兒童恐懼癥(childhood phobia)在兒童少年期是常見的心理疾病之一，具體包括特殊恐懼(specific phobia)、社交恐懼(social phobia)和選擇性緘默(selective mutism)等形式。各種情況的患病率高低不同，國外報道特殊恐懼癥的患病率為2. 4%～9.2%，社交恐懼癥為1%左右。選擇性緘默的患病率較低，Fundudis (1979)調查7歲兒童的患病率為0.8‰。brown和Lloyd(1975)發(fā)現(xiàn)年幼兒童在開學后8周內的患病率為7‰，在開學后64周內的患病率為0.17%，所以更多的是表現(xiàn)為短暫性緘默，持續(xù)性緘默則很少。

    特殊恐懼癥在年幼兒童男女發(fā)生率接近，到少年期女性明顯多于男性。社交恐懼癥

的發(fā)生率在男女之間沒有差異。

    （一）病因

    關于兒童恐懼癥病因的研究非常有限，根據(jù)成人患者的研究結果推斷遺傳與環(huán)境因素在發(fā)病中都起作用，可能存在神經機制與神經內分泌功能的異常。學習理論認為，恐懼是對有害刺激的一種學習反應，恐懼反應的獲得是以前的良性條件刺激與一種有害的非條件刺激相聯(lián)系的結果。

    社交恐懼癥兒童在行為上屬于過度抑制，他們具有安靜、退縮、膽怯等氣質特點，不愿說話，對新奇刺激、與陌生成人交往時處于反應的過分敏感狀態(tài)。縱向研究顯示，早期呈現(xiàn)行為抑制的兒童到兒童中期仍然表現(xiàn)為行為抑制，并且在不熟悉的環(huán)境下更不愿意對陌生人說話，焦慮、恐懼癥的發(fā)生率增加。家系研究也發(fā)現(xiàn)在抑制性兒童的一級親屬中，存在社交恐怖和兒童焦慮障礙的高發(fā)生率。

    （二）臨床表現(xiàn)

    恐懼癥是指兒童對某些物體或情境出現(xiàn)過分的恐懼，伴有焦慮不安與回避行為。當面臨恐懼的對象時，患兒就表現(xiàn)為恐懼、害怕、焦慮，并伴有呼吸急促、胸悶、心悸、血壓升高、肢體震顫、出汗、面色蒼白等，離開恐懼對象后癥狀消失。因此，當遇到恐懼對象時，兒童為了擺脫痛苦而表現(xiàn)出逃離回避行為。青少年患者知道這種恐懼是過分或不切實際，但是年幼兒童并沒有這種認識。

    1．特殊恐懼癥  特殊恐懼癥是指面對特殊物體或情境而發(fā)生過度的恐懼害怕。根據(jù)恐懼的對象不同分為下列幾種類型：①動物恐懼，如害怕貓、狗、昆蟲等；②自然環(huán)境恐懼，如對暴風雨、登高、水的恐懼；③注射與血液恐懼；④特殊情境恐懼，如對黑暗、隧道、電梯、橋梁、飛機、公共汽車或其他封閉場所等的恐懼，這也稱之為廣場恐懼；⑤特殊物體恐懼，如對尖銳物體的恐懼；⑥疾病恐懼，害怕患癌癥、肝炎、心臟病，害怕死亡。

    2．社交恐懼癥  社交恐懼癥以前被稱為回避性障礙。兒童在與陌生人交往時，存在持久的焦慮和回避行為，對此兒童本身有自我意識，并且表現(xiàn)出尷尬或過分關注（年幼兒童缺乏自我意識）。這種行為明顯地影響社交關系，導致交往受限，每當面對新環(huán)境時就感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出。因此他們害怕當眾說話和表演，拒絕參加集會，不敢面對學校領導與權威人物，回避需要對陌生人講話或交流的社會交往。年幼兒童在陌生環(huán)境下，可能表現(xiàn)為哭鬧、纏人、或躲在母親身后，不愿意上學。上學的兒童少年回避班級活動，回避上體育課，學習成績表現(xiàn)不佳。少年期患兒與異性約會或建立關系很困難，由于社交困難與學習適應下降而出現(xiàn)輟學的可能性增加。當患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關系良好。社交恐懼癥的發(fā)生有兩個高峰年齡，第一個為5歲以前，第二個為13歲左右。

    社交恐懼癥的青少年發(fā)生酒依賴的可能性增加，比一般人更多的出現(xiàn)自殺觀念和自殺企圖，更多的出現(xiàn)軀體與心理問題，更多的需要尋求心理衛(wèi)生服務。

    3．選擇性緘默  選擇性緘默被看作是一種特殊的社交恐懼現(xiàn)象，多在3～5歲起病，表現(xiàn)為在某些特殊場合拒絕說話或不愿意說話，從在家中不對同胞說話發(fā)展到在學校不與陌生成人說話。主要是在離開家庭時不愿講話，以在學校不愿講話最多。從對象上看，

主要是不愿對成人說話，其中也包括熟悉的非家庭成員，以對不熟悉的非家庭成員不愿說話最多。一些兒童在緘默的場合無任何交流，一些兒童則可以使用手勢、點頭、搖頭、耳語等方式交流。他們表現(xiàn)為不成熟、發(fā)育延遲、情緒與行為問題。

    緘默的患兒常常伴有膽小、害羞、退縮、粘人，社交焦慮也往往是他們的特點。以行為量表評價發(fā)現(xiàn)，社交焦慮癥狀評分明顯的比其他各癥狀的評分都高，緘默越嚴重焦慮癥狀越重。緘默的患兒也常常表現(xiàn)違抗、執(zhí)拗、負性人格特點。甚至有人把他們的不愿講話看作是違抗與執(zhí)拗的表現(xiàn)，是兒童與成人之間的一場斗爭。

    選擇性緘默的發(fā)生是漸進的，一般到上學以后或5～6歲以后才帶來就醫(yī)，男性就醫(yī)的比率比女性高，可能是一般人對女孩的癥狀傾向于更為接受的緣故。

    （三）診斷

    兒童恐懼癥的診斷主要是依據(jù)臨床癥狀來確立。病史資料、患兒個性特點等資料的收集對于診斷確立至關重要。

    特殊恐懼癥的診斷要點為：①遇到特殊事物或情境時產生焦慮、恐懼的情緒反應；②為了減輕或不出現(xiàn)恐懼情緒而回避這些特殊事物或情境；③離開這種環(huán)境后表現(xiàn)正常；④由于這種恐懼害怕而對兒童的日常生活或社會功能造成影響；⑤癥狀持續(xù)6個月以上。    社交恐懼癥的診斷要點包括：①在面對陌生人（包括同齡人）的社交情境下出現(xiàn)持續(xù)的焦慮，年幼兒童表現(xiàn)為哭叫、發(fā)脾氣、冷淡或恐懼害怕；②患者知道這種恐懼是過分的或不合理的，在年幼兒童則本身沒有這種認識；③回避恐懼的社交情境，若忍耐著不離開時將伴隨強烈的焦慮或痛苦；④這種現(xiàn)象顯著地影響個人的日常生活、學習、社會活動或關系，或者為自己的社交恐懼而感到痛苦；⑤在18歲以前起病，病程至少持續(xù)6個月；⑥患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關系良好；⑦癥狀不能以其他兒童心理疾病以及引起恐懼和焦慮癥狀的軀體疾病來解釋。

    選擇性緘默的診斷要點包括：①在特殊的社交場所持續(xù)地不說話，而在其他場所說話正常；②癥狀干擾學習與職業(yè)功能或社會交往；③癥狀持續(xù)時間至少1個月，但不是在上學的第一個月；④癥狀不是由于語言的不通所引起；⑤不說話不能用交流障礙（如口吃）解釋，不是發(fā)生于廣泛性發(fā)育障礙、分裂癥或其他精神障礙的過程中。

    特殊恐懼癥的診斷一般容易作出。

    選擇性緘默癥的診斷容易與一些診斷或現(xiàn)象混淆。如正常兒童在開始進入一種新的環(huán)境時，由于對環(huán)境的不熟悉，表現(xiàn)為膽小害羞而可能不講話（如剛入學時），但隨著時間延長后對環(huán)境的熟悉以后逐漸說話。一些兒童進入一個講另外一種語言的環(huán)境，聽不懂語言導致語言交流困難，也可能出現(xiàn)不講話的現(xiàn)象，隨著語言的熟悉后能逐漸開口說話。社交恐懼癥、抑郁癥、適應障礙等兒童可能在一種特殊環(huán)境下產生短暫性的不說話而與選擇性緘默癥混淆，但是他們的持續(xù)時間不長，不說話的現(xiàn)象沒有選擇性緘默癥持續(xù)和穩(wěn)定，同時伴有其他相應疾病的表現(xiàn)，通過詳細的病史了解，語言功能檢查等可以鑒別。

    （四）治療

    1．特殊恐懼癥的治療  特殊恐懼癥的主要治療方法是行為治療，包括系統(tǒng)脫敏療法、沖擊療法和示范法。根據(jù)不同病人選擇不同方法，系統(tǒng)脫敏適合于各種病人，沖擊療法適合于青少年，示范法適合于年幼兒童。一般病例不需藥物治療，當合并其他焦慮障礙時才考慮藥物治療。

    2．社交恐懼癥的治療  對于社交恐懼癥可以考慮藥物治療和心理治療。臨床經驗與實驗研究顯示氯硝西泮和5一羥色胺再攝取抑制劑是目前能有效地治療社交恐懼癥的藥物，后者包括氟西汀、舍曲林、帕羅西汀等。心理治療中主要是采取認知行為治療，包括認知重建、模仿和社交技能訓練等治療技術。系統(tǒng)脫敏治療和家庭治療也是有效治療方法。

    3．選擇性緘默癥的治療  藥物治療可以考慮使用5一羥色胺再攝取抑制劑，在這類藥物中，國外文獻報道的主要是氟西汀和氟伏沙明。關于其他種類5一羥色胺再攝取抑制劑的使用報道很少，主要原因是它們在臨床上應用的時間還不長。

    心理治療方面可以考慮行為治療、家庭治療(family therapy)、游戲治療(play therapy)等。醫(yī)師、家長和老師合作進行的教育干預對于這些兒童有幫助。如老師在課堂上可以通過一些特殊的教學手段，減輕兒童說話時的焦慮，鼓勵學生之間的相互交流。因為有部分兒童在語言的發(fā)育上相對延遲，針對他們可以進行發(fā)音和語言強化訓練，有利于說話。

    （五）預后

    特殊恐懼癥的預后好，絕大部分病例經過治療或未經治療自然恢復，只有少數(shù)病例繼續(xù)發(fā)展下去，父母的態(tài)度以及是否合并其他心理問題影響預后和癥狀的持續(xù)時間。關于兒童社交恐懼癥的預后研究非常缺乏。根據(jù)成年人病例研究與臨床觀察，社交恐懼癥傾向于慢性過程，許多成人病例是從兒童期、青少年期發(fā)展而來。選擇性緘默癥盡管未經治療，一般在兒童期都會消失，但是他們中的大多數(shù)會發(fā)展成為社交恐懼癥。