全世界有不計(jì)其數(shù)的科研工作者正在辛勤努力，每年都能獲得一些據(jù)稱對(duì)某些特定疾病有療效的治療方案。然而，在這些治療方案（相當(dāng)一部分是藥物，即某些化合物或者生物提取物）中，也許只有不到千分之一能通過(guò)嚴(yán)格的臨床檢驗(yàn)，從而被世界各地的臨床醫(yī)生所接受。

最近有網(wǎng)友認(rèn)為自己擁有了對(duì)付某種疾病“效果特別好”的治療方案，他愿意通過(guò)打賭來(lái)證明這套方案勝過(guò)臨床上普遍采用的治療方案。但是，必須明確指出：現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)提供了一整套判斷治療方案是否有效的客觀評(píng)估方法，雖然方法還在不斷完善，但在任何時(shí)候，打賭肯定是被排除在這套評(píng)價(jià)體系之外的。

現(xiàn)有的藥物療效認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新問(wèn)世的治療方案（包括新藥）有著高達(dá)999‰以上的“恐怖”的淘汰率。這套標(biāo)準(zhǔn)是所有臨床工作者（包括中國(guó)醫(yī)學(xué)專家在內(nèi)）對(duì)疾病現(xiàn)象的認(rèn)知和總結(jié)。在它出現(xiàn)和獲得認(rèn)同的過(guò)程中，無(wú)數(shù)的科研工作者、醫(yī)生乃至病人付出了巨大的代價(jià)。因此，在討論一種藥物是否有效之前，必須明確一些最重要的問(wèn)題：什么叫做有效、如何判斷有效。

為什么要做臨床試驗(yàn)？（圖片來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)）

試圖采用各種方法去治療疾病，是人類的本能。進(jìn)入文明時(shí)代以來(lái)，人類作為一種具有自由意識(shí)的理性生物，對(duì)各種疾病的認(rèn)知和斗爭(zhēng)就伴隨著人們對(duì)自然界認(rèn)識(shí)的加深而不斷深化。除了與天斗，與地斗，還要主動(dòng)采取各種方法來(lái)與疾病斗——從最早的咒語(yǔ)、符箓、圣水、跳大神，到稍后的各種以放血、草藥為主的傳統(tǒng)治療體系，都反應(yīng)出各民族祖先掌握自己生命的愿望?？疾焓澜绺魑拿鞴艊?guó)的醫(yī)學(xué)史就會(huì)發(fā)現(xiàn)，在相當(dāng)于中國(guó)戰(zhàn)國(guó)至西漢時(shí)期（公元前五世紀(jì)至一世紀(jì)）的約五百多年間，世界各國(guó)都開(kāi)始建立起了一套有別于純巫術(shù)的自有醫(yī)療體系。比如公元前五世紀(jì)，古希臘的希波克拉底（公元前460-前377年）提出了著名的四體液學(xué)說(shuō)；公元前一世紀(jì)，古印度的阿育吠陀醫(yī)學(xué)體系出現(xiàn)了經(jīng)典醫(yī)學(xué)著作《遮羅迦集》（Caraka Samhita）與《妙聞集》（Susruta Samhit），而此時(shí)的中國(guó)則有了《黃帝內(nèi)經(jīng)》。

但是，考古學(xué)和歷史學(xué)發(fā)現(xiàn)，在近似的營(yíng)養(yǎng)條件下，世界各文明古國(guó)的人均壽命都差不多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)出現(xiàn)前世界各地的人類平均壽命通常都在30-40歲內(nèi)波動(dòng)，如果發(fā)生了戰(zhàn)爭(zhēng)和饑荒就會(huì)降到20來(lái)歲甚至十幾歲。這說(shuō)明，盡管人類在漫長(zhǎng)的歷史中發(fā)展出了無(wú)數(shù)相似的醫(yī)療體系，但這些體系對(duì)于人均預(yù)期壽命卻沒(méi)有什么影響——用不同的方法治療或者不治療，其結(jié)果都差不多。人均壽命真正的快速增加，則是現(xiàn)代公共衛(wèi)生體系建立之后的事情了。

隨著時(shí)間推移，遵循不同醫(yī)學(xué)理論的人驚奇地發(fā)現(xiàn)，對(duì)于同樣的疾病采用完全不同的治療方法，有可能獲得類似的結(jié)果（安慰劑效應(yīng)）。希波克拉底本人還提出了一個(gè)很重要的觀察原則：如果不知道疾病發(fā)生的真實(shí)原因，不妨讓病人休息，呼吸點(diǎn)清新的空氣，再喝一點(diǎn)淡啤酒，很多時(shí)候人體就會(huì)自發(fā)地從疾病中恢復(fù)過(guò)來(lái)（自愈）。非常遺憾的是，對(duì)剛剛開(kāi)始使用抽象思維工具的人類來(lái)說(shuō)，要想對(duì)人體健康這種復(fù)雜的問(wèn)題直截了當(dāng)?shù)氐贸隹孔V的結(jié)論，那實(shí)在是太困難了。幾乎所有文明古國(guó)的早期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的總結(jié)者，或多或少都會(huì)面臨一個(gè)重要的難題——如何判斷治療方案是否有效。

怎樣判斷一種治療方案（藥物）是有效的？最為普遍、最為簡(jiǎn)單的回答就是，如果吃了某種藥物之后疾病好了，那么這種治療就是有效的。且慢，請(qǐng)注意，這種初級(jí)認(rèn)識(shí)里蘊(yùn)含著一個(gè)非常重要的、未經(jīng)證明的預(yù)設(shè)：生病就要吃藥（這里當(dāng)然指有效的藥），吃了（有效的）藥病才會(huì)好。

這個(gè)預(yù)設(shè)里包含兩方面：

一、“生病”是“吃藥”的充分條件——生病就得吃藥，不生病可以吃藥也可以不吃藥。

二、“吃了有效的藥”是“病好”的必要條件——不吃有效的藥病一定好不了，病好了一定是吃了有效的藥，病沒(méi)好一定是沒(méi)吃有效的藥或吃的藥無(wú)效。

對(duì)于一，我們要問(wèn)：任何病都需要吃藥嗎？不生病需要吃藥嗎？科學(xué)的回答是：自限性疾病即通常所說(shuō)的可以自愈的病是不需要、也不應(yīng)該吃藥的；絕癥晚期即無(wú)可救藥的疾病，除了鎮(zhèn)痛和緩解癥狀外也不需要吃藥。不生病更不需要吃藥，因?yàn)椤笆撬幦侄尽?；所謂“亞健康”、“治未病”都是騙人的噱頭和騙子的忽悠；預(yù)防某些疾病，除了疫苗別無(wú)他法。

對(duì)于二，“不吃藥病就不會(huì)好”、“病好一定是因?yàn)槌粤怂帯眴?？上面說(shuō)過(guò)了，自限性疾病不吃藥也會(huì)好，而病情的個(gè)人體驗(yàn)還和心理因素密切相關(guān)，所以某人的病是否好轉(zhuǎn)不能證明藥是否有效。“病沒(méi)好一定是藥物無(wú)效”嗎？病情有輕重，藥物需對(duì)癥；起效有快慢，好轉(zhuǎn)需時(shí)間——除了劇毒的藥物，一般都不會(huì)出現(xiàn)立竿見(jiàn)影的療效。所以，病究竟是治好的，還是自己慢慢好的，這個(gè)問(wèn)題無(wú)法依靠直覺(jué)來(lái)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，也不能由醫(yī)生、病人、旁觀者、路人甲的個(gè)人體驗(yàn)為準(zhǔn)。

由此，我們判斷一種特定的治療方案（或藥物）有效性的基本標(biāo)準(zhǔn)必須是：通過(guò)特定治療方案在統(tǒng)計(jì)學(xué)上讓患者獲得更長(zhǎng)的壽命、更高的生存質(zhì)量，或者在不降低壽命和生存質(zhì)量的情況下花費(fèi)更少的資源。

壽命更長(zhǎng)，生存質(zhì)量更高，衛(wèi)生資源花費(fèi)更少，三個(gè)“更”字意味著我們需要對(duì)新舊治療方案的各種結(jié)果進(jìn)行比較。要比較就需要對(duì)照，于是對(duì)照組的設(shè)立就成為了判定治療是否有效的最重要步驟。必須指出，對(duì)照組的設(shè)立并不簡(jiǎn)單，有時(shí)會(huì)面臨倫理學(xué)的挑戰(zhàn)。比如某疾病已有公認(rèn)有效的治療方案，就不能輕易設(shè)立不采用該治療方案的空白對(duì)照組，否則那些被分配到空白對(duì)照組的病人，就不能獲得已知有效的起碼治療，這類設(shè)計(jì)很難通過(guò)倫理委員會(huì)的審查。為邁過(guò)倫理學(xué)的門(mén)檻，嚴(yán)肅的臨床試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)遵循以下一些最基本的原則：

對(duì)患者有利的原則

這個(gè)原則是所有倫理原則的基礎(chǔ)。一方面，要保證參加試驗(yàn)給每個(gè)病人帶來(lái)的好處，在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上一定要大于不參加試驗(yàn)帶來(lái)的壞處。分組時(shí)，只要任何一組患者所接觸到的臨床治療比現(xiàn)有的、公認(rèn)的治療方案更差，都是不可接受的。所以有時(shí)候需要采用交叉試驗(yàn)的方式，讓各組病人先后接受一新一舊兩種不同的治療方案，再依靠嚴(yán)密的數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)監(jiān)測(cè)來(lái)判斷出每種方案對(duì)人體的影響，從而獲得新的治療方案的數(shù)據(jù)。寧可讓統(tǒng)計(jì)人員多辛苦一點(diǎn)，也不能讓病人多承受風(fēng)險(xiǎn)。

另一方面，應(yīng)該給予參與試驗(yàn)的患者足夠的補(bǔ)償。不管分配到哪個(gè)試驗(yàn)組，參加臨床試驗(yàn)本身就是對(duì)科學(xué)的重大貢獻(xiàn)。所以臨床試驗(yàn)的操作方必須考慮給予患者各種力所能及的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，最常見(jiàn)的補(bǔ)償是免費(fèi)的藥物或者免費(fèi)的符合倫理標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中，只有患者付出的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本低于常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，這樣的試驗(yàn)方案才是值得接受的。

隨機(jī)原則

隨機(jī)原則最核心的一點(diǎn)就是，確保每個(gè)接受試驗(yàn)的患者都有相同的機(jī)會(huì)分到任何一組，因此需要相對(duì)較多的病人數(shù)量才可能獲得相對(duì)客觀的結(jié)果。必須指出的是，即使是嚴(yán)格的隨機(jī)試驗(yàn)分組，也并不意味著分配到兩個(gè)組里面的患者情況完全一樣。影響疾病的預(yù)后因素非常多，很多無(wú)法進(jìn)行平衡的因素有可能要求研究者去尋找新的統(tǒng)計(jì)學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘方案。這也是臨床試驗(yàn)不斷進(jìn)步的動(dòng)力。

雙盲原則

雙盲原則非常重要。因?yàn)樵趯?shí)際臨床操作中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于療效結(jié)局的期待會(huì)深刻影響到病人的臨床效果；甚至在對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)診查體的過(guò)程中，哪怕輕微的暗示都有可能使患者的臨床結(jié)局發(fā)生重要的變化。解決這一問(wèn)題最基本的方法就是雙盲，也就是說(shuō)患者和醫(yī)護(hù)人員雙方都不應(yīng)該知道患者接受的是哪一種治療方案?？赡芎芏嗝翡J的讀者已經(jīng)察覺(jué)到，“中藥湯劑怎么雙盲？難道能讓病人不知道自己喝的是中藥嗎？”目前中國(guó)中醫(yī)藥研究院的專家還真的開(kāi)始用黃豆面、碳素果糖和一些香精來(lái)模擬中藥湯劑，來(lái)對(duì)一些中藥的療效進(jìn)行雙盲研究。雖然有人對(duì)這類研究嗤之以鼻，但不管怎樣，面對(duì)中藥使用量如此龐大的現(xiàn)實(shí)，能主動(dòng)按照規(guī)范的臨床藥物評(píng)價(jià)原則去做一做這方面的研究，總是好的。

標(biāo)準(zhǔn)化原則

所謂標(biāo)準(zhǔn)化原則，是指在處理獲得的臨床數(shù)據(jù)時(shí)，要采用合適的數(shù)學(xué)方法進(jìn)行分析。特別是在一些小樣本試驗(yàn)當(dāng)中，即使遵循了隨機(jī)分配的原則，不同組的病人也會(huì)出現(xiàn)基本病情不一致的情況。最好先用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法去考察試驗(yàn)之前兩組患者的某些需要考察的重要數(shù)據(jù)，是否呈現(xiàn)出一致的分布；如果分布不一致則需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法去考察兩組患者特定生理功能的改善情況。在數(shù)據(jù)分布不一致且臨床試驗(yàn)又已經(jīng)完成的情況下，對(duì)于臨床結(jié)局的評(píng)估需要更加慎重。

有利于數(shù)據(jù)挖掘的原則

臨床試驗(yàn)會(huì)產(chǎn)生大量的患者數(shù)據(jù)，很多時(shí)候一次性的數(shù)據(jù)分析并不足以挖掘出某次臨床試驗(yàn)的全部信息。因此，現(xiàn)代臨床試驗(yàn)的一個(gè)趨勢(shì)是，除了試驗(yàn)設(shè)計(jì)階段要求必須搜集的數(shù)據(jù)之外，還要利用電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院的自動(dòng)化檢測(cè)系統(tǒng)，盡可能地搜集參加試驗(yàn)的每個(gè)患者的其他數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可能為該疾病的進(jìn)一步研究提供寶貴資料。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，某些人可能對(duì)某些數(shù)據(jù)造假，但是，要對(duì)所有數(shù)據(jù)造假并做出一套具有邏輯自洽性的“完美數(shù)據(jù)”則異常困難。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可以對(duì)昂貴的臨床試驗(yàn)保留下來(lái)的大數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分析，從而獲得更多寶貴的信息。

要滿足上面幾條基本原則，就需要大量的經(jīng)費(fèi)支撐。為數(shù)百個(gè)病人在自愿的情況下提供符合臨床試驗(yàn)倫理的免費(fèi)治療，并不僅僅意味著吃藥不花錢。更重要的是，需要支付給參加試驗(yàn)的醫(yī)院管理人員、醫(yī)護(hù)人員、輔助科室技術(shù)人員、數(shù)據(jù)采集人員、數(shù)據(jù)分析人員足夠的報(bào)酬。他們?yōu)楂@得和分析這些數(shù)據(jù)付出了非常艱辛的勞動(dòng)，沒(méi)有足夠的報(bào)酬，就不可能獲得符合臨床研究要求的客觀數(shù)據(jù)。