從心腎陽(yáng)虛論治心力衰竭

心力衰竭的主要臨床癥狀有乏力、心慌、氣喘、紫紺、下肢浮腫及肝臟腫大等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，這些癥狀的發(fā)生與心腎的陽(yáng)氣不足密切相關(guān)。因?yàn)檎Ｑ旱倪\(yùn)行不息，不僅需要血液的充盈，而且有賴于心腎陽(yáng)氣的推動(dòng)。如在疾病中損傷心腎陽(yáng)氣，即可出現(xiàn)疲乏無(wú)力，心跳加快，唇青舌紫，肝臟腫大等“氣留而不行，血壅而不濡”的病理現(xiàn)象；同時(shí)由于腎虛不能納氣，陽(yáng)衰不能化水，上可見(jiàn)咳逆喘促，下可出現(xiàn)尿少水腫。用溫陽(yáng)補(bǔ)氣法治之，可獲良效。實(shí)踐證明，心腎陽(yáng)氣虛衰與心力衰竭的病理狀態(tài)是一致的。

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早期心衰，主要反映在心肺氣血的關(guān)系上。及時(shí)診斷治療，可以制止疾病發(fā)展，改善預(yù)后。證候表現(xiàn)：氣虛者，周身無(wú)力，神疲聲怯，短氣自汗，食少納呆，舌質(zhì)淡，苔薄白；肺氣虛者，喘促、咳嗽、痰涎；心氣虛者，心悸怔忡、心神不寧、面色灰青、唇青舌紫，脈虛或結(jié)代。

辨證：除準(zhǔn)確掌握氣虛程度與心肺的發(fā)病特點(diǎn)外，要注意以下幾種變化：

１．標(biāo)本相移：“氣為血之帥，血為氣之母”、“氣行則血行，氣滯則血瘀”。而“諸血者皆屬于心”、“諸氣者皆屬于肺”。由此可見(jiàn)心與肺是相互影響的。如咳喘日久，肺氣損傷，就會(huì)導(dǎo)致心氣不足，出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛、心神不寧、唇青舌紫等現(xiàn)象；心氣虛衰，血脈瘀阻，也會(huì)影響肺氣的肅降，出現(xiàn)喘促、咳嗽、濕痰的證候。因此，對(duì)心力衰竭的辨證，既要看到現(xiàn)時(shí)癥狀，也要注意心肺的標(biāo)本相移。如肺病及心，則肺病為本，心病為標(biāo)，治法應(yīng)以益氣為主，活血為次；如心病及肺，則心病為本，肺病為標(biāo)，治法應(yīng)以活血為主兼以補(bǔ)氣。

２．氣血互損：在病理情況下，氣病必?fù)p血，血病必?fù)p氣。所以氣虛或血虛的病人，常出現(xiàn)神疲、乏力、氣短、面色蒼白或萎黃、唇舌指甲色淡無(wú)華等氣血雙虧的病理現(xiàn)象。治療時(shí)宜氣血兼顧。

３．氣虛欲脫：氣虛至嚴(yán)重階段，或大量失血的疾病中出現(xiàn)汗多、心慌、血壓下降、脈象疾數(shù)無(wú)力、甚至?xí)炟实劝Y，為元?dú)庥撝：?，宜急用益氣固脫法治之?/p>

治法：①主治法：針對(duì)主證，采用治本的方法，如益元?dú)狻⒀a(bǔ)肺氣、養(yǎng)心氣；②兼治法：用于因虛而致的邪實(shí)證，如祛痰、利水、活血等法；③變治法：為了益氣而補(bǔ)血，為了養(yǎng)陰而扶陽(yáng)的一種曲折應(yīng)變的治療方法，如補(bǔ)血益氣、滋陰納陽(yáng)等法。

主要藥物：人參，補(bǔ)元?dú)猓蓄?lèi)似強(qiáng)心甙作用；黃芪，補(bǔ)肺氣，具有強(qiáng)心利尿作用；甘草，補(bǔ)中氣，利血復(fù)脈；五味子，斂肺氣、納腎氣，有增加心血管系統(tǒng)張力和心肌收縮，直接興奮呼吸中樞的作用。

常用方劑：主要有保元湯、養(yǎng)心湯、補(bǔ)肺湯、生脈散、獨(dú)參湯等。單純氣虛癥狀明顯，心肺癥狀較輕者，用保元湯；心氣虛損，心失濡養(yǎng)，心悸怔忡，心神不寧者用養(yǎng)心湯；肺氣不足，肺失肅降，咳、痰、喘者，宜補(bǔ)肺湯；氣陰兩虛，用生脈散；氣虛欲脫，用獨(dú)參湯。

（二）腎不納氣與心腎陽(yáng)衰

腎為諸陽(yáng)之本，肺氣根于腎，心陽(yáng)源于腎，故心肺陽(yáng)氣虛衰至一定程度必然損及腎陽(yáng)；而腎陽(yáng)不足亦能影響心肺。所以，心衰的主要病理表現(xiàn)為腎不納氣和心腎陽(yáng)衰。

證候表現(xiàn)：腎陽(yáng)不足者，短氣乏力，神疲形瘦，畏寒肢冷，小便清，夜尿多，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。腎不納氣（左心衰竭）者，喘促日久，呼多吸少，氣急不續(xù)，動(dòng)則更甚，甚則喘息不得臥，肢體浮腫，面色蒼白，皮膚濕冷，咳吐白色或粉紅色泡沫樣痰。心腎陽(yáng)虛（右心衰竭）者，心悸怔忡，尿少水腫，面色灰黯，唇青舌紫，肝大癥積，脈象沉澀或結(jié)代。

辨證：氣虛與陽(yáng)虛性質(zhì)相似，但氣虛而無(wú)寒象，一般病情較輕；陽(yáng)虛而有寒象，病情較重?！爸T臟之陽(yáng)，全賴腎陽(yáng)以煦之”，故腎陽(yáng)虛衰必然出現(xiàn)畏寒肢冷、神疲形瘦、短氣乏力等全身虛寒征象。

“肺為氣之主，腎為氣之根”，如腎氣不足，不能與肺氣相接，就會(huì)出現(xiàn)呼吸短促、動(dòng)輒氣急等腎不納氣的病理狀態(tài)。如腎陽(yáng)虛衰，水氣犯肺，則見(jiàn)咳逆喘促不得臥，甚則面色蒼白、皮膚濕冷、咳吐白色或粉紅色泡沫樣痰。

“腎主水液”，腎對(duì)水液的調(diào)節(jié)，主要依靠腎陽(yáng)的化生開(kāi)闔作用。如腎陽(yáng)虛衰，腎關(guān)開(kāi)少闔多，就出現(xiàn)尿少尿閉、下肢浮腫的陰水證。心陽(yáng)虛衰，不能溫運(yùn)血脈，則發(fā)生唇青舌紫、脅下癥積等血瘀肝大的征象。如陽(yáng)虛水泛，水氣凌心犯肺，則見(jiàn)心悸怔忡，氣逆喘促等癥。

此外，還要密切觀察以下變化：

１．陽(yáng)虛損陰：腎陰腎陽(yáng)，互為其根。陽(yáng)衰日久，必然損及腎陰，出現(xiàn)“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生”的病理狀態(tài)。如在陽(yáng)虛的病證中又見(jiàn)口干、舌燥、便秘、五心煩熱、小便赤熱等癥；在長(zhǎng)期治療中，過(guò)多應(yīng)用發(fā)汗、溫燥、瀉下、滲利等耗液傷陰的藥物；陰水證，單純用溫陽(yáng)利水的方法治療無(wú)效，或反而加重；病程日久，肌膚甲錯(cuò)，形體消瘦等，則應(yīng)考慮“無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”的病變，治療應(yīng)從“陰中求陽(yáng)”或“育陰涵陽(yáng)”著手。

２．虛實(shí)轉(zhuǎn)化：心衰常表現(xiàn)有因?qū)嵵绿?、自虛生?shí)、由實(shí)而衰、虛實(shí)相因的病理變化。如外感六淫、內(nèi)傷七情或勞倦過(guò)度導(dǎo)致心肺陽(yáng)氣不足，則出現(xiàn)心衰的虛證；在氣虛不能行血、陽(yáng)虛不能化水的情況下，又可引起痰喘、血瘀、水腫等實(shí)證。所以，心衰的臨床表現(xiàn)常常是虛中有實(shí)、實(shí)中夾虛、虛實(shí)交錯(cuò)，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)不同病情，組方用藥。

３．發(fā)展與轉(zhuǎn)歸：心衰在心腎陽(yáng)衰階段，如辨證準(zhǔn)確，治療精當(dāng)，病情可由邪實(shí)轉(zhuǎn)為正勝，由陽(yáng)衰轉(zhuǎn)為氣虛，趨向正氣的恢復(fù)；如邪已極實(shí)，正已極衰，或反復(fù)感邪，治療不當(dāng)，則可陷入陽(yáng)氣欲脫或陰陽(yáng)離決的危候，治療需急用益氣回陽(yáng)固脫之法。

治法：①主治法：補(bǔ)腎納氣、溫陽(yáng)化水；②兼治法：祛痰、利水、活血化瘀；③變治法：陰中求陽(yáng)，育陰涵陽(yáng)。

主要藥物：附子，補(bǔ)腎陽(yáng)益心火，小量能興奮迷走神經(jīng)中樞，有強(qiáng)心作用；肉桂，益火散寒，溫運(yùn)氣血，有擴(kuò)張血管作用；補(bǔ)骨脂，溫補(bǔ)脾腎，助火壯陽(yáng)，納氣平喘，有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及興奮心臟作用；胡桃肉，補(bǔ)腎，斂肺，定喘，含有豐富的鉀鹽及多種維生素；蛤蚧，補(bǔ)肺益腎，納氣定喘，冬蟲(chóng)夏草，補(bǔ)肺溫腎，止血化痰，能擴(kuò)張支氣管，并有鎮(zhèn)靜、催眠作用。

常用方劑：①用于肺腎，主要有人參胡桃湯、參蛤散、大補(bǔ)元煎、右歸飲、金匱腎氣丸、黑錫丹、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯；②用于心腎，主要有真武湯、五苓散、濟(jì)生腎生丸；③用于陽(yáng)氣虛脫，主要有參附湯、參附龍骨牡蠣救逆湯、六味回陽(yáng)飲、回陽(yáng)返本湯等。

方藥運(yùn)用：治療急性心衰，選藥要功專力宏，治療要抓住重點(diǎn)。治療慢性心衰，要謹(jǐn)守病機(jī)，損益適度，“調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，以平為期”。

腎不納氣（左心衰竭）：肺腎氣虛者，宜用參蛤散、人參胡桃湯，以補(bǔ)肺益腎，納氣平喘；腎陰虧損、元?dú)獠蛔阏?，用大補(bǔ)元煎，取其從陰引陽(yáng)、補(bǔ)元納氣；偏于腎陽(yáng)虛者，宜黑錫丹溫腎散寒、降逆平喘；陰虛不能化陽(yáng)者，宜右歸飲，取其陰中求陽(yáng)、溫腎納氣；陰陽(yáng)俱虛者，宜金匱腎氣丸，以補(bǔ)陽(yáng)育陰、化生腎氣；水氣犯肺者，宜參附湯、人參胡桃湯之類(lèi)，加葶藶大棗瀉肺湯、車(chē)前子、蘇子，用小青龍湯加減，咯血者加三七粉、冬蟲(chóng)夏草、紫菀等。

心腎陽(yáng)衰（右心衰竭）：陽(yáng)虛不能化水者，用真武湯合五苓散，溫腎利水；陰陽(yáng)兩虛、腎衰不能化水者，宜濟(jì)生腎氣丸。

陽(yáng)氣虛脫（心源性休克）：用參附湯或參附龍骨牡蠣救逆湯。陽(yáng)隨血脫者，宜六味回陽(yáng)飲；陰衰陽(yáng)脫者，用回陽(yáng)返本湯。

（三）心肝瘀血

臨床有時(shí)可見(jiàn)心衰經(jīng)有效治療后，心腎陽(yáng)衰基本改善，喘咳、水腫等癥狀得以緩解，但心肝瘀血和腹脹納呆等現(xiàn)象一時(shí)難以糾正，這不但影響正氣恢復(fù)，而且是心衰的發(fā)病隱患。對(duì)此，應(yīng)長(zhǎng)期采用“堅(jiān)者削之”，“血實(shí)宜決之”，“疏其血?dú)?，令其條達(dá)”等治法，使其“邪祛正自復(fù)”。

證候表現(xiàn)：胸脅悶滿，心悸怔忡，肋下癥積，月經(jīng)閉止，兩顴黯紅，唇青舌紫，脈象沉澀或結(jié)代，腹脹，食少納呆，大便失調(diào)，目睛黃染等。

辨證：“肝受氣于心”，“肝藏血心行之”，說(shuō)明心衰的肝血瘀積主要是心氣虛衰不能行血的結(jié)果。而心肝瘀血又常常影響心氣運(yùn)行，成為心氣虛衰的病因。所以，心氣轉(zhuǎn)復(fù)以后，心肝瘀血即是治療心衰的重要環(huán)節(jié)。上述的胸脅悶滿、心悸怔忡、脅下癥積、脈結(jié)代等，均為心肝瘀血的表現(xiàn)；腹脹納呆、大便失調(diào)、目睛黃染等，則為肝郁抑土的主要證候。

治法：①主治法：活血化瘀。②兼治法：補(bǔ)氣、理氣、健脾。

主要藥物：活血用丹參、歸尾、川芎、赤芍、雞血藤；化瘀用桃仁、紅花、大黃、澤蘭；破血用三棱、莪術(shù)、土元、水蛭。

    常用方劑：主要有桃紅四物湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、大黃　蟲(chóng)丸；一般血瘀用桃紅四物湯；兼氣虛者，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯；兼氣滯者，胸脅滿悶、心悸怔忡較明顯，宜血府逐瘀湯。腹脹肝痛較顯著，宜用膈下逐瘀湯；肝瘀癥積較久者，宜大黃　蟲(chóng)丸或鱉甲煎丸；腹脹食少納呆者，加三仙、砂仁、雞內(nèi)金。