1.蛛網(wǎng)膜下腔出血  低蛋白血癥

大承氣湯治療急重癥驗(yàn)案2 則

林琳上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（上海200032）

上海中醫(yī)藥雜志2007 年第41 卷第3 期

自古中醫(yī)治療急癥重癥就有其獨(dú)特的功效。在《傷寒論》中有很多條文是關(guān)于急癥治療的，近期筆者使用大承氣湯治療兩例不同疾病的ICU 重癥患者，收到了良好的效果。

病例1 患者女性，51 歲。因?yàn)椤皠×翌^痛伴嘔吐半天”，頭顱CT 示蛛網(wǎng)膜下腔出血，收住ICU，常規(guī)治療。入院1 周仍頭痛劇烈，目脹目痛，煩躁，面部紅赤，口干，口氣重濁，一直未解大便，腹脹腹痛，矢氣少，噯氣頻，進(jìn)入病房就能聞到嚴(yán)重的惡臭氣味。舌質(zhì)紅，苔黃厚干燥，唇紅干裂，脈洪大。生命體征穩(wěn)定，血壓170/106 mmHg。予大承氣湯1 劑口服。處方為：生大黃（后下）10 g，枳實(shí)12 g，芒硝（兌服）9 g，厚樸10 g。藥后患者大便仍然未解，且腹脹腹痛更加明顯，腸鳴轆轆，其聲如鼓，再在原方基礎(chǔ)上改生大黃20 g，1 劑口服。服后瀉下惡臭水樣大便大量，腹痛隨之緩解，再連服2劑，解出約650 g 成形大便，質(zhì)干如羊屎，瀉后腹痛消失，頭痛隨之好轉(zhuǎn)，口中津液漸生，口氣消退，舌苔漸化，脈象滑數(shù)。原方減生大黃至10 g，再服1 劑后停用，大便正常。

按：“蛛網(wǎng)膜下腔出血”屬中醫(yī)學(xué)“卒中”的范疇，“卒中”大多見肝陽(yáng)暴亢，痰風(fēng)上擾，血隨氣逆，血并于上。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥。”患者頭痛劇烈，便閉不通，身有重濁味，腹脹，腹痛，矢氣少，噯氣頻，舌苔黃厚干燥，此濁氣上熏，肝陽(yáng)火更盛，急用大承氣湯通腑攻下使血與氣向下并走，引血下行，氣隨血下，釜底抽薪，下其燥結(jié)，中焦氣機(jī)通暢，氣血運(yùn)行條達(dá)，則頭痛等中風(fēng)諸癥隨之緩解。

病例2 患者男性，72 歲。右股骨粗隆間骨折固定術(shù)后，低蛋白血癥，因全身情況極差而轉(zhuǎn)入ICU。持續(xù)高熱，體溫在39℃~40℃之間，汗出而熱不退，伴有胸水、腹水、全身浮腫，喘促，張口抬肩，胸悶明顯，不能平臥，腹瀉，每天不計(jì)其數(shù)，矢氣時(shí)也會(huì)流出稀水，色清，味奇臭，久則脫肛。在控制感染，糾正低蛋白血癥的同時(shí)，使用止瀉藥治療，未見效。癥狀不能緩解已半月余，漸漸出現(xiàn)口舌干燥、口唇干裂，每伴有腹部疼痛，按之硬滿，泄瀉以后稍微緩解。舌紅少津，舌苔厚黃干燥，脈滑實(shí)。證屬熱結(jié)旁流，燥實(shí)在里，失此不治，真陰將隨之消亡，用大承氣湯急下存陰，通因通用。擬方：生大黃（后下）10 g，枳實(shí)12 g，芒硝（兌服）9 g，厚樸10 g。先服一劑，患者腸鳴如鼓，痛瀉大量黑臭稀水，伴有腐敗的片狀物隨之排出，腹痛隨瀉緩解，次數(shù)仍然多不勝數(shù)，見如此大便，更大膽使用原方連服3 劑，解惡臭大便量多，瀉后腹痛緩解，口干好轉(zhuǎn)，體溫漸退，趨與正常，口舌轉(zhuǎn)潤(rùn)有津液。舌苔漸化，薄黃，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，脈象細(xì)滑。持續(xù)半月之久的腹瀉及高熱均緩解。

按：大承氣湯主治陽(yáng)明腑實(shí)證。方中大黃苦寒泄火通便，蕩滌腸胃，為主藥，輔以芒硝咸寒瀉熱、軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便。積滯內(nèi)阻，每致氣滯不行，故以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)、消痞除滿，并助硝、黃加速積滯排泄，共為佐使藥。本方主癥，歸結(jié)為：“痞、滿、燥、實(shí)”四字?！稖夭l辨》有云：“承氣非可輕嘗

之品……舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實(shí)的系燥結(jié)痞滿，方可用之?！眱衫“敢恍挂幻?，看似一虛一實(shí)，實(shí)則均是典型的大承氣湯方證。在《傷寒論》、《金匱要略》中對(duì)大承氣湯證有詳細(xì)的描述。如“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣

湯”。又如“下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣湯。下利脈遲而滑者，實(shí)也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。下利脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯”?！吧訇幉。岳逅?，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯”。病例1 是典型的陽(yáng)明腑實(shí)證，熱病后，邪熱入胃與糟粕結(jié)實(shí)于腸間，致不大便或成燥屎，謂之陽(yáng)明腑實(shí)證。病例2是虛中夾實(shí)，熱結(jié)旁流之證，雖下利清水，色青，每伴有腹部作痛，所下必臭穢，口干舌燥，脈滑實(shí)。諸癥均為腸中實(shí)熱積滯較甚所致，其癥狀雖與前案相異，然病機(jī)則同，其治均當(dāng)急下。

附：大承氣湯治療急性腦出血的機(jī)制探討.pdf

2. 厥證　喘證　中風(fēng)

大承氣湯急證應(yīng)用舉隅

318020　浙江省臺(tái)州市黃巖中醫(yī)院　朱　玲

·浙江中醫(yī)雜志·

　大承氣湯方出《傷寒論》, 主治陽(yáng)明腑實(shí)證。筆者近年來變通應(yīng)用于中醫(yī)急危重證, 每獲立竿見影之效, 茲舉數(shù)案介紹如下。

1　厥證

趙某, 男, 45 歲。1995 年7 月15 日初診。突發(fā)神昏, 四肢厥冷2 小時(shí)。曾予西藥對(duì)癥治療未果。診見神志不清, 四肢厥冷, 汗出如珠,呼吸急促, 唇紺, 煩躁不安, 腹部飽脹, 大便5 天未解。舌燥、苔焦黃, 脈沉伏有力。BP19?12kPa, P92 次?分, R24 次?分, T 3812℃,WBC1211×109?L , N 0185, L 0115, 心電圖示: 竇性心律, 偶發(fā)房早。此患者平素嗜酒, 喜辛辣厚味, 乃火熱之邪結(jié)聚胃腸, 上蒙清竅而發(fā)熱厥。急當(dāng)開塞通閉, 峻下熱結(jié), 釜底抽薪。投大承氣湯: 生大黃(后下) 12g, 厚樸、枳殼、芒硝(沖) 各15g。1 劑, 煎汁200m l 鼻飼, 約2 小時(shí)后, 排便臭穢量多, 神志轉(zhuǎn)清, 四肢轉(zhuǎn)溫, 后解黃軟便3次。覺神爽乏力, 囑忌辛辣厚味, 再以清熱養(yǎng)陰益氣之劑調(diào)理10 天而愈。

按: 本例患者平素嗜酒, 聚濕生痰, 喜食辛辣, 火熱內(nèi)盛, 久而火熱之邪結(jié)聚胃腸, 上擾清空, 蒙蔽清竅而發(fā)神昏。邪熱熾盛, 真陰欲竭, 陽(yáng)盛格陰于外而發(fā)四肢厥冷, 即所謂“熱甚厥深”。故以大黃蕩滌熱結(jié), 芒硝入陰軟堅(jiān), 枳殼開幽門之不通, 厚樸瀉中宮之實(shí)滿。共奏峻瀉熱結(jié), 急下存陰之功而獲效。

2　喘證

邱某, 女, 64 歲。1994 年4 月18 日初診。素有喘疾, 近又引發(fā), 自服氨茶鹼等藥2 天無(wú)效。今晨突發(fā)呼吸困難, 口唇發(fā)紺, 喘促, 喉間痰鳴如拽鋸, 痰粘色黃, 口干喜飲, 腹脹, 大便3 天未解, 尿短赤。舌質(zhì)紅、苔黃, 脈滑。測(cè)BP20?1 4kPa, T 3912℃, P100 次?分, R 26 次?分, WBC1311×109?L , N 0190, L 0110, 胸片示慢性支氣管炎, 肺氣腫, 肺心病。心電圖示竇性心動(dòng)過速, 肺型P 波, ST 2T 改變。此乃肺失肅降, 痰氣阻逆不降, 其氣上壅, 腑氣不通所致。治當(dāng)通腑降氣, 肅肺滌痰。大承氣湯加味: 生大黃(后入)、玄明粉(沖)、川樸、枳殼各10g, 竹茹12g, 杏仁、半夏、黃芩各15g,全瓜蔞20g。1 劑。藥后解稀便4 次, 矢氣頻傳,腹脹消, 呼吸平, 痰聲亦減, 繼以調(diào)理肺脾之劑, 數(shù)日喘平。

按: 肺與大腸互為表里, 大腸以通為用, 肺氣以降為和, 本例因痰熱、水飲壅肺, 阻塞氣機(jī), 大腸熱結(jié)循結(jié)上擾, 熏灼肺金, 肺氣不利而發(fā)喘證, 故用清大腸以瀉肺實(shí)法, 通大腸以開肺, 上病下取而獲效。

3　中風(fēng)

錢某, 男性, 65 歲。1995 年3 月22 日初診。3 天前因突然昏仆, 不省人事, 右側(cè)肢體偏癱3 小時(shí)入院。頭顱CT 提示腦溢血, 經(jīng)西藥對(duì)癥治療3 天, 未見好轉(zhuǎn)。診見神昏譫語(yǔ), 面紅目赤, 呼吸氣粗, 躁動(dòng)不寧, 口眼歪斜, 右側(cè)肢體偏癱, 大便7 天未解。舌黯紅、苔焦黃燥,脈弦有力。BP23?14kPa。此乃肝陽(yáng)夾痰濁上擾,胃腸燥熱內(nèi)結(jié)之中風(fēng)閉證。治宜啟閉通塞開竅。予大承氣湯加味: 生大黃(后入)、菖蒲、玄明粉、川樸、鉤藤、郁金各15g, 生龍骨、牡蠣各20g, 枳殼10g。1 劑鼻飼。2 小時(shí)后解大便量多,臭如敗卵, 隨后神志轉(zhuǎn)清, 呼吸轉(zhuǎn)平。后以中西藥對(duì)癥治療月余, 肢體功能漸復(fù), CT 提示血腫大部分吸收出院, 隨訪2 年情況良好。

按: 此案上有肝陽(yáng)痰濁蒙蔽, 下有燥熱壅塞, 上不達(dá)而下不通, 發(fā)為卒中, 遵“泄可去閉”之訓(xùn), 故重用硝黃急下, 以折風(fēng)火上騰之勢(shì), 達(dá)“鎮(zhèn)逆”之目的, 則上下通達(dá)而瘥。

3. 急性化膿性闌尾穿孔,急性胰腺炎

大承氣湯療效一得

肖玉琴

湖北黃石市中心醫(yī)院　435000

時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥1998 年第9 卷第4 期

大承氣湯出自張仲景《傷寒論》, 為“寒下法”的代表方。臨床上主要用來治療陽(yáng)明腑實(shí)證、熱結(jié)旁流, 以及熱厥、抽搐, 或發(fā)狂屬里熱實(shí)證者, 該方主以大黃苦寒瀉下、蕩滌腸胃、泄熱通便、輔以芒硝咸寒軟堅(jiān)、潤(rùn)燥通便、佐以枳實(shí)、川樸、消痞除滿、行氣散結(jié)。故該方峻下熱結(jié)。蕩滌腸胃, 釜底抽薪, 燥去陰回。由于該方作用峻烈, 初涉臨床時(shí)不敢貿(mào)然啟用, 后經(jīng)兩例運(yùn)用, 效如桴鼓, 方才領(lǐng)悟該方奧妙?，F(xiàn)將病例整理如下。

例1　家父, 1984 年10 月中旬, 以62 歲跨省探親返家途中,覺右下腹疼痛, 自以為旅途勞累, 飲食積滯, 到家后自服午時(shí)茶數(shù)包, 局部熱水袋熱敷?？淘S, 腹部疼痛愈烈, 輾轉(zhuǎn)難耐, 急轉(zhuǎn)本市某醫(yī)院外科, 確診為急性化膿性闌尾穿孔, 并彌漫性腹膜炎, 經(jīng)外科手術(shù)治療適才轉(zhuǎn)危脫險(xiǎn)。此時(shí), 本人正在外地進(jìn)修, 術(shù)后4d 方返回家中, 見到父親, 與病前判若兩人, 但見形體消瘦, 目光呆滯, 目睛轉(zhuǎn)動(dòng)不靈, 唇口周圍密生小皰, 聲低音啞, 腹部脹氣, 胃納極少, 徹夜不眠, 大便4d 未行, 小便黃, 舌苔黃燥欠潤(rùn), 脈沉而弦。見此情景, 我才真正體會(huì)到張仲景《傷寒論》陽(yáng)明篇中所描述的陽(yáng)明腑實(shí)重癥“……目中不了了, 睛不和”。證屬陽(yáng)明腑實(shí)證無(wú)疑。急找該科主管醫(yī)生, 商開處方如下: 大黃15g (后下) , 芒硝15g (另包沖服) ,枳實(shí)10g, 川樸15g, 敗醬草30g、1 劑急煎。上午10 時(shí)許, 緩緩喝下該湯一半, 覺腹中脹痛, 矢氣時(shí)作, 臨廁, 只排下數(shù)粒羊矢狀糞便,余為黑色糞水, 此為熱結(jié)寒流之癥。下午, 續(xù)服其余湯藥, 4 時(shí)許,便意頻作, 腹部微痛, 排出黑色糞便半盂多。爾后, 安臥至晨, 精神頓顯清爽, 目睛轉(zhuǎn)為靈活, 唇口皰疹癟陷大半, 腹中知饑, 調(diào)服中藥3 劑, 皰疹全消, 7d 拆線出院。

按: 本例病案為急性化膿性闌尾穿孔, 并彌漫性腹膜炎, 中醫(yī)稱之為“腸癰”。為熱毒內(nèi)蘊(yùn), 阻滯腸中所致, 雖經(jīng)手術(shù)治療切除局部病灶, 但全身熱毒之象仍存, 故見大便數(shù)日不行, 至“目中不了了, 睛不和”。唇口遍生皰疹, 此時(shí)不能只顧及患者術(shù)后氣血方虛慎用“下法”, 延誤病機(jī), 而急需峻下熱結(jié), 釜底抽薪, 使燥屎得下,熱毒隨之而去, 諸恙遞減而愈。

例2　樊某, 女, 66 歲。從事個(gè)體醬菜專營(yíng)多年。1992 年5 月7 日就診。因白日操勞過度, 晚餐酒肉過飽, 半夜上腹部劇烈疼痛,惡心嘔吐, 急送我市某醫(yī)院檢查診斷為“急性胰腺炎”。因家中無(wú)人料理, 門診輸液之后回家。邀余診視, 證見: 上腹部疼痛時(shí)作時(shí)休,不能進(jìn)食, 進(jìn)食則惡心嘔吐, 大便4d 未行, 小便黃, 舌質(zhì)紅苔苦膩,脈沉弦。此乃濕熱內(nèi)蘊(yùn), 胃腸積熱, 試用大承氣湯加味, 瀉熱通便理氣止痛。方用: 大黃10g (后下) , 芒硝10g (沖服) , 枳實(shí)10g, 木香10g, 玄胡10g, 赤芍10g, 敗醬草30g, 甘草3g。2 劑水煎服。因患者年事已高, 恐瀉下傷正, 囑其患者家屬密切觀察病情變化。2d 后隨訪, 患者家屬謂當(dāng)晚服藥后, 大便得通, 腹痛緩解, 惡心嘔吐減輕。待2 劑藥盡, 諸癥大減, 腹痛嘔吐基本緩解。續(xù)服中藥調(diào)治1w k 病愈。隨訪至今, 均未發(fā)病。

按: 本案屬暴飲暴食, 積滯中脘, 郁而化熱, 濕熱內(nèi)蘊(yùn), 胃腸積熱, 故見腹部疼痛。腑氣不通, 胃氣不降, 故惡心嘔吐不能進(jìn)食, 大便數(shù)日不行。治療以大黃、芒硝瀉熱通便, 川樸、枳實(shí)、木香、玄胡、赤芍理氣止痛, 投治幸中病機(jī), 收效頗捷。

體會(huì): 臨床上使用大承氣湯, 只要切中病機(jī), 不要慮其藥物峻猛, 應(yīng)抓時(shí)機(jī), 急下救陰, 邪去正安。但藥物定味少力專, 中病即止,以免損傷正氣。