以白細(xì)胞增高為突出表現(xiàn)的淋巴瘤

張X X，男19歲，兩個(gè)月來(lái)無(wú)明顯原因發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)逐漸腫大，不痛，不發(fā)熱，無(wú)出血傾向，無(wú)胸悶氣短，僅覺(jué)疲乏無(wú)力，無(wú)骨關(guān)節(jié)疼痛。既往無(wú)結(jié)核病史。

入院查體  一般情況好，體溫36.5℃，脈搏80次/分，血壓110/80mmgHg皮膚未見(jiàn)皮疹、出血點(diǎn)和瘀斑，頸部?jī)蓚?cè)可觸及4～5個(gè)大小不等的淋巴結(jié)，最大的有4cm×3cm，最小的如蠶豆大小，中等硬度，部分粘連成塊，無(wú)壓痛，其他部位淺表淋巴結(jié)均未觸及。心肺正常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾不大，無(wú)腹水征。

輔助檢查  Hb 123g/L，WBC 70.7×109/L，淋巴細(xì)胞占70%，其中原淋細(xì)胞+幼淋細(xì)胞占60%，血小板74×109/L。骨髓涂片顯示增生明顯活躍，原始淋巴細(xì)胞+幼稚淋巴細(xì)胞占68%，胸片未兩肺正常，未見(jiàn)縱隔增寬，肝腎功能正常，腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)異常，無(wú)腹水。

診治經(jīng)過(guò)  入院診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病。給予COAP（長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、潑尼松）方案治療，2個(gè)療程后病人達(dá)到完會(huì)緩解（淋巴結(jié)明顯縮小，精神好，血象正常，幼稚淋巴細(xì)胞在5%以下）停止化療后一周，淋巴結(jié)又開(kāi)始腫大，而白細(xì)胞并無(wú)明顯上升，繼續(xù)化療淋巴結(jié)又縮小，停止化療又增大，反復(fù)多次，而病人始終不出現(xiàn)貧血，也無(wú)出血傾向，這些均不符合急性白血病復(fù)發(fā)的臨床過(guò)程，后做了淋巴結(jié)活檢，證實(shí)為惡性淋巴瘤，不是白血病，而糾正了診斷。

分析與討論

淋巴瘤和白血病一般均認(rèn)為是兩個(gè)獨(dú)立的疾病，但關(guān)系非常密切，而且錯(cuò)綜復(fù)雜，在NHL晚期的病例除侵犯其他系統(tǒng)外相當(dāng)數(shù)量的腫瘤細(xì)胞也可能侵犯骨髓或同時(shí)侵犯骨髓和外周血液，前者可稱為骨髓侵犯，后者為合并白血病，此時(shí)淋巴瘤與急淋鑒別比較困難，以下幾點(diǎn)可供鑒別參考。

1.淋巴瘤患者主訴多為淺表淋巴結(jié)腫大，且腫大的淋巴結(jié)多在3cm，特別是在5cm以上者更支持淋巴瘤，而急淋則以貧血、出血、發(fā)熱為首發(fā)癥狀。

2.淋巴瘤前驅(qū)期較長(zhǎng)，一般在3個(gè)月左右才出現(xiàn)臨床癥狀，而急淋多在一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)明顯癥狀。

3.淋巴瘤出血傾向不明顯，而急淋常常顯著。

4.血象檢查  淋巴瘤血紅蛋白下降和血小板下降均不明顯，而急淋明顯。

5.骨髓特點(diǎn)  淋巴瘤巨核細(xì)胞易見(jiàn)或多見(jiàn)，減少或不見(jiàn)者極少，血小板易見(jiàn)或多見(jiàn)，而急淋相反，巨核細(xì)胞和血小板均少見(jiàn)。另外淋巴瘤瘤細(xì)胞比例多在50%以下，即或超過(guò)50%，其細(xì)胞成分的多樣性也與急淋細(xì)胞的單一性有明顯不同。

6.淋巴瘤患者縱隔增寬者多見(jiàn)。

7.免疫分型  淋巴瘤B型T型占多數(shù)，而急淋非T非B型占多數(shù)。

8.病理方面  淋巴瘤細(xì)胞生長(zhǎng)由淋巴結(jié)向外擴(kuò)展，其生長(zhǎng)具有破壞性，而急淋的白血病細(xì)胞在臟器間浸潤(rùn)，一般呈彌漫性，在淋巴結(jié)包膜，小梁上浸潤(rùn)，使包膜增厚，小梁變寬。淋巴瘤除腫瘤細(xì)胞外，常伴有血管的增生，淋巴瘤細(xì)胞成分復(fù)雜。而急淋細(xì)胞成分單一，白血病細(xì)胞一般在血管內(nèi)游走，淋巴瘤細(xì)胞一般不進(jìn)入血管。

該病人入院時(shí)淋巴結(jié)腫大很明顯，白細(xì)胞很高，且幼稚細(xì)胞比例明顯升高而診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病。入院時(shí)病人一般情況好，無(wú)貧血和出血表現(xiàn)，同時(shí)病程較長(zhǎng)，這些不符合急性白血病表現(xiàn)，應(yīng)該全面分析做出診斷。