上海中醫(yī)學(xué)院針灸系副主任上海市針灸研究所副所長楊永璇
【作者簡介】楊永璇(19o1～1981)，上海市南匯縣人，著名中醫(yī)針灸學(xué)家。致力予針灸事業(yè)六十余年，兼通內(nèi)科，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，有較高的聲望。歷任中華全國針灸學(xué)會委員，上海市政協(xié)委員，上海市中醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事，上海市針灸學(xué)會主任委員，顧問，上海中醫(yī)學(xué)院針灸系副主任，上海市針灸研究所副所長，上海中醫(yī)學(xué)院附屬曙光醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師等職。著有《針灸治驗錄》等。
我幼年時，上海市郊缺醫(yī)少藥，眼見親鄰苦于病痛，為求醫(yī)常需驅(qū)車步行，往返數(shù)十里，費時曠業(yè)，引為憾事。因此，在我十七歲完成了私塾學(xué)業(yè)后，就立下了學(xué)醫(yī)志愿。父西庚公對我有志學(xué)醫(yī)甚為贊許，聞川沙唐家花園王誦愚先生醫(yī)術(shù)高超，譽滿鄉(xiāng)里，德高望重，甚為敬仰，乃命我拜王先生為師。三載后滿師，遂返回故里開業(yè)，并到上海行醫(yī)。解放后進入國家醫(yī)療機構(gòu)工作。
注重熟讀博覽
我在三年隨師學(xué)習(xí)中，王誦愚先生辛勤教誨，督導(dǎo)謹(jǐn)嚴(yán)。首選《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，有全讀有選讀，均經(jīng)講解，并指定或熟記，或背誦，而《本草》、「脈訣》、《湯頭歌訣》，均在背誦之列。年少之時，記性較好，多讀數(shù)遍，就能背誦，時至今日尚能脫口而出，臨診處方時時可用，這都應(yīng)歸功于少壯之年所下的功夫。所以說讀書沒有什么訣竅，只要在弄懂內(nèi)容之后，反復(fù)朗讀背誦，可以受用一生。中醫(yī)的理論是相互貫通的，內(nèi)、外、婦、兒、大、小、方、脈，相輔相成。吾師雖以針科為專長，但內(nèi)外婦兒各科亦均精通。他常常告誡我，要解除病人疾苦，不但要會針灸、拔火罐，也要會處方，還要能用湯藥熏洗、按摩推拿，醫(yī)術(shù)越是全面就越能取效于瞬間。他說古代名醫(yī)扁鵲、、華佗，都是多才善醫(yī)的典范，他們能用湯藥、針刺、熨灸、按摩以及五禽戲治療疾病。因此，我在學(xué)醫(yī)的經(jīng)歷中，除精讀《針灸甲乙經(jīng)》、《針灸太成》之外，還兼學(xué)《傷寒論》、《金匱要略》。吾師特別推崇張介賓的《類經(jīng)》，既指定選篇背誦，又要求逐篇披覽。先師的教誨，使我對張氏《類經(jīng)》的閱讀堅持?jǐn)?shù)十年，深感要成為一名針灸家就必須通讀《類經(jīng)》十九卷至二十二卷。咀上四卷歸納和總結(jié)了古代醫(yī)家針術(shù)的各種見解，熟讀之后才能了解后世針灸專著的學(xué)術(shù)思想淵源。下面舉十九卷之七「用針虛實補瀉」為蜘，談?wù)勎覍W(xué)習(xí)中的點滴體會。《靈樞·九針十二原》日：「凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之?！惯@一段經(jīng)文，揭示了針灸治療的法則，沿用至今，依然指導(dǎo)著針灸l臨床。
《類經(jīng)》把《素問·針解篇》和《靈樞小針解》的原文歸并在一節(jié)中，前后參照，起了自身批注的作用，對理解著者的原意很有裨益?！柑搫t實之」，其意如何?「小針解」日：「所謂虛則實之者，氣口虛而當(dāng)補之也。」「針解篇」目；。刺虛則實之者，針下熱也，氣實乃熱也?！粠灼勌搶嵉脑募幸惶?，可以互相彌補，易于理解。虛是指正氣虛。寸口之脈呈虛象，采用針刺的補法，使針下熱?，F(xiàn)今我們所常用的熱補手法或燒山火手法，都是從《內(nèi)經(jīng)》這一治則的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的?！笣M則泄之」?！感♂樈狻谷眨骸笣M則泄之者，氣口盛而當(dāng)瀉之也。舢針解篇」日：「滿而泄之者，針下寒也，氣虛乃寒也。」?jié)M者盛之意，指邪氣滿盛。氣口即寸口之脈象盛實，為邪盛之脈，當(dāng)用針法以祛邪。張介賓注：針下寒者，自熱而寒也。
寒則邪氣去而實者虛矣，故為瀉。當(dāng)今常用的涼瀉手法或透天涼手法，就是這一治則的演變?！竿痍悇t除之者，去血脈也?！埂羔樈馄谷眨骸赋鰫貉?。」意思更為明了；有淤積惡血之病癥，以針法祛除惡血，達(dá)到活血祛瘀的作用。本人曾用七星針淺刺加拔火罐方法，拔出凝聚之惡血，起到祛瘀生新的作用，治療各種固定性的疼痛癥和血瘀癥都收到一定的效果。「邪勝則虛之」，是謂「諸經(jīng)有盛者，皆瀉其邪也」。「針解篇」所謂「出針勿按」亦即瀉其邪。這節(jié)的原文對后世補瀉手法的發(fā)展和應(yīng)用都起了重要的作用?！感♂樈狻谷眨弧感於矂t實者，言徐內(nèi)而疾出也。疾而徐則虛者，言疾內(nèi)而徐出也。」這就是近代所采用的徐疾補瀉方法的淵源。本節(jié)還有開合補瀉的記載：「徐而疾則實者，徐出針而疾按之；疾而徐則虛者，疾出針而徐按之。」所以說熟讀張氏類經(jīng)對了解針灸理論的來龍去脈很有幫助。
博覽群書，為我所用，是我學(xué)醫(yī)歷程中的又一體會。拜師學(xué)醫(yī)固然是醫(yī)學(xué)入門的第一步，但從師學(xué)習(xí)在一生中，畢竟只是短暫的時間，滿師之后，貴在自學(xué)。我在臨診中遇到疑難雜證，常從閱讀醫(yī)書中得到啟示。如李東垣的內(nèi)傷學(xué)說和脾胃論對我的治療技術(shù)幫助很大。李氏認(rèn)為內(nèi)傷的形成，就是人體「氣」不足的結(jié)果，其根本是由于脾胃受損。他在《脾胃論·脾胃虛則九竅不適論》中說「真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！贯樉闹委煟卦谡{(diào)氣，用補益脾胃之氣，常能扶正達(dá)邪。在我臨診中遇肝胃不和，胸脘痛滿，針刺胃之募穴中脘，出針后拔以火罐，既能寬胸消痞，又能降氣和胃，應(yīng)用在虛陽上擾所引起的眩暈癥也有顯效。此外，對卒中的認(rèn)識在我六十年的臨床中也是逐漸深入fl句。在隨師中，先師堅持《內(nèi)經(jīng)》和《金匱》的中風(fēng)理論，重視風(fēng)邪為病，此風(fēng)邪當(dāng)然是泛指外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，治法上強調(diào)祛邪為主的原則。當(dāng)時，他很贊賞孫思邈的綜合療法。孫思邈在《千金翼方·針灸》中說：「良醫(yī)之道，必先診脈處方，次即針灸，內(nèi)外相扶，病必當(dāng)愈。何則?湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外。不能如此，雖有愈痰，茲為偶差，非醫(yī)差也?！挂虼?，先師在臨診中常針灸和中藥同時并用。卒中的早期治療，他是以平肝熄風(fēng)、豁痰開竅的腧穴為主，如百會、風(fēng)池、廉泉、天突、外關(guān)、合谷、足三里、太溪、太沖。針刺手法以補健側(cè)，瀉患側(cè)。認(rèn)為患側(cè)為風(fēng)邪所侵，邪留經(jīng)脈，氣血因而失暢，用褥法取其祛邪之意也。補健側(cè)，是借健側(cè)之健，推動氣血之運行，包含有左病治右，右病治左之意。卒中二周之后，針灸治療只取患肢腧穴，如上肢取肩幫、曲池、合谷、外關(guān)，手臂攣屈者加刺尺澤、曲澤，下肢取環(huán)跳，風(fēng)市、陽陵、足三里、豐隆、飛揚、昆侖、太沖，以催氣通絡(luò)法疏通經(jīng)脈。在處方用藥上也重用祛風(fēng)通絡(luò)，平肝熄風(fēng)，豁痰寧神之品，例如明天麻、嫩鉤藤、炒防風(fēng)、蔓荊子、嫩桑枝、絡(luò)石藤、竹瀝半夏、九節(jié)茸蒲、廣郁金、珍珠母、石決明、廣地龍、柏子仁、炙遠(yuǎn)志等等。我在臨床上對卒中早期的治療，針灸和中藥并用，能收到較好的效果。但是部分高年體虛的中風(fēng)患者，往往出現(xiàn)邪去正衰的征象，偏枯的肢體恢復(fù)活動比較緩慢。內(nèi)服湯藥當(dāng)從何法呢?乃博覽醫(yī)書，漸有所悟。葉天士云：「大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！雇跚迦蔚摹夺t(yī)林改錯》亦以補陽還五湯治療卒中的手足偏廢，加重生黃芪的劑量，以加強補氣之功效，氣行血亦行。在近十余年的卒中后遺癥半身不遂的治療中，仿效補陽還五湯的原則加減應(yīng)用，收到了頗為滿意的效果。使我感到：當(dāng)今所遇奇癥頑疾，均可仿效古方古法的宗旨加以發(fā)揮。所以，博覽群書可以防止一家之偏見，不斷修正和補充自己的論點。
注重切脈望舌
人體是一個有機的整體，局部的病變，可以影響到全身，內(nèi)臟的病變，又可從五官四肢體表反映出來。正如《丹溪心法》所說：「欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者，必形諸外?！刮以谂R床上體會到四診的重要，無論吃藥或扎針的病員，都需切脈望舌，以便作出正確的辨證。
在診脈方面，除了必須熟悉和掌握三部九候診法和二：十八脈的不同脈形所反映的不同病機癥候外(這是作為一個中醫(yī)工作者的基本功，分清浮、沉、遲，數(shù)、虛，實六脈以統(tǒng)率其它各脈，這些是必不可少的知識)，尤其重要的是要識別脈之「有神無神，有力無力」。識得神之有無，才能辨人之生死；識得力之有無，才可辨病之虛實。而后方能擬定治療法則，或補、或瀉，或先補后瀉，或先瀉后補，或補母瀉子等等。但有時臟腑虛實傳變，脈氣相互影響，致脈形交叉出現(xiàn)，那就需要根據(jù)脈診所得，辨明臟腑，經(jīng)絡(luò)、陰陽、虛實、五行生克、相互制約、相輔相成的關(guān)系，在經(jīng)絡(luò)穴位上運用調(diào)劑補瀉的方法。例如緩為脾之本脈，如右關(guān)出現(xiàn)沉細(xì)脈，此為水反侮土，乃從所勝來的微邪，治療上就要用瀉木補金的方法，以水生木，水為木之母，木為水之子，瀉木所以奪母氣，使水不能反侮土；土生金，土為金之母，金為土之子，補金令子不食母氣，使土有休養(yǎng)生息之機而無不足之患，是健脾制水之法也。在切脈診療中，五行生克之理，必須推敲，結(jié)合臨床經(jīng)驗，才能精益求精，避免錯誤。
不僅要注意切脈，同時還要注意舌診。《臨證驗舌法》說：「舌者心之苗也，五臟六腑之大主也，其氣通于此，其竅開于此者也。查諸臟腑圖，脾、肺，肝、腎無不系根于心,核諸經(jīng)絡(luò)，考手足陰陽，無脈不通于舌。則知經(jīng)絡(luò)臟腑之病，不獨傷寒發(fā)熱有胎可驗即凡內(nèi)外雜證，也無不一呈其形，著其色于舌……據(jù)舌以分虛實，而虛實不爽焉姑舌以分陰陽，而陰陽不謬焉,據(jù)舌以分臟腑，配主方，而臟腑不差，主方不誤焉。」舌診的重要性，由此可見。在臨床上的確可以根據(jù)舌苔、舌質(zhì)和舌形，來辨別病變的性質(zhì)，病邪的淺深和病情的虛實。故有「辨舌質(zhì)可辨五臟之虛實，視舌苔可察六淫之淺深」的說法。此外，我認(rèn)為觀察舌之形態(tài)，仔細(xì)辨別舌端震顫程度，可以了解患者的心理和病況。例如，臨床上每每遇到類似神經(jīng)衰弱的患者，他們飲食正常而面容眥自，主訴繁多而滔滔不絕，由于生活中偶受驚嚇或意外刺激，會出現(xiàn)情緒低落而悒悒寡歡，思想疑慮而睡眠善寤，心悸胸痛而心神不寧，脈形濡細(xì)無力，有肝胃不和、中氣不足的現(xiàn)象。對此種病員的診斷，必須重視和體察舌端有否震顫現(xiàn)象。根據(jù)震顫程度不同而有三種診斷可能：一是在舌苔正常而尖端見到震顫的，可咀知道該病人膽小如鼠；二是舌苔薄、質(zhì)淡紫(或絳)而胖的舌尖端出現(xiàn)震顫者，可以擬診為心臟病態(tài)；三是在薄黃(或白)苔的舌中間出現(xiàn)微顫的，才是神經(jīng)衰弱。據(jù)此，可對確診為神經(jīng)衰弱的患者，用「心病要用心藥醫(yī)」的辦法，耐心細(xì)致地做好思想工作，同時用贍養(yǎng)心神，調(diào)治脾胃的法則進行治療，務(wù)使心無疑慮，或生歡欣，則病慧然若失，再以東垣《遠(yuǎn)欲》之言說之，患者可破涕為笑而收顯著療效。此乃我臨證六十年來診治神經(jīng)衰弱的一得之見。
當(dāng)然，除了切脈、望舌外，還需配合望神色、聽言語、看行動、察體位、聞氣味、問=便，并詳細(xì)詢問病史，才能全面地了解病情。經(jīng)過綜合分析，從而作出正確的診斷，治療上才能絲絲入扣，收到預(yù)期的效果。
注重經(jīng)絡(luò)辨證
經(jīng)絡(luò)學(xué)說和針灸有著密切的關(guān)系。針灸治病所用的腧穴，就是經(jīng)脈之氣注輸出入的地方，所以在辨證論治、處方配穴、選擇手法等各方面，均不能脫離經(jīng)絡(luò)學(xué)說的指導(dǎo)。例如針灸治病必先明辨病在何臟何經(jīng)，然后按照臟腑經(jīng)絡(luò)和腧穴的相互關(guān)系，采取循經(jīng)取穴、局部取穴或鄰近取穴等方法相互結(jié)合而定處方。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所說：「用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取之而下之?！咕臀业慕?jīng)驗而言，脫離了經(jīng)絡(luò)，開口動手便錯。現(xiàn)在常把針灸經(jīng)絡(luò)并稱，更是說明針灸離不開經(jīng)絡(luò)。
經(jīng)絡(luò)是內(nèi)連臟腑、外絡(luò)肢節(jié)，運行氣血的通路，腧穴是人體脈氣輸注于體表的部位。因此，內(nèi)臟有病通過經(jīng)絡(luò)反應(yīng)到體表穴位L匕來，常表現(xiàn)為壓痛反應(yīng)。
我在臨床上，常檢查體表穴位的壓痛情況，藉以分析內(nèi)部臟器的病變。一般急性病壓痛較顯著，慢性病雎痛范圍較小。五臟雖位于胸腹，但脈氣發(fā)于足太陽膀胱經(jīng)，故五臟俞均在背部，如咳嗆病在肺俞、膽囊炎在膽俞，都有按痛，可作輔助診斷之用。
針刺治療要有一定的感應(yīng)，稱為得氣。我認(rèn)為針刺感應(yīng)的放散程度是由經(jīng)絡(luò)路線及穴位性能來決定的。如手之三陰，從胸走手。內(nèi)關(guān)、少海清熱安神，針感向下；中府、列缺凋肺利氣，都向下放散。手之三陽，從手走頭。合谷能升能散，手法正確，針感可到肩髑，甚至到頭頸，曲池走而不守，針感也可向上。足之三陽，從頭走足。足三里和胃止痛補氣，針感向下可到第二趾；委中清熱利濕止痛，感應(yīng)從』：向足跟，陽陵泉鎮(zhèn)痙熄風(fēng)止痛，針感向下。足之三陰，從足走胸腹。行間、太溪向上放散；尤其是三陰交可放散到腹股溝。獲得這些放散感應(yīng)與經(jīng)脈走向關(guān)系較大。陽經(jīng)有陽經(jīng)的傳導(dǎo)路線，陰經(jīng)有陰經(jīng)的感應(yīng)方向。但這也不是絕對的，扎針時可以用改變針尖的迎隨方向，來改變放散路線。如內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰經(jīng)，一般感應(yīng)是向下放散至中指，但也可運用催氣手法，使酸脹感應(yīng)向上放散，越過肘關(guān)節(jié)上行，使「氣至病所」，能立止心絞痛等胸痛。因此，在臨床上除了要熟悉經(jīng)絡(luò)循行，還必須掌握操作手法，才能提高療效。
循經(jīng)取穴是針灸臨床上常用的取穴法，根據(jù)「經(jīng)脈所過，主治所在」的理論，我認(rèn)為有時循經(jīng)遠(yuǎn)取治療，比局部取穴效果為好。如咽干，取雙太溪，用陰刺法，效果明顯；脅痛取陽陵泉，胸悶欲嘔瀉內(nèi)關(guān)、太沖，急性扁桃腺炎刺合谷、少商，均有較好的療效。這都屬于循經(jīng)遠(yuǎn)取法。又如手陽明大腸經(jīng)在面部循行路線由人中而交叉，故口眼歪斜取合谷，右針左，左針右。
經(jīng)絡(luò)之中的十二經(jīng)筋是隨著十二經(jīng)脈分布的，它循行于體表而不入內(nèi)臟。在瞄床上，我對于經(jīng)筋之病，常用「以痛為腧」的方法來治療。如網(wǎng)球肘，是較頑周的常見病癥，在檢查病人肘部時，可發(fā)現(xiàn)一局限的壓痛拒按處，就在該點上施以較強的恢刺或合谷刺手法，以泄其邪，然后配以艾灸溫針，常能緩筋急而收到較好的療效。
由此可見，經(jīng)絡(luò)學(xué)說是非常重要的，早在《靈枳·經(jīng)脈》中已有記載；「經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！怪嗅t(yī)各科需要經(jīng)絡(luò)學(xué)說的指導(dǎo)，針灸臨床尤其離不開經(jīng)絡(luò)理論。
注重針刺手法
針灸治療，除診脈察舌、審證求因外，其療效與手法關(guān)系很大。我對進針手法，主張輕緩，先用左手大拇指爪甲緊切穴位，令氣血宣散，然后用右手拇、食二指持針，進針?biāo)俣群苈?，旋轉(zhuǎn)角度要小要緩，緩緩刺入，既可減輕破皮時的痛感，又可不致?lián)p傷血管，這樣可使初診懾針病人，樂意接受針刺治療。但對小兒的進針法就耍因人而異了。由于小兒體小肉薄，又不易取得合作，既不宜用強刺久留之法，亦不宜用慢刺捻旋之法。特選用半刺法，單刺不留，易被小兒接受，臨床用之，效果亦佳。