīng)。

　　多層螺旋CT將成為腹內(nèi)疝診斷和分型的首選檢查方法，CT的特征性表現(xiàn)為：

　　1、腹內(nèi)疝征象：包括囊袋征、占位征、腸管異位征、腸管換位征，識別了解腸管、腸系膜、腸系膜血管和腹腔的解剖特點，疝囊明顯的在近疝口部位的腸管呈“鳥嘴狀”改變，腸系膜血管糾集（系膜血管糾集征），高位梗阻的可引起“殘胃積氣征”

　　2、小腸梗阻征象：①梗阻近端小腸擴張、積氣或積液，遠(yuǎn)端腸管正常或塌陷；②可有腸系膜水腫，表現(xiàn)為腸系膜混濁征；③腸系膜血管擴張、牽拉、移位（系膜血管纜繩征）④部分患者腹腔可有少量呈水樣密度的積液。

　　3、絞窄征象：

　　①直接征象：腸系膜血管受壓，增強掃描時，腸壁弱強化、延遲強化、不強化或強化的密度不一；腸系膜明顯水腫，呈“云霧征”，增粗的腸系膜靜脈及水腫的腸系膜以系膜軸為中心環(huán)繞糾集、牽拉呈“漩渦”狀改變（漩渦征）；

　　②間接征象；腸壁明顯水腫增厚，呈“靶征”或“炸油圈征”；腸腔和疝囊內(nèi)積液CT值在25~35HU，提示為血性滲液；腸曲的形態(tài)特異表現(xiàn)為充液腸管呈“C”字形、“咖啡豆”狀、“香蕉狀”、“花瓣狀”排列。扭轉(zhuǎn)處腸管可見“鳥嘴狀”狹窄；可伴發(fā)腸壁、腸系膜出血，局部形成血腫，在CT掃描可見系膜及腸壁密度增高的斑塊或團塊影；

　　③并發(fā)癥征象：腸壁間積氣征、腸系膜靜脈和（或）門靜脈氣栓征、腸系膜積氣，提示血管絞窄后腸壞死表現(xiàn)。

　　治療：腹內(nèi)疝所引起的腸梗阻，一般為閉袢型腸梗阻，處理不及時極易發(fā)生腸管絞窄性壞死，術(shù)前很少確診。早期診斷、早期手術(shù)是治療的關(guān)鍵。處理及時則減少腸管的壞死，術(shù)前行胃腸減壓和補充液體。

　　術(shù)中處理：

　　(1)將脫入之腸曲復(fù)位。松解過緊的疝囊頸或疝孔小者，可先切開疝囊無血管區(qū)或沿腸管方向系膜裂孔邊緣切開，以松解被絞窄之腸管。膨脹的腸管復(fù)位前先行減壓，使腸內(nèi)容物排空，易于復(fù)位。復(fù)位后觀察腸管血供情況，若腸管有生機能力，或熱敷或系膜根部用普魯卡因浸潤后有生機能力，則僅復(fù)位即可。

　　(2)修補縫合疝頸或裂孔或間隙，以防止再度內(nèi)疝形成；手術(shù)時注意不可損傷腸系膜上動脈等重要血管。術(shù)后預(yù)后良好。

　　(3)對有粘連或瘢痕體質(zhì)的腹內(nèi)疝病人若無腸壞死或絞窄指征，可試行保守治療。

【點評】

　　腹內(nèi)疝發(fā)病率及術(shù)前診斷率低，隨多層螺旋CT檢查的應(yīng)用，提高腹內(nèi)疝術(shù)前診斷率，由于腹內(nèi)疝引起的急性腸梗阻容易導(dǎo)致腸管絞窄和壞死，因此一經(jīng)確診，應(yīng)盡早進行手術(shù)治療。避免腸壞死切除。