方法

1、敷貼療法　局部紅腫明顯,外用金黃膏或青黛膏外敷。干燥發(fā)黑,外用紅油膏。局部皮膚發(fā)涼、瘀暗,外敷沖和膏。

2、箍圍療法　對(duì)局部紅腫明顯,或患趾胖腫,經(jīng)久難消者,用如意金黃散與清涼油乳劑油等混合調(diào)勻成膏糊,將藥均勻涂敷于瘡腫四周至正常組織,范圍應(yīng)稍大于患部,并有一定的厚度,且保持適當(dāng)?shù)臐穸取?/p>

3、切開引流療法　適用于膿腫形成或膿出不暢者。應(yīng)早期切開引流減壓,注意保持引流通暢。切開后可予藥捻蘸九一丹引流。但在有氣性壞疽時(shí),要根據(jù)原則進(jìn)行有效處理。

4、濕敷療法　適用于膿水多而臭穢重、引流通暢,或創(chuàng)面腐肉已盡,新肌難生者。前者可用清熱解毒利濕中藥煎劑,后者可用扶正化瘀生肌中藥煎劑,6～8 層紗布浸濕中藥藥液,以不滴水為度貼敷患處。每隔數(shù)分鐘取下重復(fù)浸濕藥液,繼續(xù)敷貼,或?qū)⑺幰侯l頻滴于紗布上,使瘡面保持一定的濕度。外敷油膏紗布。

5、祛腐生肌法　早期瘡面腐肉難脫,多以“拔毒祛腐”為主,創(chuàng)口內(nèi)予九一丹薄撒瘡面,外蓋紅油膏紗布以拔毒提膿祛腐;后期腐脫新生時(shí),則以“化瘀生肌”為主,用生肌散、云南白藥薄撒瘡面,外蓋白玉膏、紅油膏、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏紗布以生肌長(zhǎng)皮收口,直至創(chuàng)口愈合。

6、拖線法　適用于穿通性竇道或袋膿者。在常規(guī)消毒、麻醉下,可采取低位輔助切口,以銀絲球頭探針探查后,將4 號(hào)絲線4～6 股貫通管腔,每天搽九一丹于絲線上,將絲線來回拖拉數(shù)次,使九一丹拖入管道內(nèi),10～14 d 后拆除拖線,加墊棉纏縛療法7～10 d ,管腔即可愈合。

7、灌注療法　對(duì)瘡腔較深或筋膜下、肌間隙感染灶相通,或瘡口小而基底膿腐未盡,藥線引流無法到位者。用輸液針頭膠管插入竇道,接注射器緩慢注入清熱利濕解毒祛腐藥液,或用015 %滅滴靈,或根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果選擇高度敏感抗生素溶液短期沖洗瘡腔。對(duì)膿腐盡、肉芽組織高突者,用3 %氯化鈉溶液沖洗。對(duì)腐脫新生者,用生肌收口藥液注入。

8、蠶食療法　對(duì)瘡面大而深,腐肉組織難以脫落者,在感染控制,血液循環(huán)改善,壞疽轉(zhuǎn)成干性、壞死界線清楚的基礎(chǔ)上,應(yīng)分期分批逐步修剪清除腐肉,以不出血或稍有出血,無明顯疼痛為度;對(duì)干性壞疽,必先外用紅油膏使壞死組織軟化,后行“蠶食療法”清創(chuàng)。一般對(duì)一些有礙肉芽、上皮生長(zhǎng)的組織逐步修除即可,注意遠(yuǎn)端的先除,近端的后除;疏松的先除,牢固的后除;壞死的軟組織先除,腐骨后除,并盡量保護(hù)筋膜及肌腱組織。

9、墊棉纏縛療法　適用于瘡面腐肉已盡,新肉生長(zhǎng),周圍組織有竇腔者。在使用提膿祛腐藥后,創(chuàng)面膿液減少,分泌物轉(zhuǎn)純清,無膿腐污穢,膿液涂片培養(yǎng)提示無細(xì)菌生長(zhǎng),可用棉墊墊壓空腔處,再予用繃帶加壓纏縛,使患處壓緊,每天換藥1 次,促進(jìn)腔壁粘連、閉合。7～10 d 管腔收口后,繼續(xù)墊棉加壓繃縛10～14 d ,以鞏固療效。

10、截趾術(shù)　適用于趾端發(fā)生干性壞疽,趾端骨質(zhì)暴露或骨髓炎形成,瘡口難以愈合者。在全身狀況穩(wěn)定,感染控制,血糖穩(wěn)定,壞疽分界清楚時(shí),可在局麻下切除患趾。

討論

1、中西醫(yī)結(jié)合全身整體治療與局部外治相結(jié)合　糖尿病足屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”、“消渴”范疇。我們認(rèn)為,糖尿病足發(fā)病與濕、熱、火毒、氣血凝滯及陰虛或氣虛關(guān)系最為密切,其病機(jī)的特點(diǎn)是因虛感邪,邪氣致瘀,瘀阻傷正,化腐致?lián)p,形成了虛、邪、瘀、腐四者相互作用,互為因果的變化,從而出現(xiàn)各種不同的病證。因此臨證必須根據(jù)其癥狀,審其病程,劃分階段,同時(shí)結(jié)合濕熱火毒的輕重、邪正盛衰等具體情況,局部治療與全身治療兼顧,并有所側(cè)重。急性發(fā)作期,病勢(shì)驟急,發(fā)展迅速,病情重危,濕熱火毒熾盛呈蔓延之勢(shì),正邪相爭(zhēng)劇烈,宜采用全身整體治療為主,控制血糖、控制感染、改善循環(huán),并用大劑涼血清熱利濕解毒之品制邪保津養(yǎng)陰,迅速截?cái)唷⑴まD(zhuǎn)病勢(shì);對(duì)局部創(chuàng)面不宜過早采取徹底清創(chuàng)、壞趾截除等手術(shù)療法,否則,常使病情加重,壞疽蔓延擴(kuò)大。好轉(zhuǎn)緩解期,血糖及感染得到有效控制,循環(huán)改善,濕熱邪毒已十去七八,應(yīng)根據(jù)壞疽性質(zhì),以局部外治法為主,并內(nèi)服扶正和營(yíng)托毒、清熱利濕中藥,以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2、分期辨證綜合運(yùn)用外治法　“外科之法,最重外治”“, 外治之理,即內(nèi)治之理,外治之法,亦即內(nèi)治之法,所異者法耳”。合理、適當(dāng)、及時(shí)的外治是治療糖尿病足,降低高位截肢率和致殘率的關(guān)鍵。外治宜根據(jù)糖尿病足發(fā)展不同時(shí)期選擇不同外治方法。急性發(fā)作期,邪毒熾盛,可選用敷貼法、箍圍療法、浸漬療法、濕敷療法,尤其是清涼油調(diào)敷金黃散箍圍局部,有箍集圍聚、收斂瘡毒、清熱解毒、散瘀消腫定痛的作用, 對(duì)局部紅腫明顯,邊界不清者,能促使紅腫消散,腫勢(shì)局限;對(duì)患趾胖腫,經(jīng)久難消者,能促其消退。好轉(zhuǎn)緩解期或恢復(fù)期,根據(jù)創(chuàng)面變化,選用敷貼法、祛腐生肌法、藥捻引流法、濕敷療法、蠶食療法、灌注療法、墊棉法等促使瘡面愈合,縮短療程。濕性壞疽,形成膿腫,可早期切開引流減壓,并根據(jù)創(chuàng)面情況或細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),局部可用中藥煎液浸泡、濕敷或抗菌藥物濕敷以控制感染,使?jié)裥詨木肄D(zhuǎn)為混合性或干性壞疽后,可行”蠶食療法”逐步清除失活的壞死變性組織。干性壞疽,不要見黑就切,可先用油膏厚貼外敷,煨膿促使組織軟化,再行“蠶食療法”清創(chuàng)。此二個(gè)階段,?？筛鶕?jù)膿的形質(zhì)、色澤、氣味,結(jié)合創(chuàng)面膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,選用提膿祛腐藥等控制瘡面感染。膿色黃白稠厚,多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性細(xì)菌感染,可外用八二丹、九一丹;膿色綠黑,稀薄如水,或有氣泡,或腥穢惡臭,多為綠膿桿菌、大腸埃希菌等革蘭陰性細(xì)菌,或厭氧菌、霉菌生長(zhǎng),抗生素常不敏感,可短期外用七三丹、五五丹,或復(fù)方中藥煎湯,待溫浸洗濕敷患處,常有顯效。膿腐盡,予生肌散、白玉膏、沖和膏、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏、墊棉纏縛法等,并注意保持創(chuàng)面濕潤(rùn) 。對(duì)形成穿通性竇道或潰瘍者,選用由藥捻引流、掛線療法發(fā)展而來的拖線療法,通過摻有提膿祛腐藥的絲線拖拉以排凈膿腐,并需清除妨礙肉芽、上皮組織的變性壞死的腐肉組織,不必將變性組織完全清除,待膿腐盡后,撤除絲線,并配合灌注法、墊棉纏縛療法,既避免了徹底擴(kuò)創(chuàng)引流引起的創(chuàng)面大、損傷重、修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)的不足之處,又加速了創(chuàng)面愈合,縮短了療程。

3、重視骨或肌腱裸露創(chuàng)面的處理　糖尿病足潰瘍的特點(diǎn)之一是多伴骨病及病變沿肌腱的走行而發(fā)展,因此,骨或肌腱裸露創(chuàng)面的處理是臨床上亟待解決的問題。對(duì)沒有明顯壞死的肌腱和骨骼,可在裸露處外用生肌散、云南白藥、紅油膏紗布、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油、康復(fù)新溶液等化瘀生肌的中藥,慎用含汞的祛腐劑,在失活的組織處外用九一丹、八二丹等提膿祛腐中藥,并行“蠶食療法”逐步清除,注意保留肌腱和骨骼周圍尚未失活的組織,如此,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),將裸露的骨質(zhì)或肌腱覆蓋,然后續(xù)用化瘀生肌中藥,促進(jìn)上皮增生,促使創(chuàng)面完全愈合。