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術后久利案
郭某，女，61歲。 初診日期：2010年4月1日 病史簡要：08年因膽囊結石而膽囊摘出，09年行腸息肉摘出術。術后久利2年，少腹冰冷，腹瀉至今，久治不愈。 刻診：頭暈目眩，耳鳴，失眠，口苦口干，口腔潰瘍，寒熱往來，心下痞痛脹滿，饑而不欲食，噫氣，腹脹腸鳴，矢氣則舒，四肢涼，腰腹冷痛如冰，大便溏瀉不爽，日3-4次，懼怕油膩飲食及生冷，食則加重。尿頻尿痛，舌黯紫，舌尖紅，苔腐膩垢濁，脈沉遲，兩關弦緊，尺細。 這個復雜些，你們分析一下。 袁超明：生姜瀉心湯 腎著湯，柴胡桂枝干姜湯 俞坤琴：生姜瀉心湯 小柴胡湯 腎著湯 吳海棠：少陽陽明太陰，小柴胡湯,半夏瀉心湯，腎著湯 王榮生：屬厥陰病 四逆散 生姜瀉心湯 腎著湯 真武湯 王陽輝：甘草瀉心湯 真武湯 腎著湯 梁曉光：烏梅丸、真武湯、小柴胡湯 禤寶子：少陽少陰太陰合病屬厥陰 小柴胡湯 甘草瀉心湯 附子理中湯 高海榮：甘草瀉心湯 柴胡桂枝干姜湯 腎著湯 附子 當歸 王芳平：甘草瀉心湯，小柴胡湯，真武湯，苓桂術甘湯 謝國賢：少陽太陰少陰陽明，生姜瀉心湯 小柴胡湯 附子理中湯 李鋒：少陽少陰太陰，小柴胡湯 腎著湯 附子理中湯 杜圣昌：八味腎氣丸 甘草瀉心湯 小柴胡湯 淮國棟：甘草瀉心湯 腎著湯 真武湯 豬苓湯。 大家是被寒熱往來迷惑了。厥陰病，有時候也類似寒熱往來。厥熱往復不明顯的，往往就被錯認為寒熱往來的。因此，大家不要一見到寒熱往來，口苦頭暈等，就認為是少陽小柴胡湯證。厥陰也有頭暈，也有口苦的。瀉心湯證，就多有口苦、口臭，甚至口腔潰瘍。這個病人，做了兩次手術，大傷了陽氣。吃東西十分注意，不然，就會腹瀉無度，身體消瘦，神情萎靡，到處拜訪名醫(yī)，花費數(shù)萬，百治無效。 首先，我們考慮是虛寒問題，還夾有熱象。我們看看她的癥狀，分析一下。久瀉久利，要從三陰上入手分析?！靶南缕ν疵洕M，噫氣，腹脹腸鳴，矢氣則舒，大便溏瀉不爽，日3-4次，懼怕油膩飲食及生冷，食則加重”，這一系列癥候群，是太陰病的表現(xiàn)?！疤幹疄椴?，腹?jié)M而吐，食不下，腹時自痛，自利，胸下結堅，下之益甚?！?/span> “失眠、口干、四肢涼、腰腹冷痛如冰，大便溏瀉不爽、尿頻、脈沉遲，兩關弦緊，尺細”，這個，是少陰問題。“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也?！?/span> “口苦口干，口腔潰瘍，寒熱往來，心下痞痛脹滿，饑而不欲食、四肢涼”，這是厥陰問題。 1、“厥陰病，四逆，厥熱往復，厥利熱止，心下微結。（傷寒類編）” 2、 “厥陰之為病，消渴，氣上撞，心中疼熱，饑而不欲食，甚者則欲吐，下之不肯止。（脈經(jīng)）” 3、 厥陰中風，汗出惡風，或但頭汗出、但寒不熱或微發(fā)熱，或寒多熱少往來，咽痛、頭痛、或耳鳴目眩。身痛，手足冷，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、心煩，脈沉弦。柴胡桂枝干姜湯類為主。 這就有了三陰合病的癥狀了?！邦^暈目眩，耳鳴”等，也就好理解了。水飲上逆嘛。病人熱證有沒有？有的。失眠、舌尖紅，這是上焦有熱。三陰合病，夾帶陽明微熱，好了，就是厥陰病無疑了。厥陰病，上熱下寒，寒熱錯雜，結于心下，成了痞證。因此，又導出了一個方證，生姜瀉心湯證。 “傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！?/span> 更有個虛寒水飲不化而上逆，我們選用了真武湯。 1、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。 2、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身膶動，振振欲擗地者，真武湯主之。 久瀉久利，我們去《金匱增補》查一下，有個方證，很合適。 “下利，便膿血者，桃花湯主之”。 桃花湯 赤石脂（一斤，一半 ，一半篩末） 干姜（一兩）粳米（一升） 上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫七合，納赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。 我們取桃花湯之意，去掉了粳米。赤石脂以前講過，它治療久瀉久利，療效很好，是個“干抹布”。專門吸納水濕和瘀膿的。同時，又查了一個寒熱夾雜而久利的方子。 “烏梅丸 下痢熱，諸治不瘥方。 烏梅（一升） 黃連（一斤，金色者） 上二味蜜丸如梧子，服二十丸，日三夜二?！?/span> 考慮到病人久瀉，去掉了真武湯中的芍藥。病人氣脹的厲害，就加了枳殼理氣。白術和枳殼，又有了枳術湯的方義。 “心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。 枳術湯 枳實（七枚） 白術（二兩） 上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服。腹中軟，即當散也?！?/span> 處方如下： 生姜40 炙甘草30 茯苓40 干姜30 黃芩30 半夏60 黃連20 大棗12個 白術40 枳殼40 赤石脂60 烏梅20 生附子15 四付水煎服。 相關的原方藥量，根據(jù)具體情況，我們做了一下簡單調整。大家看看，合進來這么多方子，結果也沒有多少藥。 復診：2010年4月6日。 刻診：睡眠改善顯著，胃脹減輕，小便基本正常，大便溏，一日二次，舌脈同上。 已經(jīng)很見效了，效不更方，在上方基礎上，遵循桃花湯的用法，加赤石脂120克研末，分12份單服，增強止瀉的效果。 生姜40 炙甘草30 茯苓40 干姜30 黃芩30 半夏60 黃連20 大棗12個 白術40 枳殼40 赤石脂60 烏梅20 附子15 赤石脂120研末單服。 四付水煎服。 三診：2010年4月12日 刻診：胃冷痛、下利腸鳴及胃脹消失，口腔潰瘍痊愈，食欲良好，可進食油膩，四肢涼減輕。大便一日一次，微成形，舌淡胖有齒痕，苔薄膩，脈兩關弦滑而遲，尺沉細。 患者感到十分滿意，說是終于找對醫(yī)生了。效不更方，前方繼續(xù)服用四付。 四診：2010年4月18日 刻診：便已基本成形，一日一次，矢氣頻繁，余證均不明顯。體重增加4公斤。舌淡胖有齒痕，苔薄膩，脈弦緩。 囑繼續(xù)服用前方四付，力圖根治。 五診：2010年4月24日 刻診：面色紅潤，食欲佳，大便一日一次，微溏，舌脈同前。 前方四付繼服。 六診：2010年5月1日 刻診：大便成形，余皆恢復正常，舌紅，苔白，脈緩。 囑繼服前方四付鞏固。 共服藥24付，基本治愈。對于久瀉久利，要注意使用赤石脂，一半水煎，一半研末沖服。一診的時候，忘了用赤石脂研末沖服。不然，二診的時候，就會更有效果。這也算是個頑難久病了。 淮國棟：師父，生姜瀉心湯為什么去人參？ 去人參，是怕它助水飲。你不說，我還真忘了?；颊弑徽勰サ慕踅^望了。24付治好這樣的病，算是速效吧。 |
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