醫(yī)貫 【 明?趙獻可】

       論傷寒

       傷寒專祖仲景，凡讀仲景書，須將傷寒與中寒分為兩門，始易以通曉。為因年久殘缺，補遺注釋者，又多失次錯誤，幸歷代考證者漸明，逮陶節(jié)庵《六書》，吳綬《蘊要》二書刊行，而傷寒之理始著。余于至理，未暇詳辨，先將傷寒中寒，逐一辨明，庶不使陰陽二證混亂。夫傷寒治之得其綱領(lǐng)，不難也。若求之多歧則支離矣。先以陽證言之。夫既云傷寒，則寒邪自外入內(nèi)而傷之也。其入則有淺深次第，自表達里，先皮毛，次肌肉，又次筋骨腸胃，此其漸入之勢然也。若夫風(fēng)寒之初入，必先太陽寒水之經(jīng)，便有惡風(fēng)惡寒，頭痛脊痛之證，寒郁皮毛，是為表證，若在他經(jīng)則無此證矣。脈若浮緊無汗為傷寒，以麻黃湯發(fā)之，得汗為解；浮緩有汗為傷風(fēng)，而桂枝湯散邪，汗止為解。若無頭疼惡寒，脈又不浮，此為表證罷而在中，中者何？表里之間也，乃陽明少陽之分，脈不浮不沉，在乎肌肉之間，謂皮膚之下也。然有二焉，若微洪而長，即陽明脈也，外證鼻干不眠，用葛根湯以解??；脈弦而數(shù)，少陽脈也，其證脅痛耳聾，寒熱往來而口苦，以小柴胡湯和之。蓋陽明少陽，不從標(biāo)本從乎中治也。若有一毫惡寒，尚在表，雖入中還當(dāng)兼散邪。過此而邪入里為實熱，脈不浮不沉，沉則按之筋骨之間方是。若脈沉實有力，外證不惡風(fēng)寒而反惡熱，讝語大渴，六七日不大便，明其熱入里而腸胃燥實也，輕則大柴胡湯，重則三承氣湯，大便通而熱愈矣。又以陰證言之：若初起便怕寒，手足厥冷，或戰(zhàn)栗蜷臥不渴，兼之腹痛嘔吐泄瀉，或口出涎沫，面如刀刮，不發(fā)熱而脈沉遲無力，此為陰證，不從陽經(jīng)傳入熱證治例，更當(dāng)看外證如何，輕則理中湯，重則姜附湯、四逆湯以溫之。由此觀之，可見傷寒者，由皮毛而后入臟腑，初雖惡寒發(fā)熱，而終為熱證，其人必素有火者。中寒者，直入臟腑，始終惡寒，而并無發(fā)熱等證，其人必?zé)o火者。一則發(fā)表攻里，一則溫中散寒，兩門判然明白，何致混雜于中而使后人疑誤耶？

       寒傷榮，風(fēng)傷衛(wèi)。衛(wèi)陽也，風(fēng)亦陽也，陽從陽之類，故風(fēng)能傷衛(wèi)。榮陰也，寒亦陰也，陰從陰之類，故寒能傷榮。辛甘發(fā)散為陽，風(fēng)宜辛散，寒宜甘發(fā)。桂枝辛而熱者，故能發(fā)散衛(wèi)中之風(fēng)邪；麻黃甘而熱者，故能發(fā)散榮中之寒邪。又桂枝、麻黃氣味俱輕，陽中之陽，故能入太陽經(jīng)，散皮膚間之風(fēng)寒也。此二方者，乃治冬月正傷寒之的方。霜降后至春分前，此時太陽寒水用事，房勞辛苦之人，其太陽寒水之氣乘虛而入，客于太陽經(jīng)，同氣相求，故易以傷也。仲景特以殺氣最重，故詳言之。其余時月則無傷寒，則二方不可用也?！痘钊恕费灶^痛如破者，連須蔥白湯，不可便與升麻葛根湯?？痔柫魅腙柮?，是太陽邪氣引入陽明不能解也。未至少陽者，不可便與柴胡湯。

       太陽經(jīng)，表之表也，行身之背。陽明經(jīng)，表之里也，行身之前。少陽經(jīng)，半表半里也，行乎兩脅之旁。過此則太陰少陰厥陰，俱入臟而為里。

       大凡傷寒之證，邪熱傳里結(jié)實，須看熱氣淺深用藥。今之醫(yī)不分當(dāng)急下、可少與、宜微和胃氣之論，一概用大黃、芒硝，亂投湯劑下之，因茲枉死者多矣。余謂傷寒之邪傳來非一，治之則殊耳。病有三焦俱傷者，則痞滿燥實堅俱全，宜大承氣湯。厚樸苦溫以去痞，枳實苦寒以泄?jié)M，芒硝咸寒以潤燥軟堅，大黃苦寒以泄實去熱，病斯愈矣。邪在中焦，則有燥實堅三證，故用調(diào)胃承氣湯。以甘草和中，芒硝潤燥，大黃泄實。不用枳實、厚樸，恐傷上焦元氣。調(diào)胃之名由此立矣。上焦受傷，則痞而實，用小承氣湯。枳實、厚樸之能除痞，大黃之泄實。去芒硝，不傷下焦真陰，謂不伐其根本之法也。若夫大柴胡則有表證尚未除，而里證又急，不得不下者，只可以此湯通表里而緩治之。尤有老弱及血氣兩虛之人，不宜用此。故經(jīng)云：轉(zhuǎn)藥孰緊，有芒硝者緊也。大承氣最緊，小承氣次之，大柴胡又次之。其大柴胡加芒硝，方為轉(zhuǎn)藥，蓋為病輕者設(shè)也。仲景云：蕩滌傷寒熱積，皆用湯藥，切不可用丸藥。不可不知。如欲用此三方，須以手按病人，自胷至小腹果有硬處，手不可近，方敢下手。然至妙處，尤須辨舌苔燥滑若何，此《金鏡錄》三十六舌，不可不細玩也。

       初病無熱，便四肢厥冷，或胷腹中滿，或嘔吐腹?jié)M痛，下利，脈細無力，此自陰經(jīng)受寒，即真陰證，非從陽經(jīng)傳來，便宜溫之，不宜少緩。經(jīng)云：發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。治宜四逆湯。腹?jié)M腹痛皆陰證，只有微甚不同，治難一概。腹痛不大便，桂枝芍藥湯。腹痛甚，桂枝大黃湯。若自利腹痛，小便清白，宜溫中，理中、四逆，看微甚用。輕者五積散，重者四逆湯，無脈者通脈四逆湯，使陰退而陽復(fù)也。

       陰毒病，手足指甲皆青，脈沉細而急者，四逆湯。無脈者，通脈四逆湯、陰毒甘草湯。臍中蔥熨，氣海、關(guān)元著艾，可灸二三百壯；乃用溫和補氣之藥，通其內(nèi)外以復(fù)陽氣。若俱不效，死證也。此屬真陰證，人皆知之。至于反常則不易曉。有發(fā)熱面赤煩躁，揭去衣被飲冷脈大，誤認為陽證，投寒藥，死者多矣。必須憑脈下藥，不問浮沉，但指下無力，按至筋骨全無力者，必有伏陰，不可與涼藥。若曾已服過涼藥，脈必鼓指而有力，脈又難憑矣。若一應(yīng)茶湯及寒熱藥俱吐者，此陰盛格陽，急用白通湯加人尿豬膽汁，以通拒格之寒。所以仲景《傷寒論》中傳經(jīng)與直中并論者，正謂有陽證似陰，陰證似陽，所宜詳辨。但年久散亂，后人誤相補集，致使不明。如太陽證頭痛發(fā)熱脈當(dāng)浮而反沉，又似少陰矣，故用麻黃附子細辛湯；如少陰證脈沉應(yīng)無熱，而反發(fā)熱者，又似太陽矣，須用干姜附子甘草湯。如陰證四肢厥逆，而陽證亦有厥逆者，此四逆湯與四逆散不同；又如陰證下利，而陽證又有漏底者，此理中湯與黃龍湯不同。若此之類，疑似難明，幸陶節(jié)庵《六書》已分明矣。予又有說焉。若讀傷寒書而不讀東垣書，則內(nèi)傷不明而殺人多矣。讀東垣書而不讀丹溪書，則陰虛不明而殺人多矣。讀丹溪書而不讀薛氏書，則真陰真陽不明而殺人亦多矣。東垣曰：邪之所湊，其氣必虛。世間內(nèi)傷者多，外感者間而有之。此一間字，當(dāng)作五百年間出之間，甚言其無外感也。東垣《脾胃論》與夫《內(nèi)感外傷辨》，深明饑飽勞逸發(fā)熱等證，俱是內(nèi)傷，悉類傷寒，切戒汗下。以為內(nèi)傷多外感少，只須溫補，不必發(fā)散。外感多而內(nèi)傷少，溫補中少加發(fā)散，以補中益氣湯一方，加減出入。如內(nèi)傷兼?zhèn)?，以本方加麻黃；兼?zhèn)L(fēng)者，本方加桂枝；兼?zhèn)钫?，本方加黃連；兼?zhèn)麧裾?，本方加羌活。實萬世無窮之利。東垣特發(fā)明陽虛發(fā)熱之一門也。然世間真陰虛而發(fā)熱者十之六七，亦與傷寒無異，反不及論，何哉？今之人一見發(fā)熱則曰傷寒，須用發(fā)散，發(fā)散而斃，則曰傷寒之書法已窮，奈何？豈知丹溪發(fā)明之外，尚有不盡之旨乎？予常于陰虛發(fā)熱者，見其大熱面赤，口渴煩躁，與六味地黃大劑一服即愈。如見下部惡寒足冷，上部渴甚躁極，或欲飲而反吐，即以六味湯中加肉桂、五味，甚則加附子，冷飲下咽即愈。予常以此活人多矣，敢以私秘乎？因制《補天要論》一卷，以補前人之不逮，所望于高明者，再加裁奪，幸甚幸甚！且舉傷寒口渴一證言之。邪熱入于胃腑，消耗津液故渴，恐胃汁干，急下之以存津液。其次者，但云欲飲水者，不可不與，不可多與，并無治法。縱有治者，徒知以芩、連、梔、蘗、麥冬、五味、天花粉，甚則石膏、知母以止渴，此皆有形之水，以沃無形之火，安能滋腎中之真陰乎？若以六味地黃大劑服之，其渴立愈，何至傳至少陰而成燥實堅之證乎？既成燥實堅之證，仲景不得已而以承氣湯下之，此權(quán)宜之霸術(shù)。然諄諄有虛人老弱人之禁，故以大柴胡代之，陶氏以六一順氣湯代之，豈以二湯為平易乎？代之而愈，所喪亦多矣，況不愈者十之八九哉。當(dāng)時若多用六味地黃飲子大劑服之，取效雖緩，其益無窮。況陰虛發(fā)熱者，小便必少，大便必實，其上證口渴煩躁，與傷寒無異。彼之承氣者，不過因亢則害，下之以承真陰之氣也。予今直探其真陰之源而補之，如亢旱而甘霖一施，土木皆濡，頃刻為清涼世界矣，何不可哉？況腎水既虛矣，復(fù)經(jīng)一下之后，萬無可生之理。慎之慎之！吾為此懼，故于《補天要論》中詳言。陶節(jié)庵亦悟此理，有云，自氣而至血，血而復(fù)之氣者，大承氣湯下之。自血而之氣，氣而復(fù)之血者，生地黃、黃連主之。二者俱不大便，此是承氣湯對子，又與三黃石膏湯相表里，是皆三焦包絡(luò)虛火之用也。病既危急，只得以此湯降血中之火。陶公以血為陰，故有此論，惜乎其不識真陰真陽之至理也。

       合而言之，真知其為陽虛也，則用補中益氣湯；真知其為陽虛直中也，則用附子理中湯；真知其為陰虛也，則用六味腎氣湯；真知其為陰虛無火也，則用八味腎氣湯。其間有似陰似陽之假證也，則用寒因熱用之法從之，不可少誤。惟以補正為主，不可攻邪。正氣得力，自然推出寒邪，汗出而愈。攻之一字，仁人之所惡也。百戰(zhàn)百勝，戰(zhàn)之善者也。不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也。故曰，善戰(zhàn)者服上刑。

       溫病論

       夫傷寒二字，蓋冬時嚴寒而成殺厲之氣，觸冒之而實時病者，乃名傷寒；不即發(fā)者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈?。暑病者，熱極重于溫也。既變?yōu)闇?，則不得復(fù)言其為寒，不惡寒而渴者是也，此仲景經(jīng)文也。其麻黃、桂枝為即病之傷寒設(shè)，與溫?zé)岷闻c？受病之源雖同，所發(fā)之時則異。仲景治之，當(dāng)別有方。緣皆遺失而無征，是以各家議論紛紛，至今未明也。劉守真謂欲用麻黃、桂枝，必加涼藥于其中，以免發(fā)黃之??；張子和六神通解散，以石膏寒藥中加麻黃、蒼朮，皆非也。蓋麻黃、桂枝辛熱，乃冬月表散寒邪所宜之藥，不宜用于春夏之時。陶氏欲以九味羌活湯，謂一方可代三方，亦非也。羌活湯，易老所制之方，乃治感四時不正之氣，如春宜溫而反寒，夏宜熱而反涼，秋宜涼而反熱，冬宜寒而反溫。又有春夏秋三時，為暴寒所折，雖有惡寒發(fā)熱之證，不若冬時肅殺之氣為甚，故不必麻黃、桂枝以散寒，惟宜辛涼之藥，通內(nèi)外而解之。況此方須按六經(jīng)加減之法，不可全用也。不若消遙散為尤妙，真可一方代三方也。然則欲治溫者將如何？余有一法，請申而明之！經(jīng)曰：不惡寒而渴者是也。不惡寒，則知其表無寒邪矣；曰渴，則知腎水干枯矣。蓋緣其人素有火者，冬時觸冒寒氣，雖傷而亦不甚。惟其有火在內(nèi)，寒亦不能深入，所以不即發(fā)而寒氣伏藏于肌膚，自冬至三四月，歷時既久，火為寒郁于中亦久，將腎水熬煎枯竭。蓋甲木陽木也，借癸水而生。腎水既枯，至此時強木旺無以為發(fā)生滋潤之本，故發(fā)熱而渴，非有所感冒也。海藏謂：新邪喚出舊邪，非也。若復(fù)有所感，表又當(dāng)惡寒矣。余以六味地黃滋其水，以柴胡辛涼之藥舒其木，隨手而應(yīng)，此方活人多矣。予又因此而推廣之。凡冬時傷寒者，亦是郁火證，若其人無火則為直中矣。惟其有火，故由皮毛而肌肉，肌肉而腑臟。今人皆曰寒邪傳里，寒變?yōu)闊?。既曰寒邪，何故入?nèi)而反為熱？又何為而能變熱耶？不知即是本身中之火，為寒所郁，而不得泄，一步反歸一步，日久則純熱而無寒矣。所以用三黃解毒，解其火也；升麻葛根，即火郁發(fā)之也；三承氣，即土郁則奪之也；小柴胡湯，木郁達之也。此理甚簡而易，只多了傳經(jīng)六經(jīng)諸語，支離多歧。凡雜證有發(fā)熱者，皆有頭疼項強，目痛鼻干，脅痛口苦等證，何必拘為傷寒，局傷寒方以治之也。余于冬月正傷寒，獨麻黃、桂枝二方作寒郁治；其余不惡寒者，俱作郁火治。此不佞之創(chuàng)論也，聞之者孰不駭然吐舌。及閱虞天民《醫(yī)學(xué)正傳》傷寒篇云：有至人傳曰，傳經(jīng)傷寒是郁病。余見之不覺竊喜，以為先得我心之同然。及考之《內(nèi)經(jīng)》，帝曰：人傷于寒而傳為熱，何也？岐伯曰：寒氣外凝內(nèi)郁之理，腠理堅致，元府閉密，則氣不宣通，濕氣內(nèi)結(jié)，中外相薄，寒盛熱生，故人傷于寒轉(zhuǎn)而為熱，汗之則愈。則外凝內(nèi)郁之理可知。觀此而余以傷寒為郁火者，不為無據(jù)矣。故特著郁論一篇。