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[返回]3 概述紅斑狼瘡（lupus erythematosus,LE）是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性的的炎癥性結(jié)締組織病。紅斑狼瘡可被看作為病譜性疾病，譜的一端為皮膚型紅斑狼瘡（cutaneous lupus erythematosus，CLE），病變限于皮膚，即使有其他臟器的損害也相對(duì)較輕微；譜的另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE），病變累及多系統(tǒng)、多臟器。CLE與SLE之間缺乏明顯界限，如多數(shù)CLE本身就是SLE的一部分或CLE可轉(zhuǎn)化為SLE或CLE僅是SLE的一個(gè)發(fā)展階段。明確為CLE的有慢性皮膚型紅斑狼瘡（chronic cutaneous lupus erythematosus，CCLE），包括“經(jīng)典”的盤狀紅斑狼瘡（discoid lupus erythematosus，DLE）、狼瘡性脂膜炎（lupus panniculitis，LP）、黏膜紅斑狼瘡、凍瘡樣狼瘡和DLE—扁平苔蘚重疊等；亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE）以及急性皮膚型紅斑狼瘡（acute cutaneous lupus erythematosus，ACLE）。真正意義上的CLE臨床上并不多見，多見的是SLE。 目前認(rèn)為紅斑狼瘡是一種器官非特異性自身免疫性疾病，其免疫學(xué)改變極為復(fù)雜多樣。包括自身反應(yīng)性T與B細(xì)胞的增殖活化、多種自身抗體的產(chǎn)生、細(xì)胞因子分泌及其受體表達(dá)的異常、免疫復(fù)合物清除功能障礙、補(bǔ)體系統(tǒng)缺陷、NK細(xì)胞功能異常等等，其功能紊亂的廣泛程度幾乎覆蓋了整個(gè)免疫系統(tǒng)。所以，SLE不但被稱之為器官非特異性自身免疫病的典型，更被稱為自身免疫病的“原型（prototype）”。 近年來隨著對(duì)此病認(rèn)識(shí)的提高，更由于免疫技術(shù)檢測的不斷改進(jìn)，早期、輕型和不典型的病例日見增多，有些病癥病人除彌漫性增生性腎小球腎炎外，有時(shí)亦可自行緩解。有些病人呈“一過性”發(fā)作，經(jīng)過數(shù)月的短暫病程后可完全消失。近年來中西結(jié)合的治療，皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑的合理應(yīng)用，使本病的預(yù)后有較大的改善。 [返回]4 疾病名稱紅斑狼瘡 [返回]5 英文名稱lupus erythematosus [返回]6 別名LE [返回]7 分類皮膚科 > 結(jié)締組織病及有關(guān)免疫性疾病 [返回]8 ICD號(hào)L93 [返回]9 流行病學(xué)紅斑狼瘡廣泛分布于世界各地，其確切發(fā)病率尚不清楚，各國家地區(qū)報(bào)告的發(fā)病率各不相同，我國黃銘新等（1985）對(duì)上海市紡織職工3.2萬人的調(diào)查，患病率為70.41/10萬；許德清等（1992）對(duì)廣州郵電職工及桂城鎮(zhèn)2.6萬人的調(diào)查，患病率30.13/10萬。 9.1 皮膚型紅斑狼瘡（CLE）皮膚損害在所有LE的首發(fā)癥狀中僅次于關(guān)節(jié)病變，占第二位。在西方，皮膚型紅斑狼瘡是因皮膚病而導(dǎo)致就業(yè)困難的第三大原因。經(jīng)典的DLE（最常見的CCLE形式）的發(fā)病率尚不清楚，有限的報(bào)道與SLE的發(fā)病率接近。在美國，在所有LE患者中，SCLE占7%～27%，但多數(shù)報(bào)道在10%以內(nèi)；SCLE的年齡分布在17～67歲，平均43.3歲，其中70%是婦女，85%是白人，黑人很少發(fā)生SCLE。 9.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）中國流行病學(xué)初步調(diào)查顯示系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患病率為70.4/10萬；國外調(diào)查白種人群為25.7/10萬人口，黑種人群為75.4/10萬人口。多見于育齡期婦女，女性與男性之比在兒童中為1.5∶1～6∶1；成人中為8∶1～13∶1；老年人中為2∶1。發(fā)病年齡以青壯年為多，尤以20～40歲發(fā)病者約占半數(shù)。發(fā)病年齡越小，其親族患病體會(huì)越大。 [返回]10 紅斑狼瘡的病因紅斑狼瘡的病因尚未明了，與多因素有關(guān)。近研究證實(shí)本現(xiàn)是以各種免疫反應(yīng)異常為特征的疾病，至于其造成免疫障礙的因素可能是多方面的。 10.1 遺傳背景系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患病率在不同種族中有差異，不同株的小鼠（NEB/NEWF、MRL1/1pr）在出生數(shù)月后自發(fā)出現(xiàn)SLE的癥狀，家系調(diào)查顯示SLE患者的一、二級(jí)親屬中約10%～20%可有同類疾病的發(fā)生，有的出現(xiàn)高球蛋白血癥，多種自身抗體和T抑制細(xì)胞功能異常等。單卵雙生發(fā)病一致率達(dá)24%～57%，而雙卵雙胎為3%～9%。HLA分型顯示SLE患者與HLA-B8，-DR2、-DR3相關(guān)，有些患者可合并補(bǔ)體C2、C4的缺損，甚至TNFa的多態(tài)性明顯相關(guān)；近發(fā)現(xiàn)純合子C2基因的缺乏，以及-DQ頻率高與DSLE密切相關(guān)；T細(xì)胞受體（TCR）同SLE的易感性亦有關(guān)聯(lián)，TNFa的低水平可能是狼瘡性腎炎的遺傳基礎(chǔ)。以上種種提示SL有遺傳傾向性，然根據(jù)華山醫(yī)院對(duì)100例SLE家屬調(diào)查，屬多基因遺傳外，同時(shí)環(huán)境因素亦起重作用。 10.2 藥物有報(bào)告在1193例SLE中，發(fā)病與藥物有關(guān)者占3%～12%。藥物致病可分成兩類，第一類是誘發(fā)SLE癥狀的藥物如青霉素、磺胺類、保太松、金制劑等。這些藥物進(jìn)入體內(nèi)，先引起變態(tài)反應(yīng)，然后激發(fā)狼瘡素質(zhì)或潛在SLE患者發(fā)生特發(fā)性SLE，或使已患有的SLE的病情加劇，通常停藥不能阻止病情發(fā)展。第二類是引起狼瘡樣綜合征的藥物，如鹽酸肼酞嗪（肼苯噠嗪）、普魯卡因酰胺、氯丙嗪、苯妥因鈉、異煙肼等，這類藥物在應(yīng)用較長時(shí)間和較大劑量后，患者可出現(xiàn)SLE的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室改變。它們的致病機(jī)理不太清楚：如氯丙嗪有人認(rèn)為與雙鏈NDA緩慢結(jié)合，而UVA照射下與變性DNA迅速結(jié)合，臨床上皮膚曝曬日光后能使雙鏈DNA變性，容易與氯丙嗪結(jié)合產(chǎn)生抗原性物質(zhì)；又如肼苯噠嗪與可溶性核蛋白結(jié)合，在體內(nèi)能增強(qiáng)自身組織成份的免疫原性。這類藥物性狼瘡樣綜合征在停藥癥狀能自生消退或殘留少數(shù)癥狀不退。HLA分型示DR4陽性率顯著增高，被認(rèn)作為藥源性SLE遺傳素質(zhì)。藥物引起的狼竕樣綜合征與特發(fā)性紅斑性狼瘡的區(qū)別為：①臨床青海 ，累及腎、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)少；②發(fā)病年齡較大；③病程較短和輕；④血中補(bǔ)體不減少；⑤血清單鏈DNA抗體陽性。 10.3 感染有人認(rèn)為SLE的發(fā)病與某些病毒（特別慢病毒）感染有關(guān)。從患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞漿、血管內(nèi)皮細(xì)胞，皮損中都可發(fā)現(xiàn)類似包涵體的物質(zhì)。同時(shí)患者血清對(duì)病毒滴度增高，尤其對(duì)麻疹病毒、副流感病毒ⅠⅡ型、EB病毒、風(fēng)疹病毒和粘病毒等，另外，患者血清內(nèi)有dsRNA、ds-DNA和RNA-DNA抗體存在，前者通常只有在具有病毒感染的組織中才能找到，電鏡下觀察這些包涵體樣物質(zhì)呈小管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，直徑20～25μm，成簇分布，但在皮肌炎、硬皮病、急性硬化全腦炎中可亦可見到。曾企圖從有包涵體樣物質(zhì)的組織分離病毒未獲成功，故這些物質(zhì)與病毒關(guān)節(jié)有待證實(shí)。近有人提出SLE的發(fā)病與C型RNA病毒有密切關(guān)系。作者對(duì)47例SLE測定血清干擾素結(jié)果72.3%增高，屬α型，含酸穩(wěn)定和酸不穩(wěn)定兩種，干擾素的濃度與病情活動(dòng)相平行。已知α型干擾素是白細(xì)胞受病毒，多核苷酸或細(xì)菌脂多醣等刺激后產(chǎn)生的，此是否間接提示有病毒感染的可能。亦有人認(rèn)為LE的發(fā)病與結(jié)核或鏈球菌感染有關(guān)。 10.4 物理因素紫外線能誘發(fā)皮損或使原有皮損加劇，少數(shù)病例且可誘發(fā)或加重系統(tǒng)性病變，約1/3SLE患者對(duì)日光過敏，Epstein紫外線照射皮膚型LE患者，約半數(shù)病例臨床和組織學(xué)上的典型皮損。兩個(gè)月后皮膚熒光帶試驗(yàn)陽性，如預(yù)先服阿的平能預(yù)防皮損。正常人皮膚的雙鏈DNA不具有免疫原性，經(jīng)紫外線照射發(fā)生二聚化后，即DNA解聚的胸腺嘧啶二聚體轉(zhuǎn)變成較強(qiáng)的免疫原性分子，LE患者證實(shí)有修復(fù)二聚化DNA的缺陷。亦有人認(rèn)為紫外線先使皮膚細(xì)胞受傷害，抗核因子得以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，與胞核發(fā)生作用，產(chǎn)生皮膚損害。寒冷，強(qiáng)烈電光照射亦可誘發(fā)或加重本病。有些局限性盤狀紅斑狼瘡曝曬后可演變?yōu)橄到y(tǒng)型，由慢性型演變成急性型。 10.5 內(nèi)分泌因素鑒于本病女性顯著多于男性，且多在生育期發(fā)病，故認(rèn)為雌激素與本病發(fā)生有關(guān)，通過給動(dòng)物做閹割，雌NZB小鼠的病情緩解，雄鼠則加劇，支持雌激素的作用。于無性腺活動(dòng)期間即15歲以下及50歲以后發(fā)生本病的顯著減少，此外口服避孕藥可誘發(fā)狼瘡樣綜合征。有作者對(duì)20例男性SLE測定性激素水平發(fā)現(xiàn)50%患者血清雌二醇水平增高（對(duì)照組5%增高），65%患者睪酮降低（對(duì)照組10%降低），雌二醇/睪酮比值較健康對(duì)照組高。上述各種象都支持雌激素的論點(diǎn)。妊娠時(shí)SLE病情的變化亦與性激素水平增高有關(guān)。此后由于孕酮水平迅速增高，孕酮/雌二醇比值相應(yīng)增高，從而病情相對(duì)平穩(wěn)，產(chǎn)后孕激素水平降低，故病毒可能再度加重。近發(fā)現(xiàn)SLE患者血清中有較高的泌乳素值，導(dǎo)致性激素的繼發(fā)性變化，有待進(jìn)一步研究。 10.6 免疫異常一個(gè)具有LE遺傳素質(zhì)的人，在上述各種誘因的作用下，使機(jī)體的免疫穩(wěn)定機(jī)能紊亂。當(dāng)遺傳因素強(qiáng)時(shí)，弱的外界刺激即可引起發(fā)病。反之，在遺傳因素弱時(shí)，其發(fā)病需要強(qiáng)烈的外界刺激。機(jī)體的免疫穩(wěn)定紊亂導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)缺陷，發(fā)生抑制性T細(xì)胞喪失，不僅在數(shù)量上，且功能亦減低，使其不能調(diào)節(jié)有潛能產(chǎn)生自身抗體的B淋巴細(xì)胞，從而使大量自身抗體形成而致病。有人在狼瘡鼠中發(fā)現(xiàn)早期有B細(xì)胞的過度活躍，但沒有見到調(diào)節(jié)T細(xì)胞的缺陷，提出產(chǎn)生自身抗體的B淋巴細(xì)胞株，逃脫了T細(xì)胞的控制調(diào)節(jié)，即在T淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)功能正常時(shí)，亦能產(chǎn)生自身抗體，亦即所謂SLE的B細(xì)胞逃脫理論。有人認(rèn)為是由于輔助性T細(xì)胞的功能過強(qiáng)，引起免疫調(diào)節(jié)障礙產(chǎn)生大量自身抗體。亦有人提出可能是單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞的活力過度，通常產(chǎn)生某種因子，刺激輔助性T細(xì)胞，或直接刺激B細(xì)胞，引起自身免疫。提出“禁株學(xué)說”的人認(rèn)為機(jī)體免疫穩(wěn)定的紊亂，導(dǎo)致T、B細(xì)胞比例失調(diào)或B輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞與T抑制/細(xì)胞毒性細(xì)胞比例失調(diào)，結(jié)果禁株淋廠細(xì)胞失去控制，過度增殖引起自身免疫病變。 近研究發(fā)現(xiàn)SLE患者有細(xì)胞因子分泌異常，IL-1乃由單核巨噬細(xì)胞合成，它可使SLE的B細(xì)胞增殖、介導(dǎo)B細(xì)胞自發(fā)的產(chǎn)生IgG，形成免疫復(fù)合物，引起組織損傷。MRL/1pr小鼠腎巨噬細(xì)胞中含有較多IL-1mRNA，體外培養(yǎng)可產(chǎn)生大量IL-1，IL-1可誘導(dǎo)IL-6、IL-8、TNF等炎癥因子產(chǎn)生，與狼瘡腎炎發(fā)生有關(guān)，IL-1活性與光敏感有關(guān)。約50%患者血清中IL-2含量增高，幾乎所有SLE患者血清中高水平的IL-2R，且活動(dòng)期比緩解期高。IL-2主要由CD+4T細(xì)胞產(chǎn)生；為T細(xì)胞的生長因子。此外SLE患者血清IL-6水平升高，在活動(dòng)期更明顯，在SLE患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)SEL活動(dòng)期，IL-10水平升高，IgG生成增多，較多證據(jù)提示IL-10在B細(xì)胞異?；罨衅鹬匾饔?。這些細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)引起異常的免疫應(yīng)答，同時(shí)亦參與局部的致病性作用。 關(guān)于自身抗原形成的機(jī)理可由于①組織經(jīng)藥物、病毒或細(xì)菌、紫外線等作用后，其成分經(jīng)修飾發(fā)生改變，獲得抗原性；②隱蔽抗原的釋放，如甲狀腺球蛋白、晶體、精子等在與血流和淋巴系統(tǒng)相隔離、經(jīng)外傷或感染后使這隔離屏障破壞，這些組織成份進(jìn)入血流，與免疫活動(dòng)細(xì)胞接觸成為具有抗原性物質(zhì)；③交叉過敏的結(jié)果。 [返回]11 發(fā)病機(jī)制紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制同樣尚未明了，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中主要是Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，皮膚型紅斑狼瘡中主要是Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。但無論SLE還是CLE，其他類型的變態(tài)反應(yīng)也都有參與。下面將簡單介紹。 11.1 皮膚型紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制LE特異性皮膚損害的發(fā)病機(jī)制還不清楚。皮膚表現(xiàn)與全身損害之間的關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，例如在活動(dòng)性SLE和穩(wěn)定性SLE的LE性皮損中沒有根本差異，亦即無法在臨床、組織病理及直接免疫熒光檢查中觀察CLE皮損是否伴有全身疾病和判斷SLE是否活動(dòng)。 11.1.1 （1）免疫細(xì)胞LE特異性皮膚損害是一種苔蘚樣反應(yīng)，與移植物抗宿主病（GVHD）有相同的機(jī)制，是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫應(yīng)答所致的損傷。當(dāng)T細(xì)胞功能低下或喪失時(shí)就不會(huì)有LE的皮損，這可從全身性CCLE患者受到人類免疫缺陷病毒（HIV）感染后病情得以緩解的現(xiàn)象中得到證實(shí)。在LE表皮損害中出現(xiàn)的細(xì)胞免疫異常的現(xiàn)象還有朗格漢斯細(xì)胞減少；角質(zhì)形成細(xì)胞表達(dá)Ⅱ類組織相容性抗原和與T細(xì)胞反應(yīng)的黏附分子如ICAM-1；表達(dá)于抗原遞呈細(xì)胞上的“B7-3”共同刺激配體在SCLE的角質(zhì)形成細(xì)胞上也高表達(dá)。 LE皮損在真皮內(nèi)炎性浸潤的特征為血管和附屬器周圍的單個(gè)核細(xì)胞浸潤，這些細(xì)胞以輔助-誘導(dǎo)T細(xì)胞（CD4 ）占優(yōu)勢，尤其是在發(fā)病早期，而B細(xì)胞相當(dāng)少見，在DLE和SCLE損害中無明顯差別。但HLA-DR抗原表達(dá)要比正常皮膚低。 11.1.2 （2）自身抗體基底膜在LE特異性皮損中增厚（經(jīng)典DLE比SCLE更明顯）。在真-表皮交界處可見不同類型的免疫球蛋白（Ig）與補(bǔ)體的沉積。在大部分情況下，沉積局限于致密層的組織內(nèi)，與Ⅶ型膠原有關(guān)。SLE狼瘡帶的洗脫研究證明了它們包含抗核和抗基底膜帶活性。這些Ig在CLE中的沉積似乎是皮膚炎癥的結(jié)果而不是原因，因?yàn)樵谧贤饩€誘導(dǎo)的CLE損害中它們出現(xiàn)于細(xì)胞炎癥之后。然而，它們可能促進(jìn)了疾病過程，如誘導(dǎo)表皮基底層細(xì)胞的增生。 又如新生兒紅斑狼瘡綜合征（NLE）患兒的母親有抗La（SS-B）和（或）抗-Ro（SS-A）抗體；個(gè)別抗-U1RNP抗體陽性的產(chǎn)婦所娩嬰兒也有狼瘡皮損。通過多種免疫技術(shù)證明在表皮細(xì)胞內(nèi)有Ro抗原和La抗原及其抗體的存在。NLE的皮損一般在出生后6個(gè)月內(nèi)消失，與嬰兒血清內(nèi)來自母體的抗Ro、抗La和抗UIRNP抗體的消失時(shí)間吻合。在成人SCLE和NLE皮損內(nèi)的炎性浸潤中T細(xì)胞占優(yōu)勢，可能是從母體來的抗體經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒，以嬰兒皮膚的T細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥，出現(xiàn)SCLE的特征性皮損。 11.1.3 （3）紫外線對(duì)CLE患者的正常皮膚反復(fù)予以大劑量紫外線照射會(huì)誘導(dǎo)出LE損害，尤其是在SCLE中。如Wolska等在24例SCLE中的15例（63%）通過簡單暴露于紫外線（UV）誘導(dǎo)出 SCLE損害；Lehmann等在22例SCLE中的14例（64%）通過長波紫外線（UVA）和（或）中波紫外線（UVB）照射誘導(dǎo)出SCLE損害，其中UV占6例，UVA占2例，UVA加UVB 6例；Nived等提出即使在UVA-1的區(qū)域內(nèi)也能誘導(dǎo)出LE的皮損。紫外線誘導(dǎo)的皮膚損害最早出現(xiàn)的病理變化是單核細(xì)胞聚集于血管周圍，爾后是免疫球蛋白在血管周圍沉積，吸引補(bǔ)體引起炎性表現(xiàn)。UV誘導(dǎo)LE特異損害的機(jī)制可能是：①UV可能直接損害角質(zhì)形成細(xì)胞，正?！半[蔽”抗原暴露，或誘導(dǎo)“新抗原”表達(dá)。例如，UVB能誘導(dǎo)Ro（SS-A）和UIRNP抗原從角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞表面。②UV可能在有遺傳傾向的個(gè)體誘導(dǎo)免疫介質(zhì)的過度釋放，如白介素-1、α-腫瘤壞死因子、前列腺素-E、蛋白酶、氧自由基和組胺等。 11.1.4 （4）遺傳傾向在大多數(shù)研究中觀察到至少50%的SCLE病人是HLA-DR3表型，HLA-DR3表型與環(huán)形SCLE有強(qiáng)相關(guān)；HLA-DR2亦和SCLE有關(guān)。合并有干燥綜合征（SS）的SCLE往往有HLA-B8、DR3、DRw6、DQ2和DRw52表型。有以上這些表型的患者產(chǎn)生很高水平的抗Ro抗體，最高的抗Ro抗體滴度是在那些被證明是HLA-DRw1/DRw2雜合子的人中發(fā)現(xiàn)?；蛉毕荩ㄈ鏑2，C3，C4，C5的純合子缺失）和C1酯酶抑制物也與SCLE和DLE有關(guān)，大部分C2或C4補(bǔ)體缺陷純合子有抗RO抗體，C2和C4的位點(diǎn)都在第6號(hào)染色體上和HLA位點(diǎn)內(nèi)。有研究顯示C4缺陷可有染色體缺失，包括21-羥化酶基因缺陷，導(dǎo)致免疫復(fù)合物的清除障礙。 11.1.5 （5）藥物和激素一些藥物與CLE尤其是SCLE皮損的惡化和發(fā)展有關(guān)。藥物誘導(dǎo)的SCLE與抗RO抗體有關(guān)。如Reed等報(bào)道了5例氫氯噻嗪誘發(fā)的SCLE，具有銀屑病樣和環(huán)形皮損，5人中都有抗Ro抗體和HLA-DR2和（或）HLA-DR3陽性，SCLE皮損在停用氫氯噻嗪后迅速緩解。但在16位長期予氫氯噻嗪而無SCLE的人中無一例有抗Ro抗體。經(jīng)常服用避孕藥的婦女也可出現(xiàn)CLE。 11.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制11.2.1 （1）遺傳因素SLE的發(fā)病有家族聚集傾向，同卵雙生兒中發(fā)病率可達(dá)70%，第一級(jí)親屬中的發(fā)病率可達(dá)5%～12%，顯示了遺傳易感性是SLE發(fā)病的一個(gè)重要因素。經(jīng)典的遺傳學(xué)研究，如MHC（人類主要組織相容性復(fù)體）、補(bǔ)體缺陷與SLE發(fā)病存在密切相關(guān)性，也支持這一觀點(diǎn)。已知與SLE密切相關(guān)的主要是MHC-Ⅱ、Ⅲ類基因，尤其是MHC-Ⅱ類D區(qū)基因。與SLE聯(lián)系密切的HLA（人類白細(xì)胞相關(guān)抗原）位點(diǎn)有：HLA-B8、DR2、DR3、DQA1、DQB1；補(bǔ)體為C2、C4（特別是C4A）和CR1缺乏。在D區(qū)DR和DQ基因位點(diǎn)之間有特別強(qiáng)的“連鎖不平衡現(xiàn)象”。MHC-Ⅲ類分子的C4AQO等位基因位點(diǎn)與SLE有較肯定的聯(lián)系，主要表現(xiàn)在C2、C4等多種補(bǔ)體成分缺乏。此外，T細(xì)胞受體（TCR）基因和某些Gm標(biāo)記也與SLE有密切聯(lián)系，如TCRB鏈基因多態(tài)性、免疫球蛋白重鏈（Gm）、輕鏈（Km）的同種異型和Gm基因中一個(gè)片段的缺失。在SLE的MHC分子、抗原性多肽、TCR三分子復(fù)合物的相互作用中，機(jī)體不能夠區(qū)分“自己”與“非己”多肽成分，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)發(fā)生。 MHCⅡ類基因位點(diǎn)與SLE中某些類型自身抗體的產(chǎn)生密切相關(guān)，如與抗DNA抗體相伴的基因風(fēng)險(xiǎn)因子有DR2、DR3、DR7和DQB1；與抗Sm抗體相伴的有DR4、DR7、DQw6；抗RNP抗體伴有DQw5和DQw8；抗磷脂抗抗體伴有DR4、DR7、DR53和DQw7。存在于患者血清中的以上某一自身抗體在臨床上常有相應(yīng)的特殊表現(xiàn)，因此可以說以上基因在“塑造”自身抗體譜的同時(shí)也“塑造”了疾病的臨床亞型。 近年來人類基因組計(jì)劃使尋找SLE這一多基因病疾病易感位點(diǎn)成為可能。盡管SLE的定位研究受到遺傳異質(zhì)性、臨床表現(xiàn)異質(zhì)性、外顯率低和民族背景多樣性的影響，但自從1997年根據(jù)狼瘡鼠模型連鎖研究定位的小鼠易感位點(diǎn)以及人鼠同源性確定的人類1號(hào)染色體一段區(qū)域進(jìn)行人類SLE連鎖分析以來，截止到2000年12月底止，定位人類SLE易感位點(diǎn)的文獻(xiàn)報(bào)道已有6篇。雖然各個(gè)獨(dú)立研究所發(fā)現(xiàn)的Lod分?jǐn)?shù)最高的易感位點(diǎn)幾乎各不相同，但以Lod分?jǐn)?shù)≥2為感興趣的陽性下限多數(shù)研究都在1號(hào)染色體上發(fā)現(xiàn)了1個(gè)或幾個(gè)易感位點(diǎn)，尤其是由人鼠同源性確定的一段區(qū)域。與經(jīng)典研究不同的是MHCⅡ基因位點(diǎn)并不總是呈現(xiàn)為陽性位點(diǎn)，只有Gaffney PM小組通過增補(bǔ)82個(gè)多發(fā)家系，在總數(shù)為187個(gè)家系的樣本群里再次證實(shí)6p11-21是Lod分?jǐn)?shù)最高的。就目前的研究結(jié)果來看，普遍得到認(rèn)可的觀點(diǎn)是SLE遺傳易感性非常復(fù)雜，不同民族背景的SLE相關(guān)疾病易感位點(diǎn)應(yīng)該不同，而且呈現(xiàn)不同的組合。 11.2.2 （2）環(huán)境因素同卵雙生兒中SLE發(fā)病的一致性小于100%，表明種系基因的相同尚不足以發(fā)病，環(huán)境等其他因素也與之有關(guān)。但迄今為止沒有發(fā)現(xiàn)一個(gè)特異的環(huán)境致病因子，但是不同的致病因子有可能在不同的患者中誘發(fā)SLE。 11.2.2.1 ①感染SLE與某些病毒感染有關(guān)。據(jù)報(bào)道患者體內(nèi)至少有針對(duì)12種不同病毒和4種反轉(zhuǎn)錄病毒的高滴度IgG和IgM抗體，還從患者內(nèi)皮細(xì)胞、皮損中發(fā)現(xiàn)類似包涵體的物質(zhì)。其誘發(fā)SLE的可能機(jī)制是“分子模擬”，如EB病毒與Sm抗原有相同的抗原表位，二種抗原與抗體間有交叉反應(yīng)。類似的例子還有抗Sm抗體能與HIVP24gag抗原起交叉反應(yīng)；一些抗核糖核酸蛋白抗體可以和幾種C型反轉(zhuǎn)錄病毒：P30gag蛋白起交叉反應(yīng)。病毒誘導(dǎo)或改變了宿主抗原：如單純皰疹病毒可以誘導(dǎo)出較高水平的Sm抗原。多克隆激活和旁路免疫刺激：感染可導(dǎo)致大量淋巴細(xì)胞活化，如肺炎克雷白桿菌與正常人單個(gè)核細(xì)胞培養(yǎng)后可產(chǎn)生多種抗DNA抗體及抗心磷脂抗抗體，還可誘導(dǎo)出鼠LE模型。其機(jī)制主要與多克隆激活和旁路免疫刺激有關(guān)，由于淋巴細(xì)胞活化，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，從而引發(fā)SLE。 還有些病毒感染會(huì)出現(xiàn)與 SLE相同的癥狀。如感染細(xì)小病毒19的患者，表現(xiàn)為高熱，面部蝶形紅斑等多發(fā)性、多形性皮疹，關(guān)節(jié)痛，蛋白尿，漿膜炎和高滴度的抗核抗體，激素治療有效，預(yù)后良好。 11.2.2.2 ②紫外線紫外線能誘發(fā)LE或使病情加重，約1/3的患者有光敏。其機(jī)制可能是經(jīng)照射后皮膚的DNA轉(zhuǎn)變成較強(qiáng)免疫原性分子；皮膚細(xì)胞受損害后抗核抗體得以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生多種白細(xì)胞介素（IL-1、IL-3、IL-6）以及粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞克隆刺激因子（GM-CSF）和腫瘤壞死因子（TNFα）等細(xì)胞因子；影響巨噬細(xì)胞處理抗原的能力和T細(xì)胞的活化。某些藥物誘發(fā)的LE也與紫外線的作用有關(guān)。 11.2.2.3 ③藥物某些藥物能誘發(fā)LE或使病情加重，更多見的是出現(xiàn)LE樣綜合征。能夠誘發(fā)LE的藥物的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是含有一個(gè)反應(yīng)性芳胺基團(tuán)或聯(lián)胺基團(tuán)。 11.2.2.4 ④食物一些食物如芹菜、無花果、灰菜、紫云英、油菜、黃泥螺及食海藻的魚類等具有增強(qiáng)患者光敏感的潛在作用。蘑菇等蕈類、某些食物染料及煙草因含有聯(lián)胺也具有誘發(fā)LE的潛在作用。 11.2.3 （3）性激素代謝異常SLE主要累及女性，育齡期婦女患病率高于同齡男性8～13倍，但青春期前和停經(jīng)后的女性患病率僅略高于男性，顯示性激素與SLE的發(fā)生有關(guān)。SLE患者的雌激素水平高于正常人，而雄激素低下，雌/雄激素比值升高；口服雌激素類避孕藥后使SLE出現(xiàn)或加重，并出現(xiàn)LE細(xì)胞；泌乳素（PRL）水平升高；有的男性SLE患者可見先天性睪丸發(fā)育不全；對(duì)SLE鼠行卵巢切除或用雄激素治療有效。雌激素與SLE有關(guān)的機(jī)制是它能調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，抑制天然殺傷細(xì)胞（NK）和抑制性 T細(xì)胞（Ts）功能，增強(qiáng)B細(xì)胞活性而刺激Ig和自身抗體產(chǎn)生。SLE患者性激素的代謝異常與體內(nèi)微粒體同工酶的遺傳缺陷有關(guān)。因此，性激素代謝異?？赡芤才c遺傳有關(guān)。 11.2.4 （4）免疫失衡由于遺傳、環(huán)境因素之間復(fù)雜的相互作用，造成易感者細(xì)胞與體液免疫反應(yīng)的嚴(yán)重失衡，正常的免疫耐受機(jī)制受破壞，導(dǎo)致SLE的發(fā)生和發(fā)展。SLE的免疫學(xué)改變是多方面的，涉及幾乎所有的具有免疫功能的細(xì)胞/細(xì)胞因子及產(chǎn)物，它可以說是SLE的一種繼發(fā)現(xiàn)象，而不是“病因”。免疫學(xué)異常的主要表現(xiàn)是Ts和NK在數(shù)量和功能上的缺陷而不能調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞，輔助性T細(xì)胞（Th）功能亢進(jìn)，大量自身抗體生成。單核-巨噬細(xì)胞通過產(chǎn)生細(xì)胞因子刺激Th或直接刺激B細(xì)胞引起自身免疫，而同時(shí)它們的清除功能卻有缺陷，不能清除沉積于血管壁的免疫復(fù)合物。 [返回]12 病理改變紅斑狼瘡的基本病理變化是結(jié)締組織的粘液樣水腫，纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。粘液樣水腫見于疾病早期，發(fā)生在基；纖維蛋白樣變性是自身免疫球蛋白、補(bǔ)體和DNA等抗原以及纖維蛋白混合構(gòu)成嗜酸性無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，沉積于結(jié)締組織而成，象結(jié)締組織變性；中、小血管壁的結(jié)締組織發(fā)生纖維蛋白樣變性，甚至壞死，血栓形成，出血或局部缺血等病變，構(gòu)成壞死性血管炎。在內(nèi)臟器官可見蘇木素小體，是由中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞的胞核受相應(yīng)的自身抗體作用后變性所形成的嗜酸性均勻團(tuán)塊。 皮膚的組織病理變化為表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性，真皮上部有嗜色素細(xì)胞增加，膠原纖維水腫，并有纖維蛋白樣變性，血管和皮膚附屬器周圍有成片淋巴細(xì)胞，少數(shù)漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤，管壁常有血管炎性變化。 肌肉以橫紋肌常遭累及，肌束間和肌束內(nèi)的結(jié)締組織呈小病灶性纖維蛋白樣變性，圍管性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤，有時(shí)可見肌纖維萎縮或透明變性。 腎臟中腎小球先受累，后出現(xiàn)腎小管病變，主要為腎小球毛細(xì)血管壁發(fā)生纖維蛋白樣變性或局灶性壞死，內(nèi)有透明血栓以及蘇木素小體，或毛細(xì)血管樣基底膜呈灶性增厚，嚴(yán)重時(shí)彌漫性增厚，形成所謂“鐵絲圈”損害，為DNA、抗DNA抗體，補(bǔ)體和纖維蛋白物等沉積。腎小球除毛細(xì)血管病變外，細(xì)胞數(shù)目亦可增多，主要為系膜細(xì)胞增生，往往呈灶性。腎小球囊壁上皮細(xì)胞可增生形成新月體。晚期病例腎小球纖維組織增多，血管閉塞，甚或與囊壁粘連而纖維化。 心臟在心包結(jié)締組織發(fā)生纖維蛋白樣變性伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的浸潤，心肌炎變化與橫紋肌相似。心內(nèi)膜炎為心內(nèi)膜的結(jié)締和成纖維細(xì)胞增生和纖維形成，如此反復(fù)發(fā)生，形成疣狀心內(nèi)膜炎，累及瓣膜結(jié)締與乳頭肌等粘連可影響瓣膜功能，以二尖瓣的損害率最高，曾稱Libman-Sacks綜合征。 肺病變初起為血管炎和血管周圍炎，以后波及間質(zhì)和實(shí)質(zhì)，為間質(zhì)組織肺泡壁和毛細(xì)血管的纖維蛋白樣變性、壞死和透明性變，伴有淋廠細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。 神經(jīng)系統(tǒng)可見小血管和毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞增殖和淋巴細(xì)胞等浸潤，有廣泛的微血栓和局限性軟化灶等。近發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜叢上有免疫球蛋白和補(bǔ)體免疫復(fù)合物，腦脊液中可發(fā)現(xiàn)DNA和抗DNA復(fù)合物。 脾有包膜纖維增厚，濾泡增生，紅髓中漿細(xì)胞增多，中心動(dòng)脈出現(xiàn)特殊纖維化，周圍出現(xiàn)又厚雙密的同心狀膠原纖維硬化環(huán)，稱為“洋蔥脾”。 [返回]13 紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)13.1 紅斑狼瘡的分類50年代采用的Bundick和Ellis分類法為：①局限性盤狀紅斑狼瘡；②播散性紅斑狼瘡，其下又分急性、亞急性和慢性播散性紅斑狼瘡，（播散性盤狀紅斑狼瘡）。隨著對(duì)本病的研究日趨廣泛和深入，其后出現(xiàn)了不少分類方法。北村根據(jù)皮損性質(zhì)不同將本病分成：①不全型（頓挫型）；②慢性盤狀干燥型；③慢性盤狀滲出液；④色素增生型；⑤慢性播散型；⑥急性播散型。 Martin將本病分成：①隱性紅斑狼瘡；②有特異性皮損而無系統(tǒng)性癥狀者；③有特異性皮損亦有系統(tǒng)性癥狀者；④有系統(tǒng)性癥狀而無特異性皮損者。 Gilliam將患者皮損不論其有否皮損外病變分成：①慢性皮膚紅斑狼瘡（CCLE），又可分為局限性盤狀紅斑狼瘡、泛發(fā)性盤狀紅斑狼瘡，肥厚性盤狀紅斑狼瘡、深部紅斑狼瘡；②亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）；③急性紅斑狼瘡，可分為面（顴）部紅斑，面、頭皮、頸、上胸、肩臂伸面和手背紅斑，大皰性或中毒性表皮松解樣損害。有人傾向只分盤狀和系統(tǒng)型；前者又再分成：①局限性盤狀型和②泛發(fā)生盤狀型。又有人主張將盤狀型改為皮膚型紅斑狼瘡?，F(xiàn)認(rèn)為紅斑狼瘡系一病譜性疾病，局限性盤狀和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）為其二極端類型，中間有亞急性皮膚型紅斑狼瘡和深部紅斑狼瘡等。 13.2 皮膚型紅斑狼瘡（CLE）13.2.1 （1）皮膚型紅斑狼瘡的分類根據(jù)Gilliam的分類，CLE可分為“紅斑狼瘡特異性”與“非紅斑狼瘡特異性”兩大類。 ①紅斑狼瘡特異性： A.急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）：局限性，廣泛性。 B.亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）：環(huán)狀紅斑型，丘疹鱗屑型。 C.慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE）：“經(jīng)典型”DLE——局限性，廣泛性肥大性（疣狀）ALE。 狼瘡性脂膜炎（深在性狼瘡）；黏膜狼瘡；腫脹性（瘤樣）狼瘡；凍瘡樣狼瘡；DLE——扁平苔蘚重疊。 ②非紅斑狼瘡特異性： A.皮膚血管炎性疾?。貉苎祝准?xì)胞破碎性——可觸覺的紫癜，蕁麻疹性血管性血管炎，結(jié)節(jié)樣動(dòng)脈周圍炎；血管病變——Dego病樣，萎縮性白斑；甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張；網(wǎng)狀青斑；血栓性靜脈炎；雷諾現(xiàn)象； 紅斑肢痛癥。 B.脫發(fā)（非瘢痕性）狼瘡發(fā)，毛發(fā)生長終期脫落，斑禿。 C.指（趾）硬化。 E.皮膚鈣沉著。 F.紅斑狼瘡非特異性大皰性損害。獲得性大皰性表皮松解；皰疹性皮炎樣大皰性紅斑狼瘡；紅斑性天皰瘡；大皰性類天皰瘡； 遲發(fā)性皮膚卟啉癥。 G.蕁麻疹。 H.丘疹結(jié)節(jié)性黏蛋白沉積癥。 I.皮膚松弛。 J.多形紅斑。 K.下肢潰瘍。 L.扁平苔蘚。 13.2.2 （2）皮膚型紅斑狼瘡的皮損特點(diǎn)13.2.2.1 急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）絕大部分患者表現(xiàn)為典型的“蝶形紅斑”或顴部皮炎。以面部融合對(duì)稱的紅斑和在顴部隆起的水腫為特征，炎癥越過鼻梁，而鼻唇溝卻不被累及。亦有僅出現(xiàn)于單側(cè)的ACLE。前額、眼眶和頸部V形區(qū)（光照區(qū)）也可累及。損害有時(shí)以面部散在的斑疹和丘疹開始，逐步融合和角化。少見的ACLE正可表現(xiàn)為廣泛的麻疹樣紅樣紅斑、光敏性皮炎以及假性中毒性表皮壞死松解。皮損消退后不留瘢痕，但可導(dǎo)致色素沉著或色素減退。口腔和鼻腔黏膜的淺層潰瘍可以和ACLE同時(shí)出現(xiàn)，腭、牙齦和舌黏膜是最好發(fā)的部位。 臨床上單純的ACLE很少發(fā)生，大都是SLE的一部分；少數(shù)與SCLE同時(shí)發(fā)生。 13.2.2.2 亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE） 由Sontheimer（1979）等首先提出和命名的一個(gè)特殊中間類型。男與女之比約為1：2.5。以30余歲發(fā)病為多。基本損害呈水腫性紅斑，以后有兩種表現(xiàn)，一種向周圍擴(kuò)大，呈環(huán)狀，弧狀，鄰近的融合成多環(huán)狀或腦回狀，鮮紅色，邊緣水腫隆起，內(nèi)側(cè)緣復(fù)細(xì)小鱗屑，外繞紅暈，中央消退，留暫時(shí)性色素沉著和毛細(xì)血管擴(kuò)張；或呈離心性環(huán)，環(huán)中央消退后又起新環(huán)，這類稱環(huán)形紅斑型。另一種擴(kuò)大成形狀不規(guī)則斑片、上覆鱗屑似銀屑病樣或糖疹樣，這類稱紅斑、丘疹鱗屑型，未見有毛囊性栓塞和粘著性鱗屑，大部份患者呈現(xiàn)一種類型，但亦有兩型同時(shí)存在；損害持續(xù)數(shù)周或數(shù)月后消退，不遺留疤痕，以后可在原位或他處復(fù)發(fā)；此外尚可有光敏感（27%）、雷諾現(xiàn)象（20%）和狼瘡發(fā)（3%）。系統(tǒng)性癥狀可有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎（67%）、發(fā)熱（17%）、肌痛（20%）、漿膜炎（7%）、腎病變少且輕，心和神經(jīng)系統(tǒng)累及罕見。約20%病例伴有DLE損害和40%符合ARA（1982）SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 不同于ACIE的是SCLE為一有血清學(xué)、基因和臨床特征的LE亞群。 其皮損特點(diǎn)為丘疹鱗屑型和環(huán)狀紅斑型（圖1～3），伴高度光敏感。
SCLE的皮損最初表現(xiàn)為丘疹或紅斑，可發(fā)展為帶鱗屑的丘疹或環(huán)形（多環(huán)形）的斑塊。約一半的患者呈丘疹鱗屑樣或近似于銀屑病樣的皮損，另一半的患者呈環(huán)形（多環(huán)形）表現(xiàn)；有的可同時(shí)有這兩種表現(xiàn)。好發(fā)于陽光暴露部位如上背、肩、手臂伸側(cè)、頸胸V字形區(qū)，但很少發(fā)生于面部。尤其是面部的中心地帶。SCLE皮損的少見類型為多形紅斑型，如Romell綜合征，多發(fā)生在血清中有抗La抗體的情況下；更少見的皮損類型為酷似中毒性表皮壞死松解，由強(qiáng)烈的基底細(xì)胞損傷產(chǎn)生；剝脫性皮炎罕見。典型的SCLE皮損愈合后不留瘢痕，但可有長期的甚至是永久性的皮膚色素減退或消失，毛細(xì)血管擴(kuò)張也會(huì)發(fā)生。 少數(shù)SCLE除可有ACLE的皮損外，約20%的SCLE可有DLE的皮損，可以在SCLE之前出現(xiàn)。SCLE的DLE通常局限于頭皮部，但有時(shí)也可以是廣泛散在的，并可發(fā)生萎縮性瘢痕。禿發(fā)、無痛性黏膜損害、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚血管炎、雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑等非狼瘡特異性皮損也可在SCLE中出現(xiàn)。 根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年修訂的“SLE分類標(biāo)準(zhǔn)”，50%的SCLE可歸于SLE。約有20%的SCLE合并有干燥綜合征，這些患者除有抗Ro和抗La抗體外其皮損都以環(huán)狀紅斑型為特征，血管炎的發(fā)病率亦有升高，組織病理表現(xiàn)為明顯的黏蛋白沉積。近10%的SCLE可出現(xiàn)明顯的腎臟累及，伴有白細(xì)胞減少、高滴度抗核抗體，其皮損以丘疹鱗屑型為特征。 13.2.2.3 慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE）根據(jù)Gilliam的分類，CCLE共有6種形式，但DLE是最常見的類型。DLE分為“局限性”與“播散（全身）性”兩種類型，前者局限于頭面部，后者累及頸以下部位。男女比為1：2，起病年齡以30余歲為多。皮損特點(diǎn)為扁平或稍隆起、邊界清楚的紅斑和斑塊或丘疹，表面可有程度不同的黏著性鱗屑，祛除這些鱗屑有時(shí)能見到形狀上類似于地毯釘?shù)摹暗靥横斦鳌保ń撬ù蹋?；隨著皮損的緩慢發(fā)展，中央呈現(xiàn)萎縮和色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張，周圍色素沉著。DLE好發(fā)于暴露于日光的部位如面、手、耳、足、頸部V形區(qū)和上肢外側(cè)，頭皮也常累及。面部所有區(qū)域均可累及，包括眉和眼瞼，最好發(fā)的部位是顴、鼻、口唇，但鼻唇溝處一般不累及（圖4，5）。也可發(fā)生于完全不暴露于陽光的區(qū)域，如腹股溝處，同形反應(yīng)可以解釋其原因，因DLE皮損可以由外傷引起，如感染、凍傷、灼傷等。不同于ACLE和SCLE，DLE皮損更持久，并可產(chǎn)生瘢痕，尤其是發(fā)生于頭皮、眉毛處的DLE，因毛囊破壞導(dǎo)致不可逆的瘢痕性禿發(fā)。若有明顯的角化過度就可形成隆起的肥厚（疣狀）皮損，好發(fā)于面、上肢伸側(cè)和上背，又稱“疣狀DLE”或“增生性DLE”、“肥厚性DLE”，此型DLE易有扁平苔蘚的表現(xiàn)。DLE若與扁平苔蘚并存時(shí)即為“DLE——扁平苔蘚重疊”。DLE患者多無自覺癥狀，少數(shù)可有輕度瘙癢，但發(fā)生于掌跖的DLE疼痛可以相當(dāng)明顯。 CCLE的另一種常見形式為黏膜狼瘡，是黏膜的DLE，占CCLE中的25%，口腔黏膜是最好發(fā)的部位，尤其是頰黏膜，義齒會(huì)促進(jìn)損害；但鼻腔、生殖器黏膜和眼結(jié)膜也可累及。眼結(jié)膜累及時(shí)損害的瘢痕可能會(huì)導(dǎo)致永久性的睫毛脫失和瞼外翻。損害開始時(shí)可以是疼痛性紅斑，以后發(fā)展為類似于苔蘚樣的斑片；頰黏膜的DLE往往呈慢性的、輻射狀白色條紋，可有毛細(xì)血管擴(kuò)張；腭黏膜為隆起的白色的過度角化的網(wǎng)狀條紋，包繞或間雜著蜂窩狀的點(diǎn)狀紅斑。黏膜DLE的陳舊皮損中心可有疼痛性潰瘍和萎縮。頭皮上的萎縮常更顯著，失去頭發(fā)，稱假性斑禿。盤狀損害有時(shí)可在曝曬太陽或勞累后加劇。約5%可轉(zhuǎn)變成系統(tǒng)型，偶見發(fā)展展鱗狀細(xì)胞癌。倘皮膚損害局限在頸部以上稱局限性盤狀紅斑狼瘡，此外尚可累及上胸、臂、手足背和足跟等部位稱播散性盤狀紅斑狼瘡，其中約1/5病例顯系統(tǒng)型，損害肥厚或疣狀的稱肥厚性或疣狀盤狀紅斑狼瘡。黏膜損害可以是活動(dòng)性SLE的一個(gè)特征，但也可發(fā)生于沒有全身表現(xiàn)的LE患者，與CLE和血清學(xué)之間也無明顯關(guān)聯(lián)。但有慢性口腔黏膜以及皮膚DLE發(fā)展為鱗癌的報(bào)道，因此對(duì)有不對(duì)稱的、表現(xiàn)為硬結(jié)節(jié)的黏膜或皮膚DLE都應(yīng)該活檢以排除鱗癌。
凍瘡樣狼瘡以指（趾）、足、小腿后側(cè)、肘、膝、鼻和耳等處的紅紫色斑片為特征，被濕冷的氣候誘發(fā)。隨著這些損害的發(fā)展，DLE的典型的臨床和組織病理特征逐步顯現(xiàn)。有凍瘡樣狼瘡的患者常在頭面部有典型的DLE損害。 深在性狼瘡即狼瘡性脂膜炎（LEP），也稱Kaposi-Irgang病，是CCLE的一種較少見形式。是發(fā)生于真皮淺層和皮下組織的炎性損害，絕大部分發(fā)生于婦女，男與女之比為1：3～13，約2%的SLE并發(fā)此癥，也可以單獨(dú)發(fā)生。損害為結(jié)節(jié)或斑塊，位在真皮深層和皮下脂肪組織，可發(fā)生在任何部位，以頰、臀和臂部常見，小腿和胸部其次，曾見發(fā)生于乳房，一側(cè)發(fā)生或兩側(cè)分布，數(shù)目不定，大小不等，小者如蠶豆，大者直徑可達(dá)10cm，邊緣清楚，呈皮色或淡紅色，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，無移動(dòng)性，少數(shù)有疼痛、呈針刺樣或鉆痛和觸痛，可有短期不規(guī)則發(fā)熱和關(guān)節(jié)疼痛。經(jīng)過緩慢，有的結(jié)節(jié)持續(xù)不變，而在其他部位發(fā)生新?lián)p害，有的結(jié)節(jié)逐漸擴(kuò)大，或鄰近結(jié)節(jié)融合形成斑塊。有的結(jié)吸收而其上表現(xiàn)塌陷，或壞死而后成萎縮性瘢痕，有的萎縮邊緣呈堤狀隆起，或壞死結(jié)痂演變成DLE損害。覆蓋其上的皮膚可有或無DLE損害；覆蓋其上的皮膚會(huì)和堅(jiān)固的皮下結(jié)節(jié)粘連，并被內(nèi)拉，形成較深的碟形凹陷。多出現(xiàn)于臀部、胸腹部、上臂和頭面部。發(fā)生于面部的融合性病變會(huì)產(chǎn)生類似脂肪萎縮的外觀，在深度陳舊的病灶上可以出現(xiàn)營養(yǎng)不良性鈣化，發(fā)生在乳房的LEP在臨床上和放射學(xué)上都類似于腫瘤。結(jié)節(jié)可發(fā)生于LE損害的深層或單獨(dú)發(fā)生。本型不穩(wěn)定，可賂DLE或SLE病變，亦可初為DLE或SLE者，以后發(fā)展成LEP。 腫脹性LE是CCLE的一種少見形式，皮膚腫脹、發(fā)熱，類似蕁麻疹樣斑片，直徑數(shù)厘米甚至整個(gè)面頰或肢體。這種皮膚表現(xiàn)是由于在真皮處有大量黏蛋白沉積所致，而DLE的組織學(xué)改變?cè)谀[脹性LE不明顯，易導(dǎo)致診斷上的混淆。有報(bào)道腫脹性LE的光敏率極高。 13.2.3 （3）LE的大皰性皮損大皰性皮膚損害也可以出現(xiàn)于LE，是LE非特異性皮損之一。它可發(fā)生于LE特異性皮損如ACLE和SCLE中，是表皮基底層空泡樣變性的直接擴(kuò)展?；准?xì)胞層的液化變性使表皮下形成裂隙，引起皮膚水皰，偶爾嚴(yán)重時(shí)還會(huì)產(chǎn)生中毒性表皮壞死松解的表現(xiàn)。大皰性皮損在抗Ro抗體陽性的患者中最易發(fā)生，在暴露于紫外線后可產(chǎn)生此類型的皮損；在SCLE患者中，水皰的形成被限制在進(jìn)展期環(huán)狀紅斑損害的邊緣上。DLE很少有表皮下大皰形成。 在SLE中最多出現(xiàn)的是大皰性類天皰瘡的皮損（大皰性SLE，BSLE），皮膚直接免疫熒光在表皮-真皮連接處有顆粒或細(xì)線狀I(lǐng)gG、IgA、IgM及C3的沉積，這種Ig的沉積在電鏡下位于基底膜真皮側(cè)的致密板下；間接免疫熒光可在患者血清中檢測到抗基底膜抗體，該抗體的分子量為250kD。 其他類型的非狼瘡特異性皮膚損害大都伴隨于SLE。 13.2.4 （4）盤狀紅斑狼瘡與系統(tǒng)型紅斑狼瘡的關(guān)系典型DLE發(fā)展為SLE的風(fēng)險(xiǎn)據(jù)估計(jì)在5%～10%之間。全身性DLE（頸部以上及以下均累及）者有免疫異常的比例更高，比局限性DLE有更高的發(fā)展為SLE的可能。也有SLE患者在系統(tǒng)性癥狀消失后出現(xiàn)DLE皮損。若DLE病人出現(xiàn)彌漫性非瘢痕性禿發(fā)、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張、雷諾現(xiàn)象、皮膚血管炎等非特異性LE皮損和全身性淋巴結(jié)病，則大都為SLE。當(dāng)CLE患者出現(xiàn)難以解釋的貧血、顯著的白細(xì)胞減少、梅毒試驗(yàn)假陽性、持續(xù)高滴度ANA或抗DNA抗體、高γ-球蛋白血癥、血沉的顯著升高（＞50mm/h）、非陽光暴露區(qū)正常皮膚的真-表皮交界處Ig沉積（狼瘡帶試驗(yàn)陽性）等都是DLE發(fā)展為SLE的血清學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因子。 據(jù)估計(jì)約1/4的SLE在病程中會(huì)出現(xiàn)DLE損害，此時(shí)往往預(yù)示相對(duì)溫和的病程，因?yàn)閺浡鲋承阅I小球腎炎這些致命的SLE往往無DLE損害。疣狀DLE與經(jīng)典DLE相比發(fā)展為SLE的可能性更??；約50%的LEP伴隨于SLE，但病情相對(duì)溫和；凍瘡樣狼瘡比經(jīng)典的DLE更易伴發(fā)SLE。淺表的一過性無痛性口腔或鼻腔黏膜潰瘍常在活動(dòng)性SLE病人中出現(xiàn)，并被列入修訂的11條SLE分類標(biāo)準(zhǔn)之一；而慢性黏膜DLE最常見于非致命的SLE中，狼瘡性腎炎患者很少見到有慢性黏膜DLE。 13.3 系統(tǒng)型紅斑狼瘡（SLE）系統(tǒng)型紅斑狼瘡累及男女之比為1：7～9，發(fā)病年齡以20～40歲最多，幼兒或老人亦可發(fā)病。SLE的表現(xiàn)多樣，除累及皮膚黏膜、毛發(fā)及指甲外，骨關(guān)節(jié)、肌肉、腎、心血管、肺、肝、腦與神經(jīng)系統(tǒng)、血液、脾與淋巴結(jié)等所有臟器。 13.3.1 全身癥狀乏力、體重下降；發(fā)熱，且多為高熱，年輕患者更易發(fā)熱；均出現(xiàn)于疾病初期。發(fā)熱約占92%以上，各種熱型都可見見及，長期低熱較多見。 13.3.2 皮膚黏膜皮膚、黏膜損害可為首發(fā)癥狀（圖6）。除前述的不同類型的CLE外皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)也可在SLE中出現(xiàn)。
約80%～85%患者有皮疹，其中具有典型皮疹者占43%，亦有報(bào)告60%～72%病例有皮疹。損害多形性，以水腫性紅斑最常見，綠豆至黃豆大，發(fā)生在顴頰經(jīng)鼻梁可融合成蝶翼狀。前額、耳垂亦可累及，此外肩胛、上臂、四支大關(guān)節(jié)伸面、手背、指（趾）節(jié)伸面、甲擊、指（趾）端和屈面，常蹠部也可發(fā)生。顏面蝶形紅斑，甲周紅斑和指（趾）甲遠(yuǎn)端下紅斑具有特征性，常出現(xiàn)較早，前者是診斷本病的一大癥狀。另一種損害為斑丘疹，有癢與痛感，可局限性或泛發(fā)性，有時(shí)呈丘疹或毛囊性丘疹，有時(shí)于顏面和其他暴露部位出現(xiàn)水皰、大皰和血皰，大都發(fā)生在原有紅斑或正常皮膚上，皰液初起溥 澈，以后變混濁，亦可血性，皰壁緊張，日光曝曬常是促發(fā)因素，皰破后形成糜爛、潰瘍、結(jié)痂以及疤痕形成。上述紅斑等損害消退后，由于基底膜的變化，發(fā)生表皮營養(yǎng)障礙，可出現(xiàn)表皮萎縮、色素沉著和角化過度。有時(shí)可見瘀點(diǎn)和瘀斑，是由于長時(shí)間期應(yīng)用大量皮質(zhì)類固醇出現(xiàn)紫癜或血小板減少或皮膚細(xì)小的壞死性血管炎引起。有時(shí)有結(jié)節(jié)（約10%0），是由于血栓性血管造成，可發(fā)和指（趾）壞疽，重者手、足背亦累及，但罕見，可由于末梢小動(dòng)脈壞死性血管炎或冷球蛋白血癥等引起，常與網(wǎng)狀青斑并發(fā)。有時(shí)呈多形紅斑，特別在寒冷季節(jié)容易發(fā)生。有時(shí)出現(xiàn)蕁麻疹樣損害，帶水腫性，紅斑上有點(diǎn)狀出血或血性水皰混合存在，損害持續(xù)不瘙癢，為真皮小血管壞死性血管炎產(chǎn)生的。尚可見紅斑肢痛癥、彌散性血管內(nèi)凝血，后者由于大量血小板和紅細(xì)胞受免疫作用損傷釋放出凝血物質(zhì)所致，在終末期多見。其他有杵狀指、澤和油膩，呈枯黃狀，易折斷脫落，長短滲差；在緩解期毛發(fā)可再生。約1/3患者有光敏現(xiàn)象和皮下鈣質(zhì)沉積。 粘膜損害累及唇、頰、硬腭、齒齦、舌和鼻腔，約占20%，呈伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張紅斑，或彌漫性潮紅，其上可見點(diǎn)狀出血、糜爛、少數(shù)尚有水皰和潰瘍等。 13.3.3 骨關(guān)節(jié)和肌肉骨關(guān)節(jié)和肌肉癥狀常與SLE的病情活動(dòng)有關(guān)。90%以上病例有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)周圍軟組織腫脹，有時(shí)象風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，呈游走性，多發(fā)性，且可呈現(xiàn)紅腫熱痛；或表現(xiàn)為慢性進(jìn)行多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，常累及指趾關(guān)節(jié)似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。5%～10%病例髖、肩和膝等關(guān)節(jié)可發(fā)生無菌性缺血性骨壞死，股骨頭最常累及，其次肱骨頭、脛骨頭等，單側(cè)或兩側(cè)受累。 13.3.3.1 關(guān)節(jié)系炎癥性關(guān)節(jié)病，大小關(guān)節(jié)均可受累，呈游走性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，多為對(duì)稱性。晨僵亦多見，但＜30min。關(guān)節(jié)不發(fā)生畸形，但Jaccord綜合征有指關(guān)節(jié)畸形，出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和攣縮，易與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手畸形混淆。 13.3.3.2 骨無菌性骨壞死，通常發(fā)生于股骨頭等負(fù)重關(guān)節(jié)。無菌性骨壞死既可以是SLE的原發(fā)病變，也可以繼發(fā)于使用糖皮質(zhì)激素后。 13.3.3.3 肌肉出現(xiàn)肌痛、肌無力和壓痛，甚至還可有血清肌酶升高和類似肌炎的組織學(xué)改變。肌肉癥狀也以近端為著。 13.3.4 腎臟腎臟受累很常見，有臨床癥狀者可達(dá)75%，，經(jīng)腎穿刺活檢有腎損害者占80%～90%，尸檢發(fā)現(xiàn)率幾乎達(dá)100%。表現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征，出現(xiàn)程度不同的蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿、管型尿、水腫、高血壓及腎功能不全等。腎功能測定早期正常，逐漸進(jìn)展，后者可出現(xiàn)尿毒癥。腎穿刺活檢所見病理變化可分為局灶性增殖性腎小球腎炎型和彌漫性增殖性腎小球腎炎型，前者較輕，后者較劇，且進(jìn)展較快，預(yù)后差。腎病綜合征分為真性和假性兩種，所謂真性者指具有典型腎病綜合征的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，即全身水腫，伴不等程度腹水、胸腔和心包積液，大量蛋白尿，血清白蛋白降低，白球蛋白多數(shù)正?；蚱摺Ｅc所謂假性狼瘡性腎病綜合征不同者，為后者血膽固醇正?；虻拖拢∏檩^重且預(yù)后差。腎病綜合征的病理變化為膜性腎小球炎，或彌漫性增殖性腎小球腎炎，后者除大量蛋白尿外，尿中可有較多紅細(xì)胞和管型，腎功能受損和高血壓。亦有部分病例僅有輕度蛋白尿而無任何腎臟損害的臨床征象，病理變化常為系膜型。狼瘡性腎炎的預(yù)后與組織病理分型有關(guān)，其中的Ⅳ型彌漫增殖性狼瘡性腎炎的預(yù)后最差（表1）。
WHO狼瘡性腎炎病理分型： Ⅰ型——正常腎組織 Ⅱ型——系膜增殖性狼瘡性腎炎 Ⅲ型——局灶增殖性狼瘡性腎炎 Ⅳ型——彌漫增殖性狼瘡性腎炎 Ⅴ型——膜性狼瘡性腎炎 Ⅵ型——硬化性狼瘡性腎炎（Ⅳ型、Ⅴ型的表現(xiàn)） 狼瘡性間質(zhì)性腎炎（腎小管間質(zhì)炎癥，腎小球損害輕） 13.3.5 血液系統(tǒng)13.3.5.1 貧血貧血的輕重與病情嚴(yán)重程度和病程長短有關(guān)，多為輕至中度?？煞譃槎箢?，一類為非免疫性貧血，較多見，缺鐵性和再生障礙性貧血也包括其中。另一類為自身免疫性溶血性貧血，多由抗紅細(xì)胞抗體、冷凝集蛋白及藥物所致，伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，Coomb試驗(yàn)陽性，脾大，血結(jié)合珠蛋白水平降低等。雖然自身免疫性溶血性貧血對(duì)診斷SLE具有重要意義，但臨床上發(fā)生率并不高。 13.3.5.2 白細(xì)胞異常白細(xì)胞減少，主要是中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)減少，前者＜4.5×109/L，后者＜1.5×109/L，并可檢測到抗這兩種細(xì)胞的抗體。嗜酸性粒細(xì)胞增多，可達(dá)白細(xì)胞總數(shù)的10%。嗜堿性粒細(xì)胞減少。 13.3.5.3 血小板減少和功能異常血小板減少，存活時(shí)間縮短，血小板減少在SLE中非常多見，抗血小板抗體是引起血小板減少的主要原因。血小板功能異常表現(xiàn)為黏附、聚集功能異常。原發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）和血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）與SLE有較強(qiáng)的相關(guān)性，可與SLE的其他癥狀一齊出現(xiàn)或先有ITP或TTP，數(shù)年后成SLE。 13.3.5.4 骨髓13.3.5.5 脾和淋巴結(jié)脾可腫大，甚至脾功能亢進(jìn)；少有脾萎縮，伴脾功能低下。淋巴結(jié)腫大以頸部和腋窩最多見。 約半數(shù)病人有局部或全身淋巴結(jié)腫大，以頸、腋下腫大為多見。腫大淋巴結(jié)一般無壓痛，質(zhì)軟，有時(shí)腫大很明顯，以致誤診為淋巴結(jié)結(jié)核或淋巴病瘤。病理檢查示慢性非特異性炎癥，約1/3病人有肝腫大，極少引起黃疸和肝硬化。1/5病例有脾腫大。 13.3.6 呼吸系統(tǒng)在整個(gè)病程中，胸膜和肺受累分別為36%和7%。 13.3.6.1 胸膜可發(fā)生胸膜炎，多為干性，也可為濕性，積液少量或中等量，兩側(cè)發(fā)生頻率相仿，約1/3病例為雙側(cè)性。多為雙側(cè)胸膜炎，可以是首發(fā)癥狀。胸腔積液為滲出性，涂片中可見狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽性，其滴度與血清中相似或更高，補(bǔ)體降低。 13.3.6.2 肺浸潤性病變分為： A.急性狼瘡肺炎：并發(fā)肺出血或發(fā)展成成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。急性狼瘡性肺炎的患病率為1%～4%，患者有發(fā)熱、干咳、氣急，偶見咯血，低氧血癥常見，X線顯示單側(cè)或雙側(cè)肺浸潤，以兩下肺野多見，可伴肺不張，橫膈抬高和胸腔積液。 B.慢性狼瘡肺炎：即彌漫性肺間質(zhì)纖維化（間質(zhì)性肺炎，ILD），多見于病程長的患者，肺功能檢查呈限制性通氣障礙，肺容量降低，一氧化化碳（CO）彌散功能是最敏感的檢測方法。從肺泡炎到纖維化各種病理改變可以交織并存，X線特征為肺部片狀浸潤斑，多見于肺基底段，往往持續(xù)存在多日，可引起肺不張，甚至呼吸衰竭，亦可見條索狀，網(wǎng)狀或斑點(diǎn)狀陰影。肺動(dòng)脈受侵犯（肺動(dòng)脈炎）可發(fā)生咯血、空洞；常合并尤其終末期小葉性肺炎。高分辨率CT（HRCT）聯(lián)合CO彌散功能檢測能早期發(fā)現(xiàn)ILD患者。 13.3.6.3 肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞二者都和抗心磷脂抗抗體有關(guān)。肺動(dòng)脈高壓還可繼發(fā)于ILD，而肺栓塞往往由抗心磷脂抗抗體直接引起。 13.3.7 心血管約有50%～89%患者有心臟癥狀，超聲檢出率36%～88%、尸體檢出率53%～83%。 13.3.7.1 心包炎心包炎最常見，以干性為多，為纖維素性心包炎，也可能積液，心包積液為滲出液，積液多時(shí)可見心包堵塞癥狀，如二層心包粘連，可使主包腔閉塞，造成縮窄性心包炎。患者除心前區(qū)不適及氣急外，最主要的癥狀是心前區(qū)疼痛和心包磨擦音或心影增大，心音減弱，超聲心動(dòng)圖檢查診斷率高，心包積液中可查見LE細(xì)胞。超聲心動(dòng)圖是最敏感的診斷方法。 13.3.7.2 心肌病變發(fā)生率高，但出現(xiàn)臨床癥狀少。心肌炎常見，一般可有氣短、心前區(qū)疼痛心動(dòng)過速，心音減弱，奔馬率，心律失常，脈壓小、繼之出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，可導(dǎo)致心力衰竭。心肌炎時(shí)外周血肌酶可升高。心電圖可出現(xiàn)相應(yīng)改變?nèi)绲碗妷海?a title="醫(yī)學(xué)百科：ST" rel="summary">ST段抬高，T波平坦或倒置，PR間期延長。超聲心動(dòng)圖是診斷心肌病變的較敏感方法，主要征象是左室功能異常。臨床上可無任何癥狀而在某種誘因下突然發(fā)生；有些病變，生前難于診斷。 13.3.7.3 心內(nèi)膜炎典型疣狀心內(nèi)膜炎（Libman-acks心內(nèi)膜炎）常與心包炎并存，在生前較難作出診斷，主要是壁層心內(nèi)膜受損癥狀不明顯。當(dāng)病變累及瓣膜時(shí)，常見的為二尖瓣，偶爾主動(dòng)脈瓣和三尖瓣同時(shí)亦被累及，引起瓣尖乳頭肌攣縮、粘連變形或腱索斷裂，造成瓣膜狹窄或閉鎖不全，心內(nèi)膜內(nèi)形成血栓可脫落引起栓塞，心內(nèi)膜炎還可成為感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)。彩色多普勒超聲檢查為無創(chuàng)傷性顯示瓣膜及形態(tài)的最佳方法。 13.3.7.4 動(dòng)靜脈炎約50%病例可有動(dòng)脈炎和靜脈炎，比較常見的為鎖骨下靜脈的血栓性靜脈炎。少數(shù)可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈炎，常累及左前降支，臨床上可因冠狀動(dòng)脈供血不足而發(fā)生心絞痛，較大的冠狀動(dòng)脈炎能導(dǎo)致心肌梗塞。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是SLE死亡的重要原因之一，診斷困難在于患者可無心前區(qū)疼痛，即使發(fā)生心肌梗死時(shí)也無疼痛。冠狀動(dòng)脈栓塞與抗心磷脂抗抗體有關(guān)。 此外部分病例可有周圍血管病變?nèi)?a title="醫(yī)學(xué)百科：血栓閉塞性脈管炎" rel="summary">血栓閉塞性脈管炎和游走性靜脈炎等。 13.3.8 消化系統(tǒng)13.3.8.1 消化道表現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉，在SLE中非常多見；吸收不良，食管蠕動(dòng)障礙，出血性胃炎等也可出現(xiàn)。 13.3.8.2 肝臟病變最多見的肝臟病變?yōu)楦喂δ墚惓?，重者有低?a title="醫(yī)學(xué)百科：白血" rel="summary">白血癥、肝腫大和黃疸。其中“狼瘡性肝炎”的病理改變與慢活肝相似，大都出現(xiàn)均質(zhì)型抗核抗體、抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體，肝功能在LE的其他臟器的損害均得到控制后仍無好轉(zhuǎn)，預(yù)后差。 13.3.8.3 狼瘡性腹膜炎和狼瘡性腸系膜血管炎前者以腹痛為主要表現(xiàn)，并可出現(xiàn)少量腹水，還可引起腸粘連、腸梗阻。后者為持續(xù)性腹部絞痛、發(fā)熱、血便及腹膜炎的癥狀，以及腸穿孔或腸麻痹、出血性回腸炎和腸套疊，重時(shí)還可有腸段壞死。 13.3.8.4 胰腺炎較少見。LE性胰腺炎多由胰腺血管炎引起，此類患者大都有典型的皮膚血管炎表現(xiàn)以及雷諾現(xiàn)象；臨床表現(xiàn)可不典型，血、尿淀粉酶恢復(fù)較慢，可在癥狀完全消失、影像學(xué)檢查完全恢復(fù)后而血、尿淀粉酶仍不恢復(fù)。LE性胰腺炎幾乎都為輕型（水腫性），可發(fā)展為慢性，重型（出血壞死性）罕見。 13.3.9 神經(jīng)精神系統(tǒng)往往在急性期或終末期出現(xiàn)癥狀，少數(shù)作為首發(fā)癥狀表現(xiàn)?？沙尸F(xiàn)為各種精神障礙如躁動(dòng)、幻覺、猜疑、妄想、強(qiáng)迫觀念等。也可以出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常見的有顱壓增高、腦膜炎、腦炎、腦血管意外、脊髓炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血等，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀如頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥、昏迷、偏癱、截癱，病變嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。顱神經(jīng)亦可受累，常見的為Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ對(duì)神經(jīng)，周圍神經(jīng)病變少見。 13.3.9.1 神經(jīng)系統(tǒng)癲癇常見，其次為腦血管病、顱神經(jīng)麻痹、周圍神經(jīng)病變等。血清中抗淋巴細(xì)胞抗體、抗神經(jīng)元抗體以及α干擾素增高與狼瘡性腦病有關(guān)。腦脊液中細(xì)胞數(shù)、蛋白、抗核抗體、IgG和免疫復(fù)合物水平升高、C4和葡萄糖水平降低對(duì)診斷狼瘡性腦病有幫助。腦電圖在活動(dòng)性狼瘡性腦病時(shí)約80%都顯示異常，呈彌散性慢波節(jié)律，如有癲癇時(shí)則呈局灶性棘波、尖波或慢波。 13.3.9.2 精神障礙主要表現(xiàn)為： B.器質(zhì)性腦病綜合征。 C.情感障礙和神經(jīng)反應(yīng)，多表現(xiàn)為憂郁癥，反應(yīng)淡漠，焦慮，有自殺傾向。 糖皮質(zhì)激素的治療也會(huì)引起精神癥狀，但主要表現(xiàn)為欣快、興奮、失眠以及焦慮等。 磁共振（MRI）檢查對(duì)早期診斷很有意義。MRI可發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀和體征的SLE患者有腦缺血或梗死灶，尤其是在抗心磷脂抗抗體陽性和有皮膚血管炎的患者中；MRI顯示彌漫性腦部病變，往往會(huì)出現(xiàn)精神癥狀。 13.3.10 眼約20%～25%病人有眼底變化，包括眼底出血，乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出物有卵圓形的白色混濁物，是繼發(fā)于小血管閉塞引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)變性灶，一般可逆。其他有玻璃體內(nèi)出血、鞏膜炎等。 13.3.11 其他SLE可以和其他典型結(jié)締組織病如皮肌炎、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等重疊，或先后發(fā)病。有報(bào)告與結(jié)締組織近緣疾病如干燥綜合征，白塞病重疊，還可以合并其他自身免疫性疾病如重癥肌無力癥、橋本甲狀腺炎、天皰瘡和類天皰瘡等。 13.4 藥物性紅斑狼瘡藥物性紅斑狼瘡是藥物誘發(fā)的在臨床表現(xiàn)與血清學(xué)反應(yīng)上與自發(fā)的SLE極為相似的綜合征。其臨床特點(diǎn)為：癥狀和實(shí)驗(yàn)檢查的異常是可逆的，停藥后可自行消失；癥狀較輕，以全身癥狀、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎為主要表現(xiàn)，也可有肝功能異常、肝臟腫大和皮疹，但腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)很少累及；發(fā)病年齡大于自發(fā)性SLE，以中老年為主；血清學(xué)檢測除有抗核抗體外，90%以上的藥物性紅斑狼瘡可檢測到抗組蛋白抗體。雖然有報(bào)道30余種藥物可誘發(fā)LE，但已確定并在臨床上廣泛應(yīng)用的有肼苯達(dá)嗪、普魯卡因胺、異煙肼、氯丙嗪、甲基多巴以及青霉胺、甲巰咪唑（他巴唑）和口服避孕藥等。 [返回]14 紅斑狼瘡的并發(fā)癥1.急性狼瘡肺炎，并發(fā)肺出血或發(fā)展成成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 2.狼瘡性腹膜炎和狼瘡性腸系膜血管炎，可出現(xiàn)腸穿孔或腸麻痹、出血性回腸炎和腸套疊，重時(shí)還可有腸段壞死。 [返回]15 實(shí)驗(yàn)室檢查15.1 皮膚型紅斑狼瘡的實(shí)驗(yàn)檢查15.1.1 （1）與診斷ACLE和DLE有關(guān)的免疫學(xué)檢查由于ACLE都伴隨于SLE，是SLE的最常見損害。部分DLE也是SLE的癥狀之一，所以抗體譜都與SLE相同（參見“與診斷SLE有關(guān)的免疫學(xué)檢查”）。 15.1.2 （2）與診斷SCLE有關(guān)的免疫學(xué)檢查抗Ro和抗La抗體可分別在60%和40%的SCLE患者中出現(xiàn)，尤其是60kD的抗La抗體對(duì)診斷最有意義。免疫熒光抗核抗體也可陽性。 15.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的實(shí)驗(yàn)檢查15.2.1 （1）與診斷SLE有關(guān)的免疫學(xué)檢查15.2.1.1 LE細(xì)胞Hargraves（1948）首先在骨髓中發(fā)現(xiàn)，Haserick（1949）從外周血中找到LE細(xì)胞。miecher（1954）證明紅斑狼瘡細(xì)胞因子為一種抗核因子，是一種γ球蛋白，現(xiàn)已明確形成LE細(xì)胞需要4個(gè)因素：①LE細(xì)胞因子，是一種抗核蛋白抗體，存在于外周血、骨髓、心包、胸腔和腹腔積液、皰液和腦脊液中，其相應(yīng)抗原為脫氧核糖核酸一組蛋白復(fù)合物，此抗原存在于細(xì)胞核內(nèi)；②受損傷或死亡的細(xì)胞核，無種屬和+器官特異性，即人或動(dòng)物的各種器官的細(xì)胞核均可與LE細(xì)胞因子起作用；③活躍的吞噬細(xì)胞，一般為中性粒細(xì)胞；④補(bǔ)體：在吞噬時(shí)需要補(bǔ)體的參與。LE細(xì)胞形成的過程首先為LE細(xì)胞因子與受損傷或死亡的細(xì)胞核起作用，使細(xì)胞核脹大，失去其染色質(zhì)結(jié)構(gòu)，核膜溶解，變成均勻無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，所謂“勻圓體”細(xì)胞膜破裂，勻圓體墮入血液，許多吞噬細(xì)胞聚合來吞噬此變性的核，形態(tài)花瓣形細(xì)胞簇，隨后此變性核被一個(gè)吞噬細(xì)胞所吞噬，就形成所謂LE細(xì)胞，補(bǔ)體參與起促進(jìn)吞噬作用 約90%～70%活動(dòng)性SLE患者，LE細(xì)胞檢查陽性。其他疾病如硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等中約10%病例可查見該細(xì)胞，此外，慢性活動(dòng)性肝炎、藥疹如普魯卡因酰胺及肼酞嗪（肼苯噠嗪）等引起也可陽性。 雖然活動(dòng)性SLE血中可出現(xiàn)LE細(xì)胞，但由于在檢測時(shí)受多種因素的影響，實(shí)際檢出率并不高。但在無條件檢測自身抗體時(shí)仍可繼續(xù)此細(xì)胞的檢測。 15.2.1.2 抗核抗體試驗(yàn)（ANA）ANA是針對(duì)自身各種細(xì)胞核成分產(chǎn)生相應(yīng)抗體的總稱。本試驗(yàn)敏感性高，特異性較差，現(xiàn)象作為篩選性試驗(yàn)，一般采用間接免疫熒光法檢測血清ANA，以鼠肝印片作底物，亦有采用Will-2細(xì)胞，Hep-2細(xì)胞等作底物，約80%～95%病便ANA試驗(yàn)陽性，尤以活動(dòng)期為高，反復(fù)測定累積陽性率更高。血清ANA效價(jià)≥1：80，意義較大，效價(jià)變化基本上與臨床病情活動(dòng)度相一致。熒光核型可見周邊型、均質(zhì)型和斑點(diǎn)型，偶見核仁型。另有5%～10%病例，臨床癥狀符合SLE，但ANA持續(xù)陰性，有其它免疫學(xué)特征，可能是一個(gè)亞型。根據(jù)已在臨床上運(yùn)用的免疫熒光（IF）、對(duì)流免疫電泳（CIE）和免疫印跡（IBT）等方法，在SLE中可檢出十余種ANA。常規(guī)用于臨床診斷的有： IFANA：在熒光下ANA可被分為4型：均質(zhì)型、斑點(diǎn)型、膜型及核仁型。前3型常在SLE中出現(xiàn)，其滴度≥1∶64時(shí)有診斷意義。IFANA在SLE所有的免疫學(xué)檢查中敏感性最高，陽性率可達(dá)90%以上，但特異性較差，其他CTD和疾病甚至正常人中均可出現(xiàn)陽性，但SLE的滴度特別高，可作為診斷SLE的重要指標(biāo)。 抗DNA抗體：該抗體分為天然（雙鏈）DNA（ds-DNA）和變性（單鏈）DNA（ss-DNA）。以綠蠅短膜蟲（Crithidia luciliae）或馬疫錐蟲（Trypanosoma equiperdum）或伊氏椎蟲（Trypanossma evansi）作底物，采用間接免疫熒光法檢測抗ds-DNA抗體，在SLE活動(dòng)期其陽性率可高達(dá)93%～100%。然而放射免疫法檢測其陽性率為60%～70%，抗ds-DNA抗體熒光核型顯示周邊型最具特異性，提示患者常有腎損害、預(yù)后差。在緩解期，其陽性率下降以至陰轉(zhuǎn)，終末期患者亦可陰性。抗ss-DNA抗體特異性差，除SLE外在其他彌漫性結(jié)締組織疾病中亦可見到。有學(xué)者對(duì)51例SLE患者和660例其他自身免疫病的抗ds-DNA抗體進(jìn)行檢測，結(jié)果50/51的SLE有抗ds-DNA抗體，而其他自身免疫病中1/660陽性，顯示抗ds-DNA抗體有很高的特異性，是SLE的“標(biāo)記抗體”，較高滴度的ds-DNA抗體可視為診斷SLE的依據(jù)。而ss-DNA抗體缺乏特異性，對(duì)診斷無意義。有資料顯示抗ds-DNA抗體與腎臟、心臟受累和腎小球瘢痕形成密切相關(guān)，而與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和肌肉骨骼的受累無關(guān)，但也有資料和實(shí)驗(yàn)顯示并非如此，有抗ds-DNA抗體者腎臟等臟器損害并非很嚴(yán)重。檢測ds-DNA抗體的方法有多種，但穩(wěn)定、能重復(fù)的僅有放射免疫分析（RIA）法，又稱Farr法。 15.2.1.3 抗ENA（可提取性核抗原）抗體抗原從小牛胸腺或兔胸腺中撮，采用瓊脂擴(kuò)散法或?qū)α髅庖唠娪緳z測，近年亦有用免疫印跡法檢測的，抗ENA抗體中主要包括抗Sm和nRNP等七種抗體，mRNP或U1RNP抗原為七種分子量不同的蛋白質(zhì)（12-68KD）與U1RNA（U為尿嘧啶核苷酸）結(jié)合的復(fù)合物；而Sm為同樣七種蛋白質(zhì)與U2、U1、U4、U5、U6RNA所形成的復(fù)合物；抗Sm抗體在SLE的陽性率為20%～25%，為SLE的標(biāo)記性抗體，常和抗ds-DNA抗體伴隨出現(xiàn)，與疾病活動(dòng)性無關(guān)，可作為回溯性診斷的參考指標(biāo)；抗U1RNP抗體可在多種結(jié)締組織病中出現(xiàn)，其高效價(jià)除發(fā)生在SLE外，常是診斷混合結(jié)締組織病的重要血清學(xué)依據(jù)。ENA抗體中與SLE關(guān)系密切的有以下4種： A.抗Sm抗體：Sm抗原中的主要蛋白組分有SmB/B＇（28kD、29kD）和SmD（13.5kD），其中抗SmD抗體最有特異性，而SmB/B＇在抗原序列上與RNP（核糖核蛋白）相近似，抗RNP抗體在混合性結(jié)締組織病（MCTD）中陽性率最高。免疫印跡（IBT）法檢測抗Sm抗體時(shí)13.5kD總是與28kD、29kD伴隨，而28kD、29kD抗體可單獨(dú)出現(xiàn)。只有13.5kD與28kD、29kD同時(shí)出現(xiàn)時(shí)才能確定“抗Sm抗體陽性”?？筍m抗體是SLE的“標(biāo)記抗體”，僅在SLE患者中能檢測到，有很高的特異性，但僅有不到1/3的患者出現(xiàn)此抗體。較早的研究認(rèn)為單獨(dú)出現(xiàn)Sm抗體腎臟與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害要比dsDNA抗體輕。20世紀(jì)90年代后期對(duì)Sm抗體的研究觀察到抗Sm（抗SmB/B＇）、抗ds-DNA抗體與抗心磷脂抗抗體（ACL）有一定的相關(guān)性，即在SLE患者中ACL抗體陽性者伴有抗Sm和抗dsDNA抗體的比率要顯著高于抗ACL陰性者?？筍m抗體與光敏感有關(guān)，抗Sm陽性的SLE患者皮膚最小紅斑量要明顯低于抗Sm陰性者。還有研究發(fā)現(xiàn)抗SmD（抗SmD183-119）抗體與疾病活動(dòng)相關(guān)，急性發(fā)病、伴有關(guān)節(jié)炎、蝶形紅斑、嗜睡、漿膜炎和腎炎者其抗Sm抗體滴度特別高，抗體滴度隨癥狀好轉(zhuǎn)而下降。 B.抗核糖核蛋白（RNP）抗體：RNP抗原的主要蛋白組分為U1-70kD、U1-A（32kD）及U1-C（17.5kD）。IBT法檢測時(shí)29kD、28kD可伴隨以上條帶同時(shí)出現(xiàn)；如果IBT法檢測單獨(dú)出現(xiàn)29kD、28kD時(shí)不能簡單確定為“抗Sm抗體”或“抗RNP抗體”，應(yīng)根據(jù)CIE的電泳結(jié)果。因此，對(duì)各種ENA抗體的檢測不應(yīng)僅用一種方法，而應(yīng)采用IBT與CIE兩種方法?？筊NP抗體出現(xiàn)在30%以上的SLE患者中。該抗體出現(xiàn)一般預(yù)示預(yù)后較好，腎損害輕。 C.抗Ro（SS-A）和抗La（SS-B）抗體：通常采用對(duì)流免疫電泳法檢測，近亦可用免疫印跡法測定。用前法檢測抗Ro/SS-A抗體陽性率為30%～39%，抗La/SS-B為13%；兩種抗體對(duì)原發(fā)性干燥綜合征和SLE合并干燥綜合征以及亞急性皮膚型紅斑狼瘡呈高陽性率和重要參考價(jià)值?？筊o/SS-A抗體是新生兒紅斑狼瘡的重要血清學(xué)標(biāo)記 ，與光敏感相關(guān)?？筊o/La抗體更多出現(xiàn)于亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）、干燥綜合征（SS）和新生兒紅斑狼瘡（NLE）以及先天性房室傳導(dǎo)阻滯中。Ro蛋白抗原有60kD和52kD 2種，60kD的抗體在SCLE中多見，52kD的抗體多出現(xiàn)于SS中。La蛋白抗原主要是48kD。此兩種抗體（或1種）在SLE中出現(xiàn)時(shí)多伴有SS。在臨床上觀察到凡是抗Ro或La抗體陽性的SLE其預(yù)后較好；也有報(bào)道ANA與抗Ro抗體同時(shí)出現(xiàn)易合并血管炎和腎炎，而ANA與抗La抗體、抗RNP抗體同時(shí)出現(xiàn)時(shí)則臨床癥狀輕微。 15.2.1.4 皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（LBT）應(yīng)用直接免疫熒光抗體技術(shù)檢測皮膚免疫熒光帶或狼瘡帶，即用直接免疫熒光（DIF）在真皮表皮連接處見到Ig和補(bǔ)體的帶狀沉積，主要為IgG，其次為IgM、IgA。LBT皮損處陽性率在ACLE、SCLE和DLE均為90%左右，但正常皮膚SLE的陽性率為50%～70%，而DLE為陰性。如DLE的正常皮膚LBT為陽性，則提示可轉(zhuǎn)化為SLE。一般于前臂伸側(cè)或屈側(cè)正常皮膚處取材，前者陽性率高，后者陽性率低，但因伸側(cè)與陽光接觸，有時(shí)會(huì)有假陽性。如于臀部等皮膚非暴露部位取材其陽性率最低，但對(duì)SLE最有診斷價(jià)值。對(duì)那些臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)都不特異的病例，非皮損處LBT陽性是一個(gè)非常有用的診斷信息。 曾凡飲等采用1M.Nacl分離人皮膚DIF法對(duì)SLE患者進(jìn)行狼瘡帶的研究，發(fā)現(xiàn)本法的陽性率達(dá)90.9%，以Ig沉積于真皮側(cè)最為常見，其次為沉積于真表皮兩側(cè)，而未見單純于表皮側(cè)的病例，熒光形態(tài)以線狀多見，少數(shù)為顆粒太。近來張學(xué)軍等采用熱分離表皮真皮法在5例大皰性SLE中有3例血管結(jié)合在真皮側(cè)，另2例與真皮側(cè)，表示出抗體異質(zhì)性。 15.2.2 （2）與判斷SLE病情有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查以下實(shí)驗(yàn)檢查僅有助于判斷SLE是否活動(dòng)，了解臟器損害程度，無助于診斷。 血沉：增快，在活動(dòng)時(shí)可＞100mm/h，是判斷SLE活動(dòng)與否的重要指標(biāo)。如在SLE治療過程中出現(xiàn)血沉又復(fù)增快時(shí)需與感染區(qū)別。 血清蛋白：白蛋白降低，在有嚴(yán)重腎損害時(shí)可很低；γ和α2球蛋白升高，纖維蛋白原、冷球蛋白和冷凝集素均可增高；IgG、IgM、IgA及IgE在活動(dòng)期時(shí)可有不同程度的升高，尤其是IgG最為顯著。 血清補(bǔ)體：總補(bǔ)體和C1、C3、C4、C2及C9在活動(dòng)時(shí)降低，有時(shí)下降程度與病情相一致，尤其是在有腎損害時(shí)。但有些先天性補(bǔ)體缺陷的患者易患SLE，其特點(diǎn)是皮膚損害重而腎損害輕。 循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）：CIC在活動(dòng)時(shí)升高。由于影響CIC檢測結(jié)果的因素較多，而目前大都采用聚乙二醇（PEG）沉淀法，其結(jié)果不穩(wěn)定，所以對(duì)SLE病情判斷的意義不大。 類風(fēng)濕因子（RF）：約1/3以上的SLE患者可陽性，但滴度不高。RF滴度的高低是SLE與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在實(shí)驗(yàn)診斷上的重要區(qū)別之一。 細(xì)胞免疫功能測定：淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)（PHA-LTT）、舊結(jié)核菌素（OT）、鏈球菌脫氧核糖核酸酶和鏈激酶（SD-SK）皮試往往陰性。 T細(xì)胞亞群檢測：采用單克隆抗體熒光技術(shù)示活動(dòng)性病例中總T細(xì)胞（CD3）和抑制性T淋巴細(xì)胞（CD8）明顯降低，輔助性T細(xì)胞（CD4）/抑制性T細(xì)胞（CD4）（CD8）比值增高，隨著治療病情穩(wěn)定，T抑制細(xì)胞恢復(fù)正常，T輔助細(xì)胞降低，兩者比值恢復(fù)或低于正常。 自然殺傷細(xì)胞（NK）：采用酶（LDH）釋放法檢測NK活性結(jié)果示活性顯著降低，在活動(dòng)期更為顯著。 皮膚試驗(yàn)：采用自身或同種的白細(xì)胞進(jìn)行皮試，75%SLE病例陽性。采用小牛胸中核蛋白作皮試，84%（21/25）陽性。采用小牛胸腺中脫氧核糖核酸作皮試，48%（12/25）陽性。采用小牛胸腺中組蛋白作皮試，92%（23/25）陽性。 毛細(xì)血管鏡檢查：于SLE患者手指甲皺和舌尖微循環(huán)中可見多樣形成的障礙，表現(xiàn)為：①微血管袢增多，微血管張力較差，微血管擴(kuò)張尤以靜脈管擴(kuò)張較突出，甚至有巨血管出現(xiàn)；②微血流障礙，如血色暗紅，微血管袢頂瘀血，袢內(nèi)血細(xì)胞聚集、流速減慢或瘀滯；③微血管周圍有滲出和出血。 這些微循環(huán)障礙導(dǎo)致血流瘀滯和血細(xì)胞聚集異形微血管、巨形微血管和擴(kuò)張膨大微血管，皆可形成微血管周圍的滲出和出血，同時(shí)又可進(jìn)一步發(fā)展形成血流的泥化，甚至有微血栓產(chǎn)生，造成惡性循環(huán)。 血液流變學(xué)測定：呈顯著異常，如全血比粘度、全血還原粘度，血漿粘度增加，這些提示血粘度的增加，血液流動(dòng)性的下降；紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長，血沉快，K值增大，一致表明紅細(xì)胞聚集性的增加，但血細(xì)胞壓積普通稍低（貧血）；血中纖維蛋白原增高，血液粘聚性增加，導(dǎo)致血流緩慢，為活血化瘀中醫(yī)治療提供理論基礎(chǔ)。 [返回]16 輔助檢查組織病理：3種LE特異性皮損在組織病理學(xué)上的診斷價(jià)值DLE＞SCLE＞ACLE。 DLE、SCLE和ACLE共同的病理學(xué)改變是：不同程度的過度角化，基底細(xì)胞液化、變性，真皮水腫，真皮-表皮交界處的單核細(xì)胞浸潤可延伸至真皮。但在SCLE中，基底細(xì)胞變性可以是灶性的，而液化更顯著，真皮淺層單核細(xì)胞浸潤可使真-表皮交界不清楚，少數(shù)還能見到表皮壞死。細(xì)胞浸潤通常局限于血管周圍和真皮上1/3的附件結(jié)構(gòu)，表皮可有輕度萎縮。有時(shí)真-表皮交界處的液化變性會(huì)產(chǎn)生囊泡樣改變，這在環(huán)形SCLE活動(dòng)性皮損的邊界處特別明顯，有學(xué)者認(rèn)為這類患者有HLA-DR3表型和抗Ro抗體。DLE的過度角化更嚴(yán)重，附屬器的單核細(xì)胞浸潤更為明顯，毛囊口角質(zhì)栓形成，在真皮還可見噬黑素細(xì)胞。 [返回]17 紅斑狼瘡的診斷17.1 皮膚型紅斑狼瘡的診斷診斷CLE根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理；ACLE、SCLE和部分DLE還可根據(jù)自身抗體的檢測。 17.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)SLE的診斷是排除性診斷，迄今尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷SLE可參考美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合其中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上而又除外其他疾病者可診為SLE（表2）。
17.3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)性評(píng)價(jià)用“積分法”評(píng)價(jià)SLE是否活動(dòng)，根據(jù)“積分”來判斷療效，尤其是與繼發(fā)感染鑒別，有一定實(shí)用性。評(píng)價(jià)SLE活動(dòng)程度的“積分法”很多，其中的“Out積分法”較為簡便，易于應(yīng)用（表3）。
[返回]18 紅斑狼瘡的中醫(yī)病機(jī)和辨證18.1 盤狀紅斑狼瘡18.1.1 ①氣血淤滯型主證：皮損局限面部、手背，或少數(shù)患者可呈四肢軀干播散發(fā)生，表現(xiàn)為紅斑鱗屑、角化性皮損，有毛囊角栓，有萎縮，患者常有倦怠、納差，舌質(zhì)暗紅，脈沉或沉細(xì)。 辨證：經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血淤滯。 18.1.2 ②陰虛火旺型主證：多有口唇及口內(nèi)黏膜損害，表現(xiàn)為角化性白斑或糜爛，有口舌干燥，口干渴，不思飲，舌紅苔白或膩，脈象細(xì)數(shù)。 18.2 亞急性皮膚型紅斑狼瘡主證：皮膚損害多在面部或四肢出現(xiàn)環(huán)狀紅斑樣損害，患者自覺面部發(fā)熱，心煩熱，有時(shí)有關(guān)節(jié)疼痛，內(nèi)臟損傷輕微。 18.3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)生多因先天稟賦不足，后天又失調(diào)養(yǎng)，致使陰陽不調(diào)，氣血失衡，經(jīng)脈阻隔，氣血淤滯；或因七情內(nèi)傷，氣急惱怒、過度疲勞等因素，傷及臟腑；而日光照射，邪熱入里，外感毒邪等，又是發(fā)病的主要誘因。 急性活動(dòng)期多屬毒熱熾盛，可出現(xiàn)氣血兩燔的征候，如紅斑、高熱、神昏譫語等；久熱耗氣傷陰，氣陰兩傷可出現(xiàn)低熱乏力，唇干舌紅，言語低微癥狀。毒熱淤滯，阻隔經(jīng)絡(luò)，可出現(xiàn)肌肉酸楚；關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；病久不愈，致使五臟俱虛，出現(xiàn)各種錯(cuò)綜復(fù)雜的征候：病邪入心，證見驚悸怔恐：病邪入肝，證見兩肋脹疼，口苦咽干；病邪入脾，則可見四肢無力，胸脘痞滿，腹脹納差，四肢水腫；邪入心包，則有神昏譫語；腎為先天之本，主一身之陰陽，陰陽互根，陰虛日久，亦可損及陽，而出現(xiàn)陰陽俱虛之證，證見面色蒼白，腰膝酸軟無力，發(fā)枯易脫，耳鳴失聰，尿色清長或?yàn)槟蜷]，四肢不溫，全身水腫等?？傊?，此病在整個(gè)病程中可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，寒熱交錯(cuò)等多種復(fù)雜現(xiàn)象，最后可因毒熱內(nèi)攻，五臟俱虛，氣血淤滯，陰陽離決而死亡。 18.3.1 中醫(yī)辨證分型18.3.1.1 ①毒熱熾盛型主證：高熱煩躁、面部紅斑或出血斑，肌肉酸痛，關(guān)節(jié)疼痛，精神恍惚，嚴(yán)重時(shí)神昏譫語，抽搐，口渴思冷飲。舌質(zhì)紅絳，苔黃，或見鏡面舌，脈數(shù)。 辨證：熱入營血，氣血兩燔。 18.3.1.2 ②氣陰兩傷型主證：高熱后或持續(xù)低熱，手足心熱，心煩，少氣懶言，面色不華，視物模糊，失眠，關(guān)節(jié)疼痛，脫發(fā)。舌質(zhì)紅無苔，脈細(xì)數(shù)而軟。 辨證：氣陰兩傷，血脈淤滯。 18.3.1.3 ③脾腎兩虛型主證：面色蒼白，少氣懶言，腰膝酸冷，便溏或五更泄瀉；或小便不利，面浮肢腫，甚則腹脹如鼓。舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)?；?a title="醫(yī)學(xué)百科：頭暈" rel="summary">頭暈目眩，失眠多夢，耳鳴健忘，腰膝酸軟，兩脅作痛，五心煩熱，顴紅盜汗，女子月經(jīng)量少，甚或口舌生瘡，時(shí)有低熱。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 辨證：脾腎兩虛，氣血失和。 18.3.1.4 ④脾虛肝郁型主證：自覺肝區(qū)作痛，腹脹納呆，頭昏目眩，失眠多夢，皮膚紅斑，瘀斑或舌有紫斑，重者肝脾腫大，嘔血便血，女子月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，脈弦。 18.3.1.5 ⑤風(fēng)濕痹阻型主證：以關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主，有時(shí)可有肢體麻木，皮膚紅斑結(jié)節(jié)，或見環(huán)狀紅斑，間有低熱，舌質(zhì)紅苔白，脈弦滑。 辨證：風(fēng)濕痹阻，經(jīng)脈不通。 [返回]19 鑒別診斷以下是在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到，易發(fā)生混淆的疾病和癥狀，因其處理方法不同甚至截然相反，故需認(rèn)真鑒別。 19.1 皮膚型紅斑狼瘡的鑒別發(fā)生于面部的ACLE和DLE需與脂溢性皮炎鑒別，后者除與前者一樣有紅斑性皮損外，還伴有毛孔粗大、皮膚呈油性，皮損還可發(fā)生于鼻尖，而LE性皮損一般不累及鼻尖；播散性DLE需與多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥鑒別，后者關(guān)節(jié)癥狀明顯，且可導(dǎo)致畸形，皮損以丘疹、結(jié)節(jié)為主，組織病理示網(wǎng)狀組織細(xì)胞肉芽腫；SCLE還需與尋常性銀屑病鑒別；CCLE中的凍瘡樣狼瘡還需與凍瘡、多形紅斑鑒別。 19.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的鑒別19.2.1 （1）臨床癥狀的鑒別①關(guān)節(jié)炎：臨床上常將SLE特有的指關(guān)節(jié)半脫位和攣縮（Jaccord綜合征）與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手畸形混淆，兩者在外觀上較難區(qū)別，但后者的X線顯示腕骨相互堆積，骨質(zhì)脫鈣，掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)間隙消失；損害局限于小關(guān)節(jié)，全身癥狀輕或無；血清學(xué)檢查也有助于鑒別。 ②漿膜炎：SLE往往表現(xiàn)為多漿膜炎（心包、胸膜），即使單純性胸膜炎也以雙側(cè)為多；感染引起的漿膜炎多為單漿膜炎（心包炎或胸膜炎）；腫瘤性胸膜炎與感染性胸膜炎都以單側(cè)為多，可伴有疼痛，穿刺檢查腫瘤性積液可呈血性，還可找見腫瘤細(xì)胞，感染性可從穿刺液中培養(yǎng)出致病菌；低蛋白血癥引起的多漿膜腔積液都見于疾病后期，不難鑒別。 ③急腹癥：狼瘡性腹膜炎和狼瘡性腸系膜血管炎可酷似腹膜炎，與外科急腹癥較難區(qū)別，會(huì)誤行剖腹探查術(shù)。對(duì)育齡期女性出現(xiàn)高熱、皮疹或關(guān)節(jié)痛、外周血白細(xì)胞不升高或降低的急腹癥患者都應(yīng)排除是否為狼瘡性腹膜炎或狼瘡性腸系膜血管炎。 ④全血細(xì)胞減少：組織細(xì)胞增生癥中的“噬血細(xì)胞綜合征”和“組織細(xì)胞吞噬性脂膜炎”都可有類似于SLE的突然起病、高熱、血管炎樣皮損、出血傾向和全血細(xì)胞減少，但這兩種疾病都還有纖維蛋白原的嚴(yán)重降低，骨髓和皮膚病理、血清學(xué)檢查可資鑒別。 19.2.2 （2）免疫學(xué)檢查的鑒別IFANA是診斷SLE的重要免疫學(xué)依據(jù)之一。但ANA并非僅出現(xiàn)在SLE等結(jié)締組織病中，在老年人、感染性和腫瘤性疾病中也可出現(xiàn)ANA。如慢性活動(dòng)性肝炎的患者除ANA陽性外還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、血細(xì)胞減少、皮疹與口腔潰瘍、蛋白尿以及低蛋白血癥引起的漿膜腔積液，完全符合SLE的診斷要求，但ANA滴度很少會(huì)＞1∶64；近來有報(bào)道細(xì)小病毒19感染會(huì)出現(xiàn)典型的SLE表現(xiàn)（高熱、蝶形紅斑、關(guān)節(jié)炎、蛋白尿、漿膜炎等多臟器損害和ANA等自身抗體高滴度陽性），按SLE治療后較快恢復(fù)。器官非特異性自身抗體的檢測方法與臨床意義見表4。
[返回]20 紅斑狼瘡的治療紅斑狼瘡的治療原則：個(gè)體化。迄今為止，LE的治療尚無固定的模式，治療方案的選定要因人、因何臟器損害、因病變程度而定。尤其是對(duì)SLE應(yīng)以盡可能少的糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）等免疫抑制劑達(dá)到控制病情的目的。 20.1 皮膚型紅斑狼瘡治療原則上CLE不系統(tǒng)應(yīng)用激素，系統(tǒng)治療以抗瘧藥為首選。 （1）CCLE：局限性DLE可外用激素霜?jiǎng)┗?a title="醫(yī)學(xué)百科：軟膏" rel="summary">軟膏，封包療法效果更好；氯喹（Chloroquine，CQ）0.25g/d或羥氯喹（HCQ）0.2～0.4g/d口服，為減少氯喹/羥氯喹（CQ/HCQ）在視網(wǎng)膜的積聚可每周服5天，停2天；如療效不佳，還可采用局部激素注射。播散性DLE除外用藥物外需口服氯喹（CQ）或羥氯喹（HCQ），經(jīng)氯喹（CQ）或羥氯喹（HCQ）治療無效可改用沙利度胺（沙利度胺），75mg/d，最高可150mg/d。LEP的治療可局部注射激素并聯(lián)合以上1種藥物。 （2）SCLE與DLE不同的是SCLE必須系統(tǒng)用藥。首選氯喹（CQ）或羥氯喹（HCQ），如氯喹（CQ） 0.5g/d，一周后改為0.25g/d；羥氯喹（HCQ） 0.4g/d。雖然SCLE的發(fā)病較DLE急，但經(jīng)抗瘧藥治療后均能較快恢復(fù)。如有中度以上熱和全身癥狀較重時(shí)可予以小劑量激素。 （3）ACLE：ACLE多為SLE的皮膚表現(xiàn)，其治療參見“2.SLE”。 20.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療對(duì)全身癥狀輕、僅有皮疹、關(guān)節(jié)炎、輕度胸膜炎的SLE患者可不用激素，僅用抗瘧藥和非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）治療（表4），但對(duì)全身癥狀重、有明顯臟器損害的患者則必須用激素和（或）其他藥物。 20.2.1 （1）皮質(zhì)類固醇激素激素仍是SLE治療首選藥物，適用于急性活動(dòng)性病例。除嚴(yán)重的血液系統(tǒng)損害和中樞神經(jīng)LE需要大劑量激素（≥60mg/d的潑尼松）外，一般采用潑尼松0.5～1.0mg/（kg d）或相當(dāng)此劑量的其他激素，以能否有效控制發(fā)熱作為制定激素劑量的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)急性活動(dòng)性SLE在臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如發(fā)熱、血沉、貧血和粒細(xì)胞減少、血小板減少及蛋白尿等得到良好控制后（約2～4周）即應(yīng)考慮減藥。開始時(shí)可快些，當(dāng)減少至初始劑量的1/2時(shí)應(yīng)緩慢。如有活動(dòng)傾向如血沉增快、關(guān)節(jié)疼痛及原有臟器損害加重時(shí)應(yīng)即時(shí)加量，至少增加1/3量。如明確活動(dòng)應(yīng)加1/2量或恢復(fù)原治療劑量或更高。多數(shù)患者經(jīng)6～12個(gè)月后可減至15mg/d以下，然后以最小劑量5～10mg/d維持。在疾病活動(dòng)期以中大劑量激素治療時(shí)最好按1天3次給藥為佳，爾后減少給藥次數(shù)，至穩(wěn)定期時(shí)1天1次給藥乃至隔天給藥。對(duì)經(jīng)一般劑量治療無效或起病初始就很急重的SLE如有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)LE、血液系統(tǒng)損害時(shí)可采用甲潑尼龍（MP）靜脈“沖擊療法”，以MP0.5～1.0g/d靜滴，連續(xù)2～3天或隔天1次連續(xù)2～3次為一療程。但本療法的副作用多，尤其是感染嚴(yán)重而難治，因此有感染可能或全身情況差者不宜采用。對(duì)一般SLE患者切不能選擇“MP沖擊療法”。 20.2.2 （2）細(xì)胞毒藥物常用的細(xì)胞毒藥物見表5，其中環(huán)磷酰胺（CTX）靜脈沖擊治療對(duì)減少蛋白尿、恢復(fù)腎功能、降低腎纖維化的發(fā)生率具有肯定的療效，而且對(duì)各種類型的血管炎及其他臟器損害特別是中樞神經(jīng)LE的治療有效。其方法為：按0.6～1.0g/m2體表面積的CTX加入5%葡萄糖生理鹽水（250～500ml）中滴注，每月1次，連續(xù)3次后如有效改為每2～3個(gè)月1次，連續(xù)3～6次。如有粒細(xì)胞減少、感染、出血性膀胱炎和嚴(yán)重脫發(fā)時(shí)停用；伴有嚴(yán)重心肌病變和傳導(dǎo)障礙時(shí)應(yīng)慎用。苯丁酸氮芥（瘤可寧，CB1348）在所有細(xì)胞毒藥物中骨髓抑制和脫發(fā)的副作用最輕，但療效相對(duì)亦差。環(huán)孢素（CsA）對(duì)骨髓無明顯抑制作用，但腎功能不全、高血壓的發(fā)生率高，當(dāng)血清肌酐較用藥前增加30%或血壓升高應(yīng)停用或減量。CsA一般在用藥1個(gè)月后起效，穩(wěn)定3個(gè)月后每隔1～2個(gè)月每天按1kg體重減少0.5～1.0mg以求得最低有效劑量維持。如治療1～2個(gè)月后無效可每月增加0.5～1mg/（kg d），至每天≥5mg/kg時(shí)如仍無效應(yīng)停用，因環(huán)孢素（CsA）的副作用與劑量相關(guān)。長春新堿（VCR）對(duì)SLE嚴(yán)重的血小板減少有效，其用法為長春新堿（VCR）2mg/m2體表面積，每周1次，連續(xù)4次為1療程。硫唑嘌呤（AZA）對(duì)自身免疫性貧血效果優(yōu)于其他細(xì)胞毒藥物，50～100mg/d。
總之，細(xì)胞毒藥物對(duì)單用激素治療無效或?qū)τ屑に亟勺C的患者（如合并糖尿病、高血壓、消化道潰瘍、無菌性骨壞死等）具有治療作用。細(xì)胞毒藥物更重要的作用是在與激素合用的情況下能顯著提高治療效果，降低激素用量，減少激素副作用的發(fā)生。越來越多的資料顯示“CTX沖擊療法”無論是對(duì)狼瘡性腎炎還是對(duì)急性狼瘡性肺炎、狼瘡性腹膜炎和腸系膜血管炎、狼瘡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（均需排除抗磷脂抗抗體綜合抗體綜合征引起的梗死）的療效均優(yōu)于“MP沖擊療法”，療效提高，副作用減少。 20.2.3 （3）其他療法①免疫吸附療法和全身性淋巴放射治療可試用于一些難治性SLE。 ②大劑量靜脈免疫球蛋白注射[0.4g/（kg d），連續(xù)3～5天]對(duì)SLE有輔助治療作用。主要用于頑固、難治的血小板減少和并發(fā)感染的治療與預(yù)防。 ③雷公藤：雷公藤總甙30～60mg/d，對(duì)狼瘡性腎炎有較肯定療效。由于SLE患者多為青年，雷公藤會(huì)導(dǎo)致停經(jīng)甚至閉經(jīng)和男子性功能障礙，影響生活質(zhì)量，應(yīng)盡量避免使用。 20.2.4 （4）SLE合并妊娠的治療當(dāng)患者在病情穩(wěn)定1年左右、細(xì)胞毒藥物停用半年以上、不服用或僅服用小劑量糖皮質(zhì)激素（＜15mg/d）維持的情況下可允許患者受孕。如發(fā)生預(yù)料外妊娠，則應(yīng)從孕婦、胎兒各方面考慮，不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)人流，因人流本身也會(huì)誘發(fā)狼瘡活動(dòng)。SLE妊娠的風(fēng)險(xiǎn)在于妊娠末3個(gè)月、產(chǎn)后及妊娠初期易引起病情活動(dòng)。胎兒方面易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及小樣兒，但如控制得當(dāng)可大大減少發(fā)生率。由于胎盤能產(chǎn)生11-β-脫氫酶，該酶能將進(jìn)入胎盤的潑尼松氧化成無活性的11-酮形式，對(duì)胎兒無甚影響，因此對(duì)孕婦應(yīng)選用潑尼松。為防止妊娠期和產(chǎn)后病情變化，妊娠時(shí)仍應(yīng)繼續(xù)服潑尼松。其劑量為：病情穩(wěn)定時(shí)仍服原維持量，妊娠時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)則根據(jù)病情加量至足以控制病情。分娩及產(chǎn)后有以下2方案供選擇：①分娩前潑尼松劑量加倍，至產(chǎn)后1個(gè)月后病情仍穩(wěn)定漸減至維持量；②分娩前MP 60mg（或氫化可的松200mg）靜滴，產(chǎn)后第5天MP 40mg（或氫化可的松160mg）靜滴，第3天恢復(fù)產(chǎn)前劑量，至少潑尼松10mg/d維持6周?？傊?，不論分娩前病情活動(dòng)與否、激素用量多少，分娩時(shí)加大激素量是必要的。因地塞米松不能被胎盤酶所氧化，能影響胎兒，故不宜采用。對(duì)已妊娠或準(zhǔn)備妊娠者應(yīng)避免使用細(xì)胞毒藥物、雷公藤、沙利度胺、NSAIDs類藥物，以免產(chǎn)生畸胎或影響母體卵巢功能。 20.2.5 （5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡的心理療法越來越多的研究表明，SLE患者的心理狀況直接影響病情的演變及治療效果。影響SLE患者心理狀況的因素很多，主要有年齡、文化程度、家庭關(guān)系、收入、婚育等。研究者發(fā)現(xiàn)21～30歲之間、文化程度低、家庭關(guān)系不融洽、低收入、未婚（育）的女性患者心理負(fù)擔(dān)最重。情緒的波動(dòng)等精神因素已被確定為SLE患者的發(fā)病和病情反復(fù)的誘發(fā)因素之一。人的情緒可直接影響免疫系統(tǒng)，而SLE是一種自身免疫性疾病，免疫功能紊亂是其發(fā)病機(jī)制之一?；颊咝睦頎顩r不穩(wěn)定，可導(dǎo)致病情不穩(wěn)定，直接影響治療效果，常形成惡性循環(huán)。 因此，心理治療應(yīng)成為SLE整體治療中不可忽視的一部分。包括醫(yī)生應(yīng)了解心理應(yīng)對(duì)技巧，耐心細(xì)致地向患者講解有關(guān)疾病知識(shí)，解除患者對(duì)疾病的恐懼和對(duì)藥物副作用的擔(dān)心等，說明治療方案的有效性，建立患者對(duì)治療的信心。 20.2.6 （6）SLE治療中需注意的問題①各種自身抗體包括IFANA、抗Sm、抗dsDNA等都是診斷SLE的“標(biāo)記”，雖然有時(shí)抗體滴度與疾病活動(dòng)度有關(guān)但決非制定治療方案的依據(jù)和判斷療效的指標(biāo)。對(duì)單有自身抗體陽性而無明顯臟器損害者并不需要激素治療，但應(yīng)隨訪觀察。 ②SLE死亡的前3位原因是：感染、腎功能衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。糖皮質(zhì)激素的長期、大劑量應(yīng)用均與以上原因有關(guān)。臨床上真正死于SLE原發(fā)病變的遠(yuǎn)低于繼發(fā)病變，因此切忌盲目使用激素和隨意增大激素劑量或使用“沖擊療法”。對(duì)適量激素治療無效的病例應(yīng)及時(shí)分析原因，加用細(xì)胞毒類藥物或采用其他方法。 ③由于SLE多伴有白蛋白丟失、肝功能障礙和使用蛋白分解的糖皮質(zhì)激素，因此應(yīng)加強(qiáng)支持療法，注意糾正低蛋白血癥。注意水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。還應(yīng)注意激素、細(xì)胞毒藥物的各種副反應(yīng)產(chǎn)生，采取相應(yīng)預(yù)防和治療措施。如為防止骨質(zhì)疏松和股骨頭無菌性壞死的發(fā)生可在給激素的同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D3。 ④在SLE治療過程中有兩個(gè)癥狀最難鑒別——高熱和精神癥狀。如判斷失誤加大激素用量則預(yù)后極差。如已較長時(shí)間接受較大劑量的激素治療后出現(xiàn)高熱，應(yīng)首先考慮感染，尤其是結(jié)核菌、真菌和各種條件致病菌的感染，務(wù)必進(jìn)行充分檢查、仔細(xì)鑒別；狼瘡性發(fā)熱晚處理數(shù)天對(duì)患者無甚影響。個(gè)別患者對(duì)激素相當(dāng)敏感，尤其是地塞米松，經(jīng)數(shù)天治療后就會(huì)出現(xiàn)多語欣快、煩躁焦慮甚至類似精神分裂癥的表現(xiàn)，在出現(xiàn)這些癥狀前都有2～3天以上的徹夜不眠。因此，對(duì)應(yīng)用激素后有睡眠困難者必須通過藥物強(qiáng)制睡眠。切不能輕易地將精神癥狀歸于“狼瘡性腦病”，使用更大劑量的激素。 20.3 中醫(yī)療法20.3.1 盤狀紅斑狼瘡20.3.1.1 ①氣血淤滯型治法：活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。 方藥：秦艽10g、烏蛇10g、漏蘆10g、黃芪10g、丹參15g、雞冠花10g、玫瑰花10g、鬼箭羽15g、凌霄花10g、白術(shù)10g、女貞子15g、白花蛇舌草30g。也可服用秦艽丸、散結(jié)靈配合交替用。 20.3.1.2 ②陰虛火旺型治法：養(yǎng)陰清熱，活血化瘀。 方藥：南北沙參各15g、石斛15g、元參15g、佛手參15g、黃芪15g、干生地15g、丹參15g、花粉15g、赤芍15g、紫草15g、雞冠花10g、黃連10g。也可選用六味地黃丸、知柏地黃丸、當(dāng)歸丸、大補(bǔ)陰丸等。 單味中草藥：可用青蒿30g/d，煎服或浸膏片（每片合生藥1g）3次/d，每次10～15片。昆明山海棠去皮（每片50mg），每次2～4片，3次/d；雷公藤多甙3次/d，30～60mg/d。 20.3.2 亞急性皮膚型紅斑狼瘡方藥：凌霄花10g、雞冠花10g、玫瑰花10g、野菊花10g、白術(shù)10g、伏苓10g、女貞子15g、菟絲子15g、地骨皮15g、青蒿15g、雞血藤15g、白花蛇舌草30g。 中草藥可服昆明山海棠或雷公藤，用法及用量參見盤狀紅斑狼瘡治療。 20.3.3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡20.3.3.1 ①毒熱熾盛型方藥：解毒涼血湯加減。 羚羊角粉0.6g（分沖）、雙花炭15g、生地炭15g、板藍(lán)根30g、白茅根30g、元參15g、花粉15g、石斛15g、草河車15g、白花蛇舌草30g。高熱不退者可加犀角粉或羚羊角粉，安宮牛黃散；神昏譫語加馬寶或蛇膽陳皮末；心力衰竭加西洋參或白人參；紅斑明顯加雞冠花、玫瑰花、凌霄花。 分析：此型見于紅斑狼瘡急性活動(dòng)期。羚羊角粉歸肝、心經(jīng)，平肝熄風(fēng)，清熱解毒；雙花炭解血分毒熱；生地炭、白茅根清熱涼血養(yǎng)陰；板藍(lán)根、草河車、白花蛇舌草清熱解毒；元參、花粉、石斛護(hù)陰。 20.3.3.2 ②氣陰兩傷型治法：養(yǎng)陰益氣，活血通絡(luò)。 方藥：南北沙參各15g、石斛15g、元參30g、玉竹10g、黨參15g、生黃芪30g、當(dāng)歸10g、丹參15g、雞血藤15g、秦艽15g、烏蛇10g。持續(xù)低燒加地骨皮、銀柴胡；月經(jīng)不調(diào)加益母草、澤蘭；心悸加紫石英、合歡花；頭暈頭痛加茺蔚子、鉤藤、川芎、菊花。也可服用八珍益母丸，養(yǎng)陰清肺膏。 分析：此型臨床也較為常見，往往是在高熱之后出現(xiàn)，常常有全血細(xì)胞減少，血沉較快。南北沙參、石斛、元參、玉竹養(yǎng)陰清熱；黨參、生黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；丹參、雞血藤、秦艽、烏蛇活血通絡(luò)。 20.3.3.3 ③脾腎兩虛型方藥：黃芪15～30g、黨參15g、太子參15g、白術(shù)10g、茯苓10g、熟地15g、女貞子15g、菟絲子15g、車前子15g、仙靈脾10g、肉桂10g、丹參15g、雞血藤30g、草河車15g、白花蛇舌草30g。全身水腫加用海金沙、抽葫蘆、仙人頭；腰疼加川斷、杜仲；腹脹脅痛加厚樸、陳皮、香附；尿閉加腎精子。也可服用滋補(bǔ)肝腎丸，黃精丸、六昧地黃丸。 分析：此型狼瘡實(shí)驗(yàn)室檢查常有尿液異常，嚴(yán)重的腎功能異常，多見于狼瘡性腎炎。若病至后期，因腎陽久衰，陽損及陰，可出現(xiàn)腎陰虛為主的病證；七情內(nèi)傷，肝郁日久化熱耗傷肝陰，二陰俱損則出現(xiàn)肝腎陰虛的一派證候。黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓健脾益氣；熟地、女貞子、菟絲子、車前子益腎；仙靈脾、肉桂溫陽利水；丹參、雞血藤活血化瘀；草河車、白花蛇舌草清熱解毒。陰虛明顯者加沙參、麥冬、石斛等。 20.3.3.4 ④脾虛肝郁型治法：健脾舒肝，活血理氣。 方藥：白術(shù)10g、茯苓15g、柴胡10g、枳殼10g、陳皮10g、厚樸10g、茵陳30g、薏米30g、五味子10g、赤芍10g、丹參15g、白花蛇舌草30g。 分析：此型屬紅斑狼瘡肝損害，有的醫(yī)家稱為邪熱傷肝型。方中白術(shù)、茯苓健脾益氣；柴胡、枳殼、陳皮、厚樸舒肝理氣；茵陳、薏米清利濕熱；五味子斂陰；赤芍、丹參活血養(yǎng)血；白花蛇舌草解毒。 20.3.3.5 ⑤風(fēng)濕痹阻型治法：祛風(fēng)濕宣痹，溫經(jīng)活血通絡(luò)。 方藥：黃芪15g、桂枝10g、白芍15g、秦艽15g、烏蛇10g、丹參15g、雞血藤15g、天仙藤15g、首烏藤15g、女貞子15g、草河車15g、白花蛇舌草30g。 分析：此型以皮膚紅斑結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)疼痛為主證，方中黃芪、桂枝溫經(jīng)益氣；秦艽、烏蛇、天仙藤驅(qū)風(fēng)行痹；丹參、雞血藤、首烏藤養(yǎng)血活血通痹；白芍、女貞子養(yǎng)血益腎；草河車、白花蛇舌草解毒。痛重時(shí)可加制川烏、制草鳥。諸藥共成益氣溫經(jīng)，和營通痹之功。 臨床可根據(jù)病情進(jìn)行加減。如肝病者加柴胡、茵陳；血瘀者加郁金、川芎、桃仁、紅花；血虛者加當(dāng)歸、白芍；氣虛者重用黃芪、黨參；脾虛者重用茯苓、白術(shù)；肺陰虛者加天冬、麥冬；血熱者加茜單、白茅根；腎陽虛者加肉桂、附子；盜汗者加生牡蠣、浮小麥，重用黃芪。 單方成藥： A.常用者有雷公藤及昆明山海棠：二藥均為衛(wèi)矛科植物，具有祛風(fēng)利濕，舒筋活絡(luò)，活血化瘀作用，同時(shí)也具有抗炎和免疫抑制作用，對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛、漿膜炎及腎炎均具有較好的治療作用。副作用為月經(jīng)減少或閉經(jīng)，肝功能損傷，白細(xì)胞減少等。 雷公藤多甙片：單用于輕型病例或在皮質(zhì)類同醇激素減量過程中加用。40～60mg/d，3次/d，飯后服，注意副作用。 復(fù)方雷公藤（三藤糖漿：雷公藤、雞血藤、紅藤）治療也有報(bào)道。 昆明山海棠：適應(yīng)證同上，9片/d，3次/d。 B.丹參：對(duì)肢端動(dòng)脈痙攣及皮損療效較為明顯。丹參注射注射液1～2支肌注，1～2次/d?；?a title="醫(yī)學(xué)百科：復(fù)方丹參" rel="summary">復(fù)方丹參注射注射注射液10～20ml加于5%葡萄糖溶液500ml中，靜脈滴注，1次/d。 C.黃芪：可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，30～90g/d，煎服，療程6～12個(gè)月。 D.中成藥如秦艽丸、滋補(bǔ)肝腎丸、養(yǎng)血榮筋丸、八珍丸、六味地黃丸、黃精丸、烏雞白鳳丸、定坤丹、養(yǎng)陰清肺膏、牛黃清心丸、健身寧等，可根據(jù)不同情況選擇使用。 20.4 中西醫(yī)結(jié)合療法近年我國在探索SLE的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方面已取得一些成就，及時(shí)合理的進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，不僅對(duì)提高患者免疫功能，延長緩解期，鞏固療效有良好功效，而且可減少皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑的用量和副作用，并有利于以后撤除此類藥物。目前中西醫(yī)結(jié)合治療SLE大多采用辨病與辨證相結(jié)合的方式，在具體運(yùn)用方面我們是： （1）對(duì)病情處于急性活動(dòng)期，重要臟器（腎、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）受累，癥狀較重、并有高熱等全身癥狀者，以皮質(zhì)類固醇療法及支持療法為主，以迅速控制病情，同時(shí)并用中藥。癥狀緩解，病情穩(wěn)定，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)改善后，逐漸減少皮質(zhì)類固醇用量。 （2）亞急性病人如就診時(shí)仍在應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥或其他免疫抑制劑時(shí)，除繼續(xù)應(yīng)用外，加用中藥以加強(qiáng)療效，并根據(jù)臨床癥狀及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的改善情況，逐漸減少皮質(zhì)類固醇劑量，最后完全撤除，以中藥取代并作為維持用藥。 （3）對(duì)病情較輕，未有明顯的內(nèi)臟受累的活動(dòng)情況，以中藥為主，基本上不給皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制劑，嚴(yán)密觀察，定期做化驗(yàn)檢查，如發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)癥狀時(shí)，則酌加皮質(zhì)類固醇制劑。外用黃連膏、清涼膏、化毒散膏等。 [返回]21 預(yù)后系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性型起病急驟，出現(xiàn)高熱、乏力、肌痛等全身癥狀，顏面紅斑顯著（有些可無皮疹）、伴有嚴(yán)重中毒癥狀，同時(shí)多種臟器受累，迅速發(fā)展，出現(xiàn)功能衰竭、預(yù)后差，目前臨床已較少見；亞急性型起病緩慢，早期表現(xiàn)多為非特異性癥狀，可有發(fā)熱、中等度全身癥狀，多種臟器受損，實(shí)驗(yàn)室檢查異常，病程反復(fù)遷延，時(shí)輕時(shí)重，慢性型指盤狀損害，起病隱襲，病變主要局限于皮膚而累及內(nèi)臟少，病程進(jìn)展緩慢，預(yù)后良好。肝臟病變，肝功能在LE的其他臟器的損害均得到控制后仍無好轉(zhuǎn)，預(yù)后差。狼瘡性腎炎的預(yù)后與組織病理分型有關(guān)，其中的Ⅳ型彌漫增殖性狼瘡性腎炎的預(yù)后最差。 另SLE目前尚無法根治，然隨著診治水平的提高，中層得的預(yù)后已有了很大的改善。Kellum和Haserick（1964）報(bào)告299例，SLE患者的1年、5年和10年生存率分別為89%、69%和54%，病死率為38.8%。Estes和Christian（1971）報(bào)導(dǎo)150例，隨訪年，5年存活率為76.9%，病死率為36%。70年代，Dubois報(bào)告生存率已上升為96%、67%、57%。Ginzler（1982）報(bào)導(dǎo)的生存率已達(dá)91%、77%、71%；Aigswaak（1989）報(bào)告10年生存率高達(dá)87%，陳順樂等對(duì)50例SLE進(jìn)行了為期10年的隨訪以確診時(shí)間計(jì)算，其1年、5年和10年生存率分別為98%、86%、76%。上醫(yī)大華山醫(yī)院對(duì)近32年隨訪到566例SLE患者，以發(fā)病時(shí)間為計(jì)算起點(diǎn)，其1年、5年初和10年總體生存率分別為93%、73%和60%，80年代以后發(fā)病的病人，其生存率明顯較50年代和60年代者的高。從23年（1958～1980）752例SLE住院病例中，病死率為16.22%，發(fā)病3年內(nèi)病死率最高，以后逐年下降，其中死于SLE本身病變者占48.18%，尿毒癥占第一位，心力衰竭其次，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)倨浯危欢筛鞣N并發(fā)癥死亡者占51.82%，較直接病變致死的要高，其中尤以死于各種繼發(fā)感染和細(xì)菌性肺炎和敗血癥的為多。Baum和Ziff報(bào)導(dǎo)對(duì)SLE患者注射布氏桿菌屬抗原產(chǎn)生抗體的效應(yīng)較對(duì)照組顯著低下，此外尚報(bào)導(dǎo)有有吞噬功能缺陷，白細(xì)胞趨化性減低，存在淋巴細(xì)胞毒性血清因子，遲緩型超敏反應(yīng)障礙，細(xì)胞免疫選擇性缺陷等免疫學(xué)缺陷，導(dǎo)致對(duì)抵御細(xì)菌和真菌等感染的能力較差；皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用亦能影響機(jī)體對(duì)感染的抵抗力，皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用時(shí)間和劑量與感染率呈直線關(guān)系？在潑尼松劑量每日30mg以上成急遽上升。此外，尿素氮值如超過21.4mmol/L，能使患者體液和延遲過敏反應(yīng)阻抑而易于感染。皮質(zhì)類固醇本身尚能引起上消化道出血和胃腸穿孔引起死亡。 此外，有的SLE患者早期出現(xiàn)的癥狀千變?nèi)f化，尤其無皮膚損害的病例，容易誤診，隨著免疫學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)展，臨床醫(yī)師對(duì)本病診斷警惕性提高，使能早期診斷，合理治療，無疑今后會(huì)顯著提高本病的存活率。 [返回]22 紅斑狼瘡的預(yù)防22.1 去除可能的誘因對(duì)可誘發(fā)SLE的藥物要慎用及合理應(yīng)用；避免曝曬日光，必要時(shí)可用防光劑如3%奎寧軟膏、5%二氧化化鈦霜等。 22.2 保持樂觀情緒正確對(duì)待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，注意勞逸結(jié)合，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染。 22.3 患者應(yīng)節(jié)育活動(dòng)期需避免妊娠，若有腎功能損害或多系統(tǒng)損害者，宜爭取早做治療性流產(chǎn)。 22.4 早期診斷參照“診斷要點(diǎn)”。 22.5 早期治療（1）盤狀紅斑狼瘡：可服用抗瘧藥如氯喹（0.25～0.5g/d）、中藥六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸、昆明山海棠、雷公藤制劑等，可外用適當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)類固醇激素制劑。 （2）亞急性皮膚型紅斑狼瘡：可參見輕型系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療。 （3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡： ①輕型：可用非甾體類抗炎藥如水楊酸類、吲哚美辛（消炎痛）等。如皮疹明顯可用氯喹，也可用小劑量皮質(zhì)激素如潑尼松15～20mg/d和六味地黃丸、昆明山海棠或雷公藤制劑等。 ②重型： A.皮質(zhì)激素：是目前治療嚴(yán)重型自身免疫性疾病的首選藥物。劑量大致為相當(dāng)于潑尼松每天每公斤體重1mg。在治療過程中要注意用量足、療程夠、減量慢。 B.免疫抑制劑：具有抗炎和免疫抑制作用，與皮質(zhì)激素有協(xié)同作用，可減少皮質(zhì)激素用量及減輕其副作用。常用的有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤，劑量為每天每公斤體重1～4mg。 C.免疫增強(qiáng)劑：通過提高抑制性T淋巴細(xì)胞功能，減輕B淋巴細(xì)胞功能的亢進(jìn)，從而減少抗體形成?？稍诓∏榫徑馄谑褂?。常用的有左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素等。 D.血漿置換法：對(duì)進(jìn)行性多器官受損，活動(dòng)性腎炎及中樞神經(jīng)受累等嚴(yán)重患者可用此法，以清除血漿中的自身抗體及免疫復(fù)合物等有害成分，使病情暫時(shí)緩解。 E.中醫(yī)療法：主要根據(jù)中醫(yī)辨證進(jìn)行施治，也可選用雷公藤、昆明山海棠等藥。 [返回]23 相關(guān)藥品膠原、腫瘤壞死因子、氧、組胺、氫氯噻嗪、氯噻嗪、磷脂、核糖核酸、干擾素、葡萄糖、普魯卡因、普魯卡因胺、異煙肼、氯丙嗪、甲基多巴、青霉胺、甲巰咪唑、聚乙二醇、氯喹、羥氯喹、沙利度胺、潑尼松、甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、氮芥、環(huán)孢素、長春新堿、硫唑嘌呤、氫化可的松、可的松、地塞米松、丹參、秦艽丸、六味地黃丸、知柏地黃丸、當(dāng)歸丸、大補(bǔ)陰丸、板藍(lán)根、安宮牛黃散、人參、益母草、八珍益母丸、養(yǎng)陰清肺膏、滋補(bǔ)肝腎丸、丹參注射液、復(fù)方丹參、復(fù)方丹參注射液、養(yǎng)血榮筋丸、八珍丸、烏雞白鳳丸、定坤丹、牛黃清心丸、奎寧、二氧化鈦、水楊酸、吲哚美辛、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子 [返回]24 相關(guān)檢查抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗磷脂抗體、抗心磷脂抗體、雌激素、抗紅細(xì)胞抗體、抗血小板抗體、一氧化碳、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體、尿淀粉酶、淀粉酶、抗淋巴細(xì)胞抗體、干擾素、抗組蛋白抗體、纖維蛋白原、循環(huán)免疫復(fù)合物、類風(fēng)濕因子、血清肌酐、維生素D [返回]相關(guān)文獻(xiàn)
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