陰陽為綱，辨證論治

清末著名傷寒學(xué)家鄭壽全，字欽安，四川邛州固驛鎮(zhèn)（今成都市邛崍固驛鎮(zhèn)）人，生于道光四年（1824），卒于清宣統(tǒng)三年(1911)，享年 87 歲。學(xué)醫(yī)于一代通儒兼名醫(yī)劉止唐先生（劉氏著有《十三經(jīng)恒解》及有關(guān)子、史、詩文集等書數(shù)十種），教其熟讀深思《內(nèi)經(jīng)》、《周易》、《傷寒》諸書。鄭氏窮二十馀年之精力，探索三書的精髓，始知人身陰陽合一之道，仲景立法垂方之義。故其學(xué)術(shù)思想之基礎(chǔ)，上溯《周易》、《內(nèi)經(jīng)》，中得《傷寒》心法，下覽歷代醫(yī)家著述而兼采其長，故醫(yī)理醫(yī)術(shù)造詣，俱臻上乘。著有《醫(yī)理真?zhèn)鳌?、《醫(yī)法圓通》、《傷寒恒論》三書傳世，茲就其對仲景學(xué)術(shù)的發(fā)揮作初步探討。

一、陰陽為綱，尤重心腎陽氣

《醫(yī)理真?zhèn)鳌纷孕蛟疲骸搬t(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽?！薄夺t(yī)法圓通》自序亦說：“以病參究，一病有一病之虛實，一病有一病之陰陽。知此始明仲景之六經(jīng)，還是一經(jīng)，人身之五氣，還是一氣，三焦還是一焦，萬病總是在陰陽之中”。從這兩篇自序可以看出鄭氏抓住仲景以陰陽為總綱的核心思想，貫穿在全書之中而大加發(fā)揮。他以《周易》豐富的辯證法和天地整體運動為指導(dǎo)，用八卦原理闡發(fā)人體生理病理的陰陽法則，堪稱精妙之至。其中坎卦解、離卦解、辨認一切陽虛癥法與一切陰虛癥法，尤屬切要。他說：“坎為水，屬陰，血也；而真陽寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身為腎，一點真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也”，“離為火，屬陽，氣也，而真陰寄焉。中二爻，即地也。地二生火，在人為心，一點真陰，藏于二陽之中，……人身之主也”。從此論點出發(fā)，則心腎為人身立命之本，人身賴以生存的元陰元陽，彼此互為其根，相互依存轉(zhuǎn)化，體現(xiàn)出分之則二，合之則一的對立統(tǒng)一觀。他說：“坎中真陽，肇自乾元，一也；離中真陰，肇自坤元，二也。一而二，二而一，彼此互為其根”。這也是對《素問·生氣通天論》：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離絕，精氣乃絕”的闡發(fā)。以此立論，聯(lián)系人體病理則認為“此陰陽二氣原是均平，自然百病不生”。如果不能使之均平，故有盛衰之別，水盛則火衰，火旺則水弱，此陰癥、陽癥所由來也。并強調(diào)“要知陰陽調(diào)和之人，六邪不侵，七情不損”、“發(fā)病損傷即有不同，總以陰陽兩字為主”。在辨證論治中，也始終突出陰陽這個總綱，陰盛者陽必衰，陽盛者陰必弱，不易之理也。他總結(jié)的辨認一切陽虛癥法與一切陰虛癥法，是臨床數(shù)十年之經(jīng)驗所形成，也是對仲景學(xué)術(shù)的豐富與充實。在辨認陽虛癥時說：“陽虛病，其人必面色唇口青白無神，目瞑倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒，口吐清水，飲食無味，舌青滑，或黑潤青白色，淺黃潤滑色，滿口津液，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利，脈浮空，細微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽虛的真面目，用藥即當(dāng)扶陽抑陰?！痹诒嬲J陰虛癥時說：“陰虛病，其人必面目唇口紅色，精神不倦，張目不眠，聲音響亮，口臭氣粗，身輕惡熱，二便不利，口渴飲冷，舌苔干黃或黑黃，全無津液，芒刺滿口，煩躁譫語，或潮熱盜汗，干咳無痰，飲水不休，六脈長大有力，種種病形，皆是陰虛的真面目，用藥即當(dāng)益陰以破陽”。這兩節(jié)陽虛、陰虛辨證綱要，在《醫(yī)理真?zhèn)鳌肪矶?、卷三中，并列舉 31 條陽虛病癥、29 條陰虛病癥，采取問答形式，詳加論證，反復(fù)推明，最切實用。又在《醫(yī)法圓通》卷一、卷二中，對心病不安、肺病咳嗽等 51 種病癥，逐證逐條分辨，充分體現(xiàn)了仲景辨證論治以陰陽為綱，并聯(lián)系實際的具體運用方法。然而鄭氏在陰陽兩綱中，特別著重陽氣，認為“有陽則生，無陽則死。夫人之所以奉生而不死者，惟賴此先天一點真氣耳。真氣在一日，人即活一日；真氣立刻亡，人亦立刻亡。故曰人活一口氣，氣即陽也，火也，人非此火不生”。故論治時即強調(diào)“治之但扶真陽，內(nèi)外兩邪皆能滅，是不治邪而實治邪也”。在論氣血二者，氣占主導(dǎo)地位，指出“人體合而觀之，一陰一陽而已，更以陰陽凝聚而觀之，一團元氣而已”。他特別強調(diào)坎中一點真陽的作用，為人立命之根，真種子也。其說：“陽者陰之根也，陽氣充足，則陰氣全消，百病不作”?！罢鏆饷?，火種也，藏于腎中”。故其治病立法，首重扶陽，臨癥時必首先考慮元氣盈虛損傷情況，以扶陽救逆，抑制陰邪，他善用大辛大熱的姜、桂、附之類來治療陽虛虛損之證，而且屢用大劑量治愈許多群醫(yī)束手的大癥、重癥，被人們尊稱為“鄭火神”?？梢哉f，他把傷寒三陰病理法方藥發(fā)揮得登峰造極，大量運用理中、四逆輩治療諸種雜病，如血證、心痛、頭痛、咳嗽、臍痛、中風(fēng)、發(fā)斑、胃痛、痿躄、譫語，以及耳、目、喉、舌、齒、鼻等百馀種病證，均能見微知著，活法圓通，技巧獨超，療效卓然。他認為“四逆湯力能扶先天之真陽”，并非專為少陰立法，而上、中、下三部之法俱備。復(fù)謂：“此方功用頗多，得其要者，一方可治數(shù)百種病，因病加減，其功用更為無窮，余用此方救好多人，人咸目余為姜附先生”。大大擴展了仲景三陰癥四逆輩的治療范圍。筆者遵鄭氏重陽氣之旨，曾治一心病不安之患者李某，男性，年已 60，面容蒼白無神，聲音細小，兩腳浮腫，特別怕冷，雖暑熱炎天，兩足亦冰涼，口干口苦，咽喉干燥，口中無津液，但不思飲水，脈浮數(shù)，西醫(yī)診斷為“心房顫動”，脈搏一分鐘達 120 次，動則氣喘，心慌不安，舌質(zhì)淡紅，苔白滑。乃師法鄭氏用補坎益離丹治之，連服五劑，服后自覺咽喉干燥減輕，口中微有津液，無其它不良反應(yīng)。其后附片用量逐漸增加至每劑 200 克，連續(xù)服 20 劑，自覺精神好轉(zhuǎn)，兩腳浮腫消，不復(fù)畏寒，口中津液多，已不口干口苦，脈搏穩(wěn)定在一分鐘 95－100 次左右，繼服用原方加補腎藥物，如蛤蚧、砂仁、益智仁、補骨脂、仙茅、黃芪、人參等，又續(xù)服 20 劑，脈搏每分鐘 85－90 次，其它癥狀消失而告愈。此方重用附子以補真陽，桂枝以通心陽，真火旺，則君火自旺；又腎為水臟，真火上升，真水亦隨之上升以交于心，水既上升，又必下降；復(fù)取蛤粉之咸以補腎陰，腎得補而陽有所附，自然合一矣。況又加姜、草調(diào)中，最能交通上下，故曰中也者，調(diào)和上下之樞機也。此方藥品雖少，而三氣同調(diào)，心腎相交，水火互濟，故治之而愈。鄭氏說：“余意心血不足與心陽不足，皆宜專在下求之，何也？水火互為其根，其實皆在坎也。真火旺則君火自旺，心陽不足自可愈，真氣升則真水亦升，心血不足亦能療”。由此可見，鄭氏之重陽氣實際是重少陰腎中之陽也。

二、百病不離六經(jīng)氣化

鄭氏說：“氣化二字乃傷寒書一部的真機”。從氣化方面對傷寒進行闡述，對六經(jīng)各作證解、附解，證解是六經(jīng)大旨，附解是補六經(jīng)未發(fā)之大意，頗有精卓之見。他說：“今人只知冬月為傷寒，不知一年三百六十日，日日皆有傷寒，只要見得是太陽經(jīng)證的面目，即是傷寒也”。他認為六經(jīng)各有標(biāo)、本、中三氣，客邪入于其中，有從中化為病，有不從中而從標(biāo)化為病，有本氣為病。邪入一經(jīng)，初見在標(biāo)，轉(zhuǎn)瞬即在中。如果不細心辨證，便不了解邪之出入變化。所以六經(jīng)受病均可依據(jù)其標(biāo)、本、中氣的變化進行分析。三陽之病是陽盛陰虧，故救陰為先；三陰之病是陰盛陽必衰，以溫補為要。但陽中有陰癥，陰中有陽癥，則須弄清三陰三陽互為表里的氣機。并按照辨陽虛癥、陰虛癥法所舉似實而虛，似真而假的諸種實況而施治，始能無誤。他同時指出“真陽之氣機發(fā)動必先行于太陽經(jīng)，而后行于諸經(jīng)”。這樣就特別強調(diào)了真陽氣機在六經(jīng)中的重要性，因而標(biāo)、本、中氣從化立論，都離不開此真陽之氣。同時他還認為邪氣入于六經(jīng)與正氣相搏，在一定的條件下“陽極化陰，陰極化陽”互相轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致了六經(jīng)病的寒熱虛實變化。明確地提出《傷寒論》一書，“通體就在這邪正兩字，正氣乃六經(jīng)之本氣，六經(jīng)只受得先天之真氣，受不得外來之邪氣，邪氣即客氣也。客氣者何？風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火是也。正氣旺者，客氣不得而干之，正氣弱者，客氣即得而入之”。他還認為風(fēng)寒之邪不僅由于太陽經(jīng)自表及里地傳變，而且三陰三陽俱可由于客邪而致病的見解：“仲景首以寒客立論，先提出六經(jīng)本氣，后指出寒邪之客氣，或在三陽，或在三陰，……實因人體五臟之偏盛所致”。他認為“仲景雖未將六客逐位立論，舉傷寒一端而六客俱在也”。惟一日太陽，二日陽明挨次傳經(jīng)之說，則不可盡拘。鄭氏提出“傷寒有傳經(jīng)不傳腑，傳腑不傳經(jīng)的，更有直中太陰、少陰、厥陰，切切不可拘于一日太陽，二日陽明上面搜尋，總在這六經(jīng)提綱病情上體會，即誤治變逆亦可知也”。又說：“舉傷寒而萬病已具，揭六經(jīng)，明六氣，而一年節(jié)候已賅。

論客氣由外入內(nèi)，剝盡元氣，能令人死，步步立法，扶危為安，似與內(nèi)傷無涉，不知外邪入內(nèi)，剝削元氣，乃是六經(jīng)，七情由內(nèi)而戕，剝削元氣，毋乃非六經(jīng)乎？”仲景立三百九十七法，一百一十三方，各對準(zhǔn)邪之傳變，及其所在之臟腑，步步立法施治，不僅不止于治冬月傷寒，且亦不限于外感病。清初柯韻伯亦有傷寒方不只治傷寒病之論。且寒邪入內(nèi)，剝削元氣，自不能不引起內(nèi)傷，而無論外感內(nèi)傷，皆使一元真氣有損，故謂舉傷寒而萬病已具。徐靈胎說：“醫(yī)者之學(xué)問，全在明傷寒之理，則萬病皆通”。鄭氏駁斥“仲景方是為冬月傷寒立法，并非為內(nèi)傷與雜病立法”為可鄙，隨即舉出許多內(nèi)傷病用傷寒方治愈之實例。如甘草干姜湯治內(nèi)傷失血、肺痿；理中湯治嘔吐、泄瀉；小柴胡湯治肝氣抑郁不舒，兩肋脹痛，桂枝龍牡湯治夜夢遺精；真武湯治腎臟不溫，水泛為痰等，亦足證其立說之有據(jù)。筆者師鄭氏之意，常用甘草干姜湯以治吐血；真武湯以治腎臟陽虛，水泛為痰之證，多能取效。如患者王某，男性，42 歲，身體消瘦，面容萎黃無神，兩顴突出，耳鳴，兩足發(fā)燒，雖冬季晚上，足部亦伸出被外，但其它部分怕冷，咳時氣緊，吐白泡沫涎痰，略帶鹽味，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉弦，近月來日益加重，不能平臥，突然咳吐鮮血。從上述種種癥狀來看，此為腎陽虛寒之證。先以甘草干姜湯守中以復(fù)陽，止血而寧咳。炮姜、炙甘草用量各 120 克，服藥兩劑后，果然血止而咳亦減。腎為水臟，腎中真陽衰微不能化氣行水，水邪上逆，沖肺而咳，以大劑真武湯治之。附片初為 50 克，繼增至 120 克，連服 8 劑，咳喘明顯好轉(zhuǎn)，痰亦減少，已能平臥，不如從前之怕冷。為加強溫中，預(yù)防再次吐血，以炮姜易生姜，去白芍加上肉桂以補腎中真陽，又服 10劑，諸癥消失而告愈。按甘草干姜湯一方，仲景以之治誤吐逆煩躁而厥者，取大甘以化熱，守中而復(fù)陽也，亦治肺痿之虛寒者。真武湯一方，治少陰傷寒、腹痛，小便不利，自下利者，茯苓、白術(shù)補土利水；以附子之辛熱，壯腎之元陽，則水有所主，不致上泛；生姜之辛散，佐附子以補陽；白芍斂陰和營。舉此二方，足以說明傷寒方可治內(nèi)傷雜病。

三、聯(lián)系實際，闡釋條文精義

《傷寒恒論》一書，其特點不在抄襲前人陳說，而是緊密扣合臨床實際，切實說理，獨抒己見來注釋《傷寒論》。如太陽上篇 2 條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者七日愈，發(fā)于陰者六日愈?！弊⑨屨f：“病發(fā)于陽，指太陽也，太陽底面，即是少陰，病發(fā)于陰，指少陰也。若專指太陽營衛(wèi)之陰陽，則與太陽風(fēng)寒兩傷病情不符。余每臨癥，常見獨惡寒身痛而不發(fā)熱者，每以桂枝湯重加附子，屢屢獲效。以此推之，則病發(fā)于陰，確有實據(jù)。至所言六、七日者，是論陰陽之度數(shù)說法也。又如太陽中篇 13 條：“咽喉干燥者，不可發(fā)汗?！弊⑨屨f：“凡咽喉干燥之人，津液已傷，豈可再行發(fā)汗，以重奪其液乎？有因下元坎中真氣衰微，不能啟真水上升而致者，法宜扶陽；有因邪火灼其津液而致者，法宜清潤；有因寒水逆于中，阻其胃中升騰之氣而致者，法宜行水”等不同情況，并示人在臨癥中應(yīng)細心察之，“若此等證皆非發(fā)汗所宜。”這種從臨癥角度來注釋，對后學(xué)多所啟迪。如筆者治陳某咽喉干燥，其人面白無神，口中無津液，甚至口糜（即口腔潰瘍），怕冷，不思茶水，舌質(zhì)淡紅，無苔，脈沉細，椒、姜、炒花生、炒瓜子都在禁食之列。由以上種種病情來看，此由腎中真陽不足，不能啟真水上升而致；又少陰腎經(jīng)循咽喉，挾舌本。故遵鄭氏真水不上升之意，先以炮姜甘草湯試服之，無不良反應(yīng)，隨即以大劑四逆湯治之，三味藥劑量各 60 克，連服四劑，咽喉干燥等證悉愈。雖吃煎妙辛辣食物，亦未復(fù)發(fā)。該書另一特點是不限于前人所說，敢獨抒己見，對原文疑誤之點進行辮誤糾正。如少陰后篇 13 條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或泄利下重者，四逆散主之”。他認為按少陰病而至四逆，陽微陰盛也，其中或咳、或悸者，水氣上干也；小便不利者，陽不化陰也；腹痛下重，陰寒之極也。法宜大劑回陽為是，而此以四逆散主之，吾甚不解。

又厥陰后篇 47 條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！编嵤险J為“夫頭痛六經(jīng)皆有，不將巔頂指出，則厥陰之證，尚屬含糊”。類似這種辨疑正誤，在各篇中皆有。如辨厥陰后篇 40 條下利證，僅只舉脈而無證。注釋說：“按下利一證，原有因寒、因熱、因濕、因膀胱失職、因中虛、因飲食，種種不一，總要認證分別陰陽實據(jù)?！糁皇且幻}而論證，未免不恰，況脈只數(shù)十端，而病有千萬，何得只憑脈一端立說？仲景當(dāng)不若此，定有遺誤”。而且對條文中的死證、不治，也提出應(yīng)積極及時救治，如少陰前篇 21 條：“少陰病，惡寒，身卷而利，手足逆冷者，不治?！彼f：“能急溫之，手足能溫者，尚可不死，醫(yī)者亦不得束手旁觀，能無僥幸之一愈也”。示人靈活看待條文的論斷，而勿固執(zhí)。對指導(dǎo)臨床有積極意義。

四、結(jié)語

總之，鄭氏對仲景陰陽學(xué)說和三陰證發(fā)揮頗多，是近代不可多得的一位杰出的傷寒學(xué)家。由于他學(xué)識精深，經(jīng)驗豐富，膽識超人，擅長運用大劑量的大辛大熱之藥愈疾，而名噪一時。他留下的三部著作，對當(dāng)前臨床上治療疑難病證以無窮啟迪，值得研究與發(fā)掘。

唐步祺于成都槐樹齋

1995 年 3 月