肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。術(shù)后肺栓塞是臨床罕見(jiàn)但死亡率較高的嚴(yán)重并發(fā)癥。栓子主要來(lái)自靜脈系統(tǒng)血栓。在西方國(guó)家，一般人群的肺栓塞年發(fā)病率是1‰～3‰，而惡性腫瘤使其發(fā)病率增加4倍。有流行病學(xué)資料表明，栓塞是第二位導(dǎo)致腫瘤患者死亡的原因，僅次于惡性腫瘤本身。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)

　　肺栓塞的臨床表現(xiàn)與肺動(dòng)脈機(jī)械性梗阻有密切關(guān)系。當(dāng)肺動(dòng)脈較人分支被阻塞，或肺動(dòng)脈多個(gè)分支被阻塞。阻塞范圍超過(guò)肺動(dòng)脈內(nèi)徑的50%～70%者容易導(dǎo)致猝死。猝死原因是肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭、心排血量銳減、腦及冠狀動(dòng)脈血流減少、缺氧及不可逆性休克。

　　常見(jiàn)的體征為呼吸增快，發(fā)紺，肺部濕啰音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過(guò)速、P2亢進(jìn)及休克，或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。約40%的患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。

　　臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。

　　1.呼吸困難是肺栓塞的主要癥狀。由于腫動(dòng)脈阻塞，使通氣血流比例失凋，肺泡雖有通氣。但無(wú)法進(jìn)行氣體交換。無(wú)異于增加了靜-動(dòng)脈分流，使肺靜脈血和體循環(huán)動(dòng)脈血處于低氧狀態(tài)。小的肺栓子通過(guò)神經(jīng)反射，或從血塊、肺組織中釋放5-羥色胺、組織胺，引起支氣管痙攣，導(dǎo)致呼吸困難。

　　2.胸痛是肺栓塞的常見(jiàn)癥狀。多表現(xiàn)為胸骨后疼痛，部分病人難與心絞痛相區(qū)別。肺邊緣部位的栓塞在呼吸或咳嗽時(shí)引起胸膜刺激性疼痛。

　　3.咯血見(jiàn)于40%左右的患者，為鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)轺黾t色，提示肺梗死。

　　4 .暈厥見(jiàn)于15%左右的患者，因心排血量急劇降低導(dǎo)致腦缺血所致，提示大血管急性栓塞。

　　5.其他由于呼吸困難、過(guò)度換氣和胸痛等引起患者煩躁不安、驚恐等。

肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

急性肺栓塞具有誤診率高、漏診率高和病死率高3大臨床特點(diǎn)。心電圖對(duì)急性肺栓塞的診斷具有重要意義。本文就急性肺栓塞的心電圖診斷、鑒別診斷及病理機(jī)制做一概述。

　　1 急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

　　（1）SI QIII TIII型

　　突然發(fā)生的SI QIII TIII型被認(rèn)為是肺栓塞常見(jiàn)而重要的心電圖改變。但由于缺乏發(fā)病前心電圖的對(duì)比，常常給診斷帶來(lái)困難。典型急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)SI QII TIII在臨床上占37．11％，常出現(xiàn)SI、QIII、TIII、SI TIII、QIII TIII及SI QIII TIII中的一種或幾種表現(xiàn)。

　　SI QIII TIII型改變可擴(kuò)展到aVF導(dǎo)聯(lián)，或合并下壁ST段輕度抬高。一般認(rèn)為，I導(dǎo)聯(lián)S波振幅達(dá)0．15 mV以上即有診斷意義，I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)R/S>1或RaVR變寬，結(jié)合患者病情，動(dòng)態(tài)觀察也有助于診斷。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)多呈QR型或qR型，Ⅱ?qū)?lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)一般不出現(xiàn)Q波。T波倒置除Ⅲ導(dǎo)聯(lián)外。也可見(jiàn)于aVF導(dǎo)聯(lián)（圖1）。

　　圖1 患者女性，55歲，診斷急性肺栓塞，心電圖顯示為竇性心律，SI QIII TIII，Vl呈rsR’型，Ⅲ、V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置

　　SI QIII TIII型主要是由于急性右心室擴(kuò)張改變引起，但有研究表明，肺動(dòng)脈高壓與SI QIII TIII型、右心室勞損與右心室擴(kuò)張之間并不同步，可能是血流動(dòng)力學(xué)異常、解剖學(xué)改變、神經(jīng)體液因子綜合因素影響的結(jié)果。但也有研究表明，一過(guò)性出現(xiàn)SI QIII圖形，也可能繼發(fā)于左后分支缺血導(dǎo)致的左后分支阻滯。SI QIII TIII型改變特異性并不強(qiáng)，除肺栓塞外，亦可見(jiàn)于左后分支阻滯、正常變異等。

　　SI QIII TIII圖形應(yīng)與急性下壁心肌梗死相鑒別：急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)及aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高或明顯壓低。如發(fā)生Q波，常是3個(gè)導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)病理性Q波，很少單一出現(xiàn)在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上；而急性肺栓塞時(shí)，Q波常常局限在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上，最多波及到aVF導(dǎo)聯(lián)，很少波及到Ⅱ?qū)?lián)，且Q波常常達(dá)不到病理性Q渡的標(biāo)準(zhǔn)。心電圖正常變異可出現(xiàn)SI QIII TIII，但無(wú)任何臨床癥狀，心率不快，長(zhǎng)時(shí)間固定不變。

　　（2）T波倒置

　　急性肺栓塞患者胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的發(fā)生率為40％，最常出現(xiàn)于V1～V3導(dǎo)聯(lián)。有時(shí)可累及至V4～V5導(dǎo)聯(lián)。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對(duì)稱性，深度不等。

　　Ferrari等研究發(fā)現(xiàn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置變化特征與肺栓塞的相關(guān)指數(shù)（Miller指數(shù)、肺動(dòng)脈壓）明顯相關(guān)，大面積肺栓塞時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置最出現(xiàn)頻率高，有較高的敏感性（85％）、特異性（81％）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（93％）和陰性預(yù)測(cè)值（65％）。

　　Punukollu等認(rèn)為，胸前V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置對(duì)判斷急性肺栓塞患者右心功能不全，是最為敏感和具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)。

　　Kosuge等研究表明，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置，是急性肺栓塞和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要鑒別之處。心電圖出現(xiàn)T波倒置，導(dǎo)聯(lián)數(shù)目可作為判斷急性肺栓塞患者早期出現(xiàn)潛在危險(xiǎn)性的簡(jiǎn)單可行方法。

　　Daniel等建立了一個(gè)可在2 min內(nèi)完成的21分心電圖評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)其與大面積急性肺栓塞間的相關(guān)性?！?0分提示嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，其中不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯占2分，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯占3分，而V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波變化占12分，可見(jiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波變化在急性肺栓塞診斷中的重要性。

　　由于急性肺栓塞可能出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴動(dòng)態(tài)改變，有時(shí)還合并ST段壓低，常常會(huì)誤診為冠心病，而造成治療不及時(shí)。因此，鑒別兩者尤為重要。急性肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點(diǎn)，多從右向左變淺，且尚可伴有一過(guò)性S1加深，SI QIII TIII，SI QIII或QIII TIII、電軸右偏，V1～V5 R導(dǎo)聯(lián)S波挫折、粗頓等部分細(xì)微變化；而冠心病胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點(diǎn)，多從右向左變深，再根據(jù)各種臨床表現(xiàn)以及進(jìn)一步的輔助檢查，不難將兩者區(qū)分開(kāi)來(lái)。

　　（3）右束支傳導(dǎo)阻滯

　　右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為25％，多為一過(guò)性改變，常在右心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失，也可以持續(xù)3個(gè)月至數(shù)年。右束支傳導(dǎo)阻滯是一種非特異性的心電圖指標(biāo)，雖無(wú)確診意義，但是，對(duì)于突然發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)高度警惕。伴隨胸痛發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯不是前降支第一穿隔支以上水平阻塞，就是急性肺栓塞。

　　Petrov指出，出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯的原因，可能與肺動(dòng)脈主干栓塞，造成右心室擴(kuò)張致心內(nèi)膜下心肌缺血有關(guān)。Petrov與Daniel均認(rèn)為新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志。

　　（4）額面電軸右偏

　　肺栓塞患者QRS電軸可以呈現(xiàn)右偏、左偏或不確定電軸變化。典型的電軸改變多描述為右偏。Stein等發(fā)現(xiàn)，去除合并存在的心臟病因素后，兩者發(fā)生率大致相等。

　　（5）aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高

　　急性肺栓塞后，aVR導(dǎo)聯(lián)R波可迅速增高，隨病情好轉(zhuǎn)，R波又下降至恢復(fù)正常。因此，aVR導(dǎo)聯(lián)R波的動(dòng)態(tài)變化，在肺栓塞中具有較高的敏感性和特異性，可以作為急性肺栓塞診斷的間接依據(jù)。aVR振幅和肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)，急性肺栓塞的病理、生理學(xué)基礎(chǔ)主要是肺動(dòng)脈突然堵塞，引起肺動(dòng)脈壓驟增、急性右心室負(fù)荷增加和右心室擴(kuò)張，其額面QRS波向量向右前增大，投影在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上表現(xiàn)為aVR振幅增大。

　　（6）順鐘向轉(zhuǎn)位

　　胸前導(dǎo)聯(lián)亦可出現(xiàn)明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位圖形，持續(xù)時(shí)間不定，可從數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等。

　　（7）心律失常

　　竇性心動(dòng)過(guò)速是急性肺栓塞最常見(jiàn)的心律失常，心率多為100～125/min。房性心律失常，尤其是心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)也常見(jiàn)于急性肺栓塞患者，多為一過(guò)性，可能與右心房擴(kuò)大和負(fù)荷加重有關(guān)，且可并存肺栓塞的其他圖形改變，如SI QIII TIII、右束支傳導(dǎo)阻滯等。由于心率加快可引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化。從而加重已經(jīng)存在的心肌缺氧和循環(huán)衰竭。

　　（8）其他改變

　　心電圖上還可見(jiàn)到肺型P波或PR段移位。可能由右心房肥厚或右心房擴(kuò)大所致。有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)ST段抬高或壓低等改變，可能由于肺栓塞本身引起的生理?yè)p害所導(dǎo)致的心肌缺血，但也不能排除在病程中，出現(xiàn)危險(xiǎn)并發(fā)癥事件的可能。

　　綜上所述，肺栓塞的主要心電圖表現(xiàn)可總結(jié)如下：（1）SI QIII TIII型；（2）右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；（3）明顯順鐘向轉(zhuǎn)位；（4）新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯；（5）竇性心動(dòng)過(guò)速；（6）QRS電軸右偏。若發(fā)病前12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常，發(fā)病后出現(xiàn)上述的一項(xiàng)或多項(xiàng)心電圖改變，應(yīng)高度提示肺栓塞。

　　2 心電圖在急性肺栓塞應(yīng)用中的局限性

　　急性肺栓塞在心電圖上表現(xiàn)為各種各樣的非特異性變化。很難做到排除或確診急性肺栓塞。

　　在掌握急性肺栓塞心電圖特征的同時(shí)，還應(yīng)注意它在臨床應(yīng)用中的局限性。雖然心電圖在急性肺栓塞中的應(yīng)用有了很大進(jìn)展。但是，大多數(shù)研究選擇確診急性肺栓塞患者作為研究對(duì)象，很少有報(bào)道心電圖變化在可疑急性肺栓塞中的應(yīng)用。

　　《歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺栓塞診斷和治療指南》指出，右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)可能有助于急性肺栓塞的診斷，但這種改變通常與嚴(yán)重的急性肺栓塞相關(guān)聯(lián)，且在各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)，均可出現(xiàn)。

肺栓塞的治療

肺栓塞是臨床急危重癥，很多患者搶救不及時(shí)而死亡。一般靜脈系統(tǒng)的栓子都可能脫落導(dǎo)致肺栓塞，最常見(jiàn)的是下肢靜脈血栓，約占80-90%。以起病突然、缺氧等一系列表現(xiàn)為主，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟?、咯血。可伴有急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。其中約有20%病人屬于高危病人，可能迅速死亡，50-60%病人有缺氧表現(xiàn)，并逐漸加重，對(duì)于這類病人應(yīng)加強(qiáng)治療，可以治愈，否則耽誤搶救機(jī)會(huì)。

肺動(dòng)脈栓塞目前主流治療方案為阿替普酶全身溶栓，但阿替普酶藥費(fèi)高昂、出血風(fēng)險(xiǎn)很高，現(xiàn)在又些醫(yī)院，采用阿替普酶聯(lián)合局部溶栓，出血風(fēng)險(xiǎn)很低，而且縮短了溶栓過(guò)程，減少患者的痛苦。

肺栓塞的護(hù)理

一、概述

肺栓塞（PE）是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合癥。栓子為血栓者稱為肺血栓栓塞，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)類型，臨床上所稱的肺栓塞實(shí)際上就是指肺血栓栓塞。肺血栓栓塞常為深靜脈血栓形成（DTV）的合并癥，其中大部分來(lái)源于下肢深靜脈。

二、【護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)】

1 呼吸困難 2 胸痛 3 咯血 4頭低足高位 5下肢靜脈血栓 6低脂飲食 7心理護(hù)理8 溶栓、抗凝治療 9健康教育

三、護(hù)理措施

1、按重癥醫(yī)學(xué)科一般護(hù)理

2、病情觀察

⑴呼吸困難：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)心電或氧飽和度監(jiān)測(cè)。

⑵胸痛

A根據(jù)患者胸痛的不同程度按醫(yī)囑適當(dāng)給予不同止痛藥，用藥30分鐘后觀察用藥效果。

B存在循環(huán)障礙比如休克等，應(yīng)避免使用具有血管擴(kuò)張作用的阿片類制劑，如嗎啡等。

⑶咯血的護(hù)理：注意觀察咯血的量，患者的生命體征，保持氣道通暢，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3、體位與活動(dòng) 舒適的臥位，急性期絕對(duì)臥床休息。待病情穩(wěn)定后方可遵醫(yī)囑下床活動(dòng)。下肢深靜脈血栓形成患者應(yīng)抬高患肢，保持患肢高于心臟水平面20~30cm，以利于靜脈血液回流，減輕患肢腫脹。下肢水腫及壓痛緩解后方可逐漸下床活動(dòng)。嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。

4、營(yíng)養(yǎng)支持

⑴低脂、清淡飲食，減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶。

⑵保持大便通暢，避免用力，避免便秘、劇烈咳嗽等。

5、心理護(hù)理 予心理安慰，給患者以安全感，減少焦慮恐懼心理。

6、用藥護(hù)理

⑴抗凝療法 對(duì)于確診和疑似病例均可用抗凝治療。一般用藥有：肝素，低分子肝素、維華法令。用藥期間注意觀察出血現(xiàn)象。按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)。熟悉藥物的作用與副作用。

⑵溶栓治療 主要適用于大面積肺血栓栓塞病例，禁忌證包括活動(dòng)性出血和近兩個(gè)月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血，顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷，手術(shù)，分娩，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重肝腎功能不全等；有出血性腦血管意外史，或半年內(nèi)有缺血性腦血管意外史者；已知的顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性內(nèi)臟出血；可疑主動(dòng)脈夾層；有出血性疾病史，嚴(yán)重的肝腎功能不良，有潰瘍病出血、腦溢血和其他器官疾病有出血史者。藥物主要有鏈激酶、尿激酶、重組組織纖維蛋白溶酶原（r-tPA）。最常用且較安全的藥物是重組組織纖維蛋白溶酶原（r-tPA）：在2小時(shí)內(nèi)給予100mg.最常用的給藥方法為：10mg在1-2分鐘內(nèi)靜脈推注，90mg在2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。用藥期間注意觀察患者有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)患者的凝血功能。已配制的溶液在冰箱內(nèi)存放勿超過(guò)24小時(shí)，25℃一下可存放8小時(shí)。不與其他藥物混合或共用靜脈通路。

7、健康教育

⑴說(shuō)出肺栓塞的高危因素：有靜脈血栓栓塞史、靜脈曲張、高齡、外科手術(shù)、骨盆、髖骨或長(zhǎng)骨骨折和創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠和服用避孕藥等。

⑵描述肺栓塞的癥狀及體征：如呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等。

⑶配合完成相關(guān)的特殊檢查：凝血系列/D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、血?dú)夥治觥⑿某?/span>。

⑷了解肺栓塞的治療方法，配合治療：A.對(duì)癥治療B.抗凝治療C.溶栓治療。

⑸討論如何避免肺栓塞加重。

⑹討論并做好出院后計(jì)劃：A.改變生活方式如戒煙B.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重，保持心情舒暢C.按時(shí)服藥（華法林的用藥指導(dǎo)），定期復(fù)診及隨訪。