趙紹琴教授說：辨治溫病必須分清衛(wèi)、氣、營(yíng)、血，不可稍有差忒。神昏一證，在衛(wèi)、氣、營(yíng)、血各個(gè)階段均可出現(xiàn)，由于病位不同，病機(jī)亦異，治法更大相徑庭。必須根據(jù)脈、舌、色、癥，全面分析，切不可一見神昏，便謂內(nèi)陷心包而從營(yíng)血論治。趙氏在《溫病證治發(fā)微》中對(duì)神昏一證在衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四個(gè)階段的論述如下：

一、邪在衛(wèi)分

衛(wèi)分證之神昏，多由肺衛(wèi)郁閉所致。溫?zé)?、暑濕邪氣客于肺衛(wèi)，不得外解，反逼入里，肺衛(wèi)失宣，氣機(jī)閉塞，內(nèi)熱一時(shí)猛增，擾亂神明，故而神志昏迷。

1、溫?zé)嵩谛l(wèi)：癥見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，舌邊尖紅，苔薄白且干，脈浮數(shù)。治當(dāng)輕清宣泄，用辛涼平劑銀翹散加減即可；所謂“微苦以清降，微辛以宣通”，使肺衛(wèi)宣通，氣機(jī)通暢，郁熱疏解，微汗而愈。此即“在衛(wèi)汗之可也”。

若邪在肺衛(wèi)，誤用寒涼，凝澀氣機(jī)，郁閉益甚，郁熱無外達(dá)之機(jī)，勢(shì)必內(nèi)迫而擾心神，神識(shí)遂致不清，或時(shí)清時(shí)昏。此時(shí)雖現(xiàn)神昏，邪熱仍在肺衛(wèi)，尚未深入氣、營(yíng)，臨床常見：高熱、無汗、舌苔白、質(zhì)邊尖紅，或浮罩微黃，脈來浮數(shù)。治療仍須辛涼輕清，宣泄肺衛(wèi)為主，開其郁悶，邪熱外達(dá)，神志即能轉(zhuǎn)清。切忌早投清心涼營(yíng)，或投“三寶”及大劑寒涼，否則寒涼凝滯，氣機(jī)愈閉，熱邪內(nèi)迫，病必加重。

2、暑濕在衛(wèi)：暑性炎上，濕性彌漫，暑濕相合，氤氳郁遏，內(nèi)蒙清竅，可見沉困嗜睡，神識(shí)模糊，狀若昏蒙，或時(shí)清時(shí)昧。本證多發(fā)于夏秋之交，天暑下迫，地濕上蒸，濕熱互阻。若濕熱閉郁上焦，則伴見身熱不揚(yáng)，惡寒身重肢倦，但頭汗出，胸脘痞滿，口淡便溏，苔白膩，脈濡緩。治宜宣化上焦，辛開苦降法，方如三仁湯、藿香正氣散之類。若濕熱郁阻三焦，則伴見周身楚楚，漾漾泛嘔，便通而不暢，溲短而黃赤。治當(dāng)辛開其郁，以利三焦，苦燥其濕，分消走泄。方如：

     白蒺藜10克      半夏10克      杏仁10克     佩蘭葉（后下）12克

     炒苡仁12克   赤茯苓12克    滑石12克      白芷（后下）3克

黃連粉（沖）3克    厚樸6克     白蔻仁（研沖）2克

若外感暑濕之邪，復(fù)為寒涼郁閉，伴見身熱，惡寒無汗，頭暈沉重，嘔吐胸悶，舌苔白膩水滑，脈濡滑，按之軟弱，治宜辛香宣透法，可用新加香薷飲化裁。

暑濕在衛(wèi)，出現(xiàn)昏迷，不必驚慌，但當(dāng)以法治之，使?jié)駸岱智宥猓褡R(shí)隨之而清。唯其用藥，大忌寒涼及“三寶”之屬，以濕為陰邪，寒則凝澀，氣機(jī)愈閉，恐病深難解矣。

二、邪在氣分

病至氣分階段，熱邪熾盛，氣熱熏蒸，上迫心包而致神昏。此屬正盛邪實(shí)，臨床常見兩證，須分途調(diào)治。

1、陽明熱熾：無形之熱上蒸外達(dá)，癥見壯熱，口渴引飲，頭痛有汗，舌紅，苔黃糙老且干，六脈洪數(shù)。邪熱熾盛，熏蒸心包，內(nèi)擾心神，則煩躁不安，神識(shí)不清，甚至昏迷不醒。當(dāng)急以辛寒重劑清陽明無形散漫之熱，用白虎湯達(dá)熱出表，使內(nèi)郁之邪熱外達(dá)，則神識(shí)自清。若氣分之熱不能外達(dá)而內(nèi)迫入里，波及營(yíng)分；或因素體陰虛，氣分之熱未罷，營(yíng)中之熱復(fù)起，釀成氣營(yíng)兩燔，而致神志不清者亦屬多見。臨床表現(xiàn)除氣分熱盛之證外，兼見神昏，舌絳、尖部起剌，或皮膚斑點(diǎn)隱隱。此時(shí)急當(dāng)清氣熱，涼營(yíng)陰，使入營(yíng)之熱透出氣分而解，方如加減玉女煎之類。

2、陽明腑實(shí)：此屬胃家實(shí)。邪熱煉腸中糟粕成燥屎，熱與燥屎內(nèi)結(jié)腸腑，腑氣因而不通，郁熱上蒸，擾亂神明，心包受邪，故見神昏，甚則譫語，或喃喃自語，同時(shí)必伴見腹?jié)M脹痛拒按，手足汗出，大便數(shù)日未通或見下利稀水，氣味惡臭，舌苔老黃糙厚，甚則焦黑起芒剌，脈沉實(shí)有力。治當(dāng)釜底抽薪，急下存陰。熱濁得泄，心包之證方能緩解，可用承氣湯之類，隨證化裁。此類神昏譫語，一經(jīng)攻下，神志很快便可轉(zhuǎn)清，以舌苔變薄、舌質(zhì)由絳轉(zhuǎn)紅或淡紅為邪去標(biāo)志，故可單純攻下，而與營(yíng)分無涉也。

三、邪在營(yíng)分

熱邪深入營(yíng)分，內(nèi)閉心包，邪熱擾心，神明內(nèi)亂，則神昏為必有之證。臨床常見兩種類型：一為熱陷心包；二為熱傷營(yíng)陰。

1、熱陷心包：此為熱邪熾盛，營(yíng)陰重傷，灼津?yàn)樘?，痰熱蒙蔽心包，堵塞心竅而致神昏。葉氏謂“其人平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉”。此指溫邪熱勢(shì)極盛，復(fù)因素體心虛有痰，衛(wèi)分之邪未解而突然陷入心包，導(dǎo)致神昏。

熱陷心包，來勢(shì)迅猛，熱勢(shì)深重，癥見身熱灼手，神昏譫語而昏憒不語，舌蹇肢厥，舌質(zhì)純絳，鮮澤無苔，或有黃燥苔，脈沉，按之細(xì)滑數(shù)。治以清心開竅為主，方用清宮湯送服“三寶”。熱勢(shì)重者用安宮牛黃丸，痰郁重者用至寶丹，動(dòng)風(fēng)且便干者用紫雪丹。

2、熱傷營(yíng)陰：這是營(yíng)分證候的主要類型。病邪從衛(wèi)分經(jīng)過氣分漸次入營(yíng)，一般病程較長(zhǎng)，以營(yíng)熱陰傷為主要表現(xiàn)。癥見身熱夜甚，心煩不寐，口干不渴，時(shí)有譫語，或神識(shí)不清，舌絳少苔，脈來沉而細(xì)數(shù)，治療當(dāng)以清營(yíng)養(yǎng)陰為主，佐以透熱轉(zhuǎn)氣之法。藥用甘寒、咸寒以養(yǎng)陰清熱涼營(yíng)，必須加入宣暢氣機(jī)之品使入營(yíng)之熱轉(zhuǎn)出氣分而解。方如清營(yíng)湯。

透熱轉(zhuǎn)氣是治療營(yíng)分證的關(guān)鍵。葉天士說：“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，意為使?fàn)I分之熱透出氣分而解。清營(yíng)湯中用銀花、連翹、竹葉，即具透熱轉(zhuǎn)氣之功。此為邪熱初入營(yíng)分而設(shè)，臨床病情萬變，實(shí)難執(zhí)一而治。兼有濕阻、食滯、痰蒙、瘀血，或過用寒涼，或早投滋膩，或?yàn)E施溫補(bǔ)，皆可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，妨礙營(yíng)熱外達(dá)。必須針對(duì)不同的病機(jī)、病證，選用不同的藥物，以疏通氣機(jī)，才能使?fàn)I分之熱透出氣分而解。

四、邪在血分

心主血，溫病邪熱深入血分，更易擾亂心神，引起神昏。血分的病變主要表現(xiàn)為耗血（真陰虧損）和動(dòng)血（血熱妄行），后者如疫毒痢。

1、真陰虧損：溫病后期，熱邪深入下焦，肝腎之陰大傷，出現(xiàn)水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之重證。臨床表現(xiàn)為：神識(shí)昏沉不清，四肢肌肉蠕動(dòng)或震顫不能自持，心中大動(dòng)，時(shí)時(shí)喘喝欲脫，脈入沉位，虛細(xì)無力，或細(xì)小弦急，舌瘦干裂，甚則龜裂且剝。此屬溫邪久羈，肝腎之陰大傷，腎水不能上濟(jì)于心，心陰虧而心神失養(yǎng)。治當(dāng)滋陰清熱，潛陽熄風(fēng)。方如加減復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯或大小定風(fēng)珠加減。

2、疫毒?。焊惺軙r(shí)疫毒邪，熱毒壅滯腸道，腐敗脂膜，燔灼氣血，上攻神明，從而發(fā)為氣血同病的疫毒痢。本病發(fā)病急驟，尤多見于小兒。癥見壯熱口渴，頭痛煩躁，甚至昏迷痙厥，胸滿不食，惡心嘔吐，腹痛劇烈，頻下膿血，或純紅、純紫惡血，后重特甚，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)或疾。臨床亦常見下痢不甚，僅以神志癥狀為主者，癥見神昏譫語，腹脹如鼓，喘逆氣嗆，舌絳苔干，脈弦數(shù)或沉疾。治當(dāng)清熱解毒，清心開竅，涼血止痢，方用白頭翁湯合犀角地黃湯，另服至寶丹。若痙厥抽搐，可用紫雪丹。

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