冠心病標(biāo)本分析論病機(jī)袁氏對冠心病的研究十分深入，集數(shù)十年經(jīng)驗，撰有權(quán)衡標(biāo)本，燮理臟當(dāng)代名老中醫(yī)經(jīng)驗集卷一(袁家璣)腑，化瘀宣痹，通補(bǔ)兼施、對冠心病辨證論治的體會等文，發(fā)表于《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華·冠心 病專輯》《醫(yī)林拔萃》及雜志，闡述了冠心病的病因病機(jī)，明析其標(biāo)本虛實及其相互關(guān)系，論述十 、 分精辟，對認(rèn)識冠心病的發(fā)生發(fā)展極有幫助。 中醫(yī)古代雖無冠心病病名，但據(jù)臨床證候，如胸痹、胸痛、胸悶、心痛、心悸、短氣等癥狀，對本 病已早有描述和記載。如《素問·臟氣法時論》 ：心痛者胸中痛、脅支滿、脅下痛、膺背肩胛間 痛、兩臂內(nèi)痛。 《靈樞·厥陰病篇》 ：真心痛，手足青至節(jié)、心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。類 似心肌梗塞的記載。同篇并描述了厥心痛的癥狀，如厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸心，厥心 痛，痛如以錐針刺其心對心絞痛的癥狀描述是很明確的。 《金匱要略》有胸痹心痛短氣病脈證治第九 專章論述，將胸痹、心痛、短氣聯(lián)系起來討論，對本病開始有了較為系統(tǒng)的認(rèn)識，對其病因病機(jī)和 辨證論治提出了具體的治療法則與方藥，此后，歷代醫(yī)家在理論及臨床上作了深入研究，豐富了冠 心病辨證論治的寶貴經(jīng)驗。本病在心悸、怔忡中亦有相關(guān)的論述。 

（一）本虛———重點在心，旁及四臟袁氏認(rèn)為《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》首條就 指出：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所 以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。明示胸陽不振，陰邪搏結(jié)為冠心病之主要病機(jī)，其病位在心，為 本虛標(biāo)實，虛實互呈，而以本虛為主的證候。追本溯源，治病當(dāng)求其本，而病之本，本于心之陰陽 氣血虧損，心氣不足，心陽不振在發(fā)病中又至為重要。 《內(nèi)經(jīng)》云：心者，生之本…… 為陽中之陽位于胸中，心氣心陽虛損，則胸陽式微，陽微不運(yùn)，心血失去推動，流行不暢，可致氣 滯血瘀，久則心脈瘀阻，出現(xiàn)胸痹心痛短氣之證。仲景在《金匱要略》中指出夫脈當(dāng)取之太過不及， 陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。此之極虛，乃心胸陽氣之虛，虛則陰邪乘之，陰 乘陽位之機(jī)關(guān)鍵在于陽微，故溫通心陽，補(bǔ)益心氣為治本之要，只要胸陽一振，得以宣發(fā)，有如光 照萬物，陰霾四散。心之能事，又主生血，心陰心血不足，心神失養(yǎng)，神不安則心痛怔忡發(fā)生；血 之不足，心氣亦虛，陰陽兩虛，痰瘀交阻，發(fā)病亦屬常見。 心與肝脾肺腎關(guān)系密切，其功能失調(diào)對本病的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)。脾主中州，主灌四旁，胃為倉稟， 攝水納谷，同為后天之本，生化之源，心乃君主，賴其長養(yǎng)。若脾氣失調(diào)，運(yùn)化不健，則不能奉心 化血，致心氣不足，心血虧虛；脾又為生痰之源，如飲食不節(jié)，谷物不化，或過食肥甘，可聚濕為 痰。肺居胸中，乃制氣之主，貯痰之器，肺失宣降，水津失于布散，亦可聚而為痰。 脾肺氣虛，痰氣交結(jié)，可阻遏心陽，痹阻脈絡(luò)而發(fā)病。 肝屬于木，木氣沖和條達(dá)，則血脈流暢。腎乃水臟，水充則龍火不升，若肝腎陰虛，則心血不足， 血循不暢，可瘀阻心脈；且肝腎陰虛，陽亢生熱，可煉液為痰；肝郁化火，疏泄不利，失其氣治血 和，均可致痰瘀氣滯交阻，胸痹心痛發(fā)生。腎乃陽氣之本，腎陽不足，心氣亦虛，陽虛飲結(jié)，寒濕 不化，水泛為痰，上逆凌心，亦可痹阻心脈，甚則心腎厥脫，危在旦夕，致極危之證。 由此可見，本虛主要是心之陰陽氣血不足，重點是心陽不振，而全身臟腑功能失調(diào)與心又密切相關(guān)。 

（二）標(biāo)實———痰瘀氣滯，痹阻心脈痰濁、瘀血、氣滯痹阻心脈，乃病之標(biāo)，屬實。氣、血、痰 之形成對冠心病的發(fā)生發(fā)展是十分重要的因素，袁氏強(qiáng)調(diào)對于痰濁當(dāng)予重視，此為廣義之痰，為臟 腑功能失調(diào)之產(chǎn)物，不專指咳嗽咯出之痰，動脈粥樣硬化性疾病往往與痰有關(guān)。痰的生成，首責(zé)正 氣不足、臟腑失調(diào)，其中肺、脾、腎、三焦四者關(guān)系最為重要，四者中又以脾氣為主，如果脾氣運(yùn) 化失司，不能盡散水精上歸于肺，以敷布全身內(nèi)外，濡養(yǎng)百脈，而肺氣不能下降，三焦失于通調(diào)， 氣亦不能下交于腎，腎氣不能正常蒸化水液，水液停滯中焦，泛溢表里，即可積液為飲，煎熬成痰。 若傷暑、濕、寒、熱之邪，或飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，或起居失宜，情志抑郁，均可導(dǎo)致臟腑功 能失調(diào)，影響氣機(jī)升降出入，或營衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢，亦能致水谷精微不得敷布，津液停積而生痰。 瘀，亦是致使冠心病發(fā)生的一個重要因素，應(yīng)當(dāng)重視。瘀的概念有二，一為瘀滯不行之血液，一為 血液運(yùn)行不暢，其中包括溢出經(jīng)脈外而積存于組織間隙的血液，或因血液運(yùn)行受阻而滯留于經(jīng)脈內(nèi) 以及瘀積于器官內(nèi)的血液。但血液運(yùn)行正常與否，關(guān)鍵還在于氣。氣為血帥，氣行則血行，氣滯則 血瘀，氣虛則不能推動血液運(yùn)行，亦可致瘀，故氣對血的影響最大，氣虛氣滯均能導(dǎo)致血瘀。由此當(dāng)代名老中醫(yī)經(jīng)驗集卷一(袁家璣)可見，氣機(jī)阻滯不僅生痰，而且也導(dǎo)致血瘀。因此痰瘀?？上嗷ビ绊?，相互轉(zhuǎn)化，互為因果。痰瘀 凝聚必然阻礙氣血運(yùn)行，氣血不暢致臟腑功能失調(diào)，痰瘀交阻愈甚則氣機(jī)愈加郁滯，反之亦然。 

（三）病機(jī)———胸陽不足，陰邪搏結(jié)冠心病的發(fā)生，從虛實標(biāo)本來分析，胸陽不足指心陽心氣運(yùn) 行機(jī)能不足，屬虛，為本；痰濁、瘀血阻滯于心脈，屬實，為標(biāo)。正虛邪結(jié)，正邪相搏于上焦，為 本虛標(biāo)實，虛實挾雜，而以本虛為主的證候，二者相互影響，互為因果，臟腑氣血的不足，功能失 調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濁的形成，它們雖是病理產(chǎn)物，一旦形成，反可成為致病因素，導(dǎo)致心陽 不宣，氣機(jī)阻滯，則胸痹心痛發(fā)生。概括起來，主要病機(jī)有三個方面：1心陽不足，心血瘀阻。 心陽心氣不足，心血失去心陽的推動，血行不暢，以致氣滯血瘀，心脈瘀阻。 2 脾濕生痰，阻遏心陽。脾胃失調(diào)，運(yùn)化不健，或過食肥甘，痰濕不化，痰瘀交結(jié)，阻遏心陽而 致氣滯血瘀，使之心脈痹阻。 3 肝腎陰虛，痰瘀交阻。肝腎陰虛則心血不足，心血不足則心氣亦虛，氣血俱虛，導(dǎo)致血循不暢， 以致心脈瘀阻。且肝腎陰虛則陽亢生熱，也可煉液為痰，痰瘀交結(jié)，阻滯心脈，而致胸痹心痛發(fā)生。 三者相互影響，層層相因，逐步導(dǎo)致了冠心病的發(fā)生與發(fā)展。 袁氏對冠心病本虛標(biāo)實的病機(jī)分析十分透徹，抓住了胸陽式微，陰邪搏結(jié)這一關(guān)鍵，并與臟腑功能 失調(diào)，痰瘀氣滯交阻的標(biāo)本虛實作了清楚的闡述，言簡意賅，誠為經(jīng)驗之談，對于認(rèn)識冠心病之本 質(zhì)與臨床均有指導(dǎo)意義。 臨證特色 一、冠心病的分型論治袁氏從醫(yī) 60 年，對冠心病的治療經(jīng)驗極為豐富，療效十分顯著，他認(rèn)為治療 中當(dāng)注意本標(biāo)虛實，輕重緩急，分型論治及專藥運(yùn)用等四個方面。 

（一）燮理臟腑，平調(diào)陰陽，治本為要袁氏認(rèn)為胸陽不振，陰邪搏結(jié)為冠心病之主要病機(jī)，是本虛 標(biāo)實，虛實互呈，而以本虛為主的證候，陰乘陽位之機(jī)關(guān)鍵在于陽微，故溫通心陽，補(bǔ)益心氣為治 本之要；血之不足，心氣亦虛，陰陽兩虛，痰瘀交阻，發(fā)病亦屬常見，故滋陰養(yǎng)血，氣陰兩補(bǔ)皆不 可忽視。心與肝脾肺腎關(guān)系密切，而與脾胃的關(guān)系更為明顯，對脾虛氣弱或老年體虛、肥胖痰濕之 體十分重視益氣健脾、和胃化痰、通陽活絡(luò)之法。肝腎陰虛者，又當(dāng)滋養(yǎng)肝腎、調(diào)氣和血，交通心 腎，制其亢陽。腎陽不足者，宜急救回陽，心腎厥脫者，危在旦夕，回陽固脫，中西醫(yī)搶救，又為 當(dāng)務(wù)之急。上述均為治本之法。 由此可見，治本既要重視心之陰陽氣血虛損，又要協(xié)調(diào)全身臟腑功能，正如清代薛寶田所云：養(yǎng)其 四臟則心自安，貴乎平衡，方為治本之要。

 （二）化痰宣痹，活瘀定痛，治標(biāo)宜通痰濁、瘀血、氣滯痹阻心脈，雖為病之標(biāo)，但在發(fā)病中亦占 重要地位，當(dāng)以通泄為法，在胸痛憋悶發(fā)生之時，行氣活血、化痰宣痹就更為重要。尤其是痰濁， 一旦形成，每與瘀血、氣滯交結(jié)不解，痹阻心脈而致病，因而行氣活血之時，化痰通絡(luò)一法不可忽 視。袁氏常用瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯，通陽化痰宣痹，配伍于不同證型，每獲良效。治痰當(dāng)注意 以下幾點：

1 痰與肺脾腎密切相關(guān)：袁氏指出清代吳澄《不居集》中曰：虛損之人，未有無痰者 ……痰各不同，治亦迥別……論其臟不出肺脾腎之經(jīng)，論其治不出理脾保肺 滋陰三法。若脾肺氣虛，痰濕重者，可將二陳湯合益氣健脾、活血通絡(luò)之劑應(yīng)用，因肺主氣，氣化 則濕化，脾主濕，濕化則痰消；氣虛甚者，可加黃芪、黃精等；脾陽虛，常與桂枝人參湯合用；陰 虛陽亢者合天麻鉤藤飲；心陰虛配天王補(bǔ)心丹；心之氣血兩虛，則合炙甘草湯應(yīng)用。 

2 注意痰瘀交阻的病機(jī)：痰阻可加重血瘀，血瘀亦可加重痰阻，二者交結(jié)難解，互為因果，故化 痰之時應(yīng)伍活血通絡(luò)之品，如三七、紅花、川芎、降香、雞血藤之屬。 

3 注意辨別痰的屬性：濕痰多配苓桂術(shù)甘湯，痰熱應(yīng)合溫膽湯。若痰重時見胸痹心痛以胸部憋悶 為主，苔膩，脈多弦滑，可加浮海石、膽南星、遠(yuǎn)志等化痰，生地、芍藥等滋陰膩滯之品少用。 

4 注意理氣藥的配合應(yīng)用：本證胸陽不振，氣機(jī)障礙，而陰邪之痹阻愈增其勢，三者層層相因， 互為影響，致病遷延難愈。氣為血帥，氣行則血行，氣化則濕化，氣順則痰消，故化痰之時疏通氣 機(jī)甚為重要，陳皮、木香、枳實、佛手等行氣之品常配合應(yīng)用。當(dāng)代名老中醫(yī)經(jīng)驗集卷一(袁家璣)

（三）明析標(biāo)本，權(quán)衡緩急，通補(bǔ)兼施本證因虛至實，虛實互呈，陰陽錯雜，標(biāo)本每易混淆，分清 標(biāo)本緩急，隨機(jī)應(yīng)變，是論治的關(guān)鍵。治本宜補(bǔ)，旨在調(diào)理臟腑氣血之盛衰，如益氣通陽，滋陰養(yǎng) 血等；治標(biāo)宜通，意在宣通脈絡(luò)之痹阻，如理氣化痰，通絡(luò)活瘀等。平時調(diào)治，通補(bǔ)兼施，治本為 主，兼以治標(biāo)；急時治標(biāo)，以通為主，兼以治本。心絞痛頻發(fā)時，以活血通絡(luò)、宣痹定痛為主，佐 以溫陽化濁。 

（四）證病合辯，分型定治冠心病似《金匱》之胸痹心痛短氣病，論病則一，論證而各異，辨病與 辨證須緊密結(jié)合。袁氏以本虛為綱，將冠心病分為陽虛型、陰虛型、陰陽兩虛型；痰瘀氣滯各型可 見。分型論治，依法遣方，配與專藥，惟病是求。茲分述于下：

1 陽虛型

（1）心氣虛與心陽虛： 心氣虛可見胸痹心痛憋悶，心悸短氣，自汗乏力，面色蒼白，舌淡帶紫，脈多緩弱，或結(jié)代，或沉 遲無力。若再出現(xiàn)肢冷脈微，或結(jié)代連連，唇甲青紫，心悸加甚，冷汗不止，則為心陽虛或心陽虛 脫，本型多見于心肌梗塞合并休克的患者。心氣虛宜補(bǔ)益心氣，溫通心陽，兼以化痰通絡(luò)，用炙甘 草湯加黃芪，重用桂枝、黨參。心陽虛脫可用四逆湯、生脈散加減，常擬下方治療：熟附片 10 克、 干姜 10 克、人參 10 克、炙甘草 10 克、上肉桂 5 克、五味子 10 克、麥冬 18 克、延胡索 10 克。 心陽厥脫，乃重危之證，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救。 

（2）脾陽虛：胸痹心痛，兼見食少乏力，腹脹便溏，脈搏緩弱，舌淡苔膩。宜溫中健脾，化痰通絡(luò)， 袁氏常用桂枝人參湯加減：桂枝 10 克、潞黨參 15 克、焦白術(shù) 10 克、陳皮 10 克、干姜 10 克、茯苓 15 克、法夏 10 克、炙甘草 10 克。 2 陰虛型（1）陰虛陽亢：可見胸痹心痛，兼見頭痛頭暈，眠差多夢，煩躁易怒，口干肢麻，舌紅； 兼痰者，苔多黃膩，脈多弦滑或弦數(shù)。本證多見于心絞痛與高血壓病同時存在。治宜虛實兼顧，本 標(biāo)同治，育陰潛陽，理氣化痰，通絡(luò)活瘀。常選用天麻鉤藤飲、瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯、血府逐 瘀湯加減化裁，常擬下方治療：鉤藤 10 克、決明子 15 克、生石決（打）30 克、牡蠣（打）30 克、 地龍 10 克、瓜蔞殼 15 克、法半夏 10 克、陳皮 10 克、丹參 15 克、川芎 10 克、紅花 5 克、茯苓 15 克、生地 15 克、赤芍 10 克。 氣滯血瘀心絞痛重者，可加廣木香、失笑散，或郁金、降香等；痰多胸悶者，可去生地、赤芍，加 浮海石、膽南星。 

（2） 心陰虛： 此型與肝腎陰虛有關(guān)， 但肝陽亢的癥狀并不明顯， 多見于冠心病與腦動脈硬化并存者， 胸痹心痛，兼見心神不安，心悸而煩，失眠多夢，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，五心煩熱，口干咽燥，盜 汗，舌質(zhì)嫩紅，或見舌裂，苔光剝，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。心陰虛者，與滋陰安神的天王補(bǔ)心丹，酌情增 入活血化瘀通絡(luò)之品。常用下方：生地 15 克、玄參 15 克、麥冬 15 克、丹參 18 克、黃連 6 克、瓜 蔞殼 10 克、法夏 10 克、紅花 10 克、川芎 7 克、茯苓 10 克、遠(yuǎn)志 10 克、佛手 10 克、炙甘草 9克。 若屬心陰虛與肝腎陰虛同時兼見，治療應(yīng)以肝腎之陰為主，兼用化痰通絡(luò)之品，袁氏選用首烏延壽 丹、杞菊地黃丸加減，常擬下方：制首烏 15 克、黃精 15 克、生地 15 克、枸杞子 10 克、旱蓮草 15 克、金銀花 10 克、郁金 10 克、丹參 18 克、紅花 5 克、雞血藤 18 克、薤白 10 克。 

（3）心血虛：可見胸痹心痛，心悸頭暈明顯，面色不華，舌質(zhì)偏淡，脈來細(xì)弱。宜滋陰補(bǔ)腎，益氣 養(yǎng)血，可于上方中增入益氣養(yǎng)血之品，如黃芪、當(dāng)歸、白芍、生地、太子參等。 

3 陰陽兩虛型常見胸痹心痛，脈結(jié)代，心動悸，或脈來大而緩弱，三五不調(diào)，面色白光白，舌淡 瘀滯，舌苔滑膩，動輒喘促，短氣乏力，夜尿頻多，胸悶心痛每于夜間憋醒。本型心氣心血不足， 氣陰兩虛，痰瘀交阻，多為久病失調(diào)，宜扶正固本，陰陽兩補(bǔ)，氣血雙調(diào)，兼以化痰通絡(luò)，袁氏善 用炙甘草湯加減：炙甘草 18 克、潞黨參 15 克、生地 15 克、桂枝 10 克、茯苓 15 克、瓜蔞殼 15 克、 法半夏 10 克、陳皮 10 克、丹參 24 克、川芎 10 克、紅花 6 克、赤芍 12 克。 炙甘草為治療脈結(jié)代、心動悸之主藥，有通經(jīng)脈，利血?dú)猓B(yǎng)心復(fù)脈之功效，用量宜重，服藥時間 宜稍長，方可取效。 在分型論治的基礎(chǔ)上，特效專藥的應(yīng)用亦屬重要。如袁氏善用三七粉，早晚各吞 1 克，長期服用， 有活血通絡(luò)，降低血脂，調(diào)整血壓，增進(jìn)血供，緩解心絞痛的良好作用，遠(yuǎn)期療效較好。當(dāng)代名老中醫(yī)經(jīng)驗集卷一(袁家璣)以三七粉按辨證配為丸方，緩圖取效。袁氏研究冠心病，集數(shù)十年豐富經(jīng)驗，創(chuàng)制了冠心通絡(luò)舒郁 丸， 用于冠心病患者的平時調(diào)治， 效果良好。 我們曾用此丸治療冠心病患者 118 例， 總有效率達(dá) 95％， 患者服藥數(shù)月后，心絞痛諸癥緩解，心電圖亦見改善。此外，茵陳、山楂、茶葉煎湯代茶飲，對降 低血脂、緩解動脈硬化有效。除藥物治療外，亦強(qiáng)調(diào)飲食起居及適當(dāng)運(yùn)動。但如片面強(qiáng)調(diào)活血化瘀 才能治療冠心病則未必可行。 總之，袁氏對冠心病的辨證論治，以陽微陰弦之機(jī)為中心，以通陽宣痹為**，治本重在養(yǎng)心與燮 理全身臟腑氣血陰陽，治標(biāo)在于行氣活血，尤重化痰。