【摘要】目的：探討椎管減壓椎弓根釘內(nèi)固定加椎體間植骨融合治療腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法：對(duì)65例腰椎管狹窄癥患者行后路椎管減壓椎弓根釘內(nèi)固定加椎體間植骨融合術(shù)。結(jié)果：65例患者隨訪6-24個(gè)月，所有患者病情均獲不同程度的緩解，優(yōu)良率達(dá)93.8%。結(jié)論：采用椎管減壓椎弓根釘內(nèi)固定加椎體間植骨融合治療腰椎管狹窄癥療效良好，有利于減少腰椎管狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)。　　

【關(guān)鍵詞】腰椎；椎管狹窄；椎弓根釘；椎體間植骨融合

采用椎管減壓椎弓根釘內(nèi)固定加椎體間植骨融合治療腰椎管狹窄癥，可克服術(shù)后遠(yuǎn)期腰椎不穩(wěn)、椎管再次狹窄等缺點(diǎn)，減少?gòu)?fù)發(fā)率，已經(jīng)越來(lái)越多地受到國(guó)內(nèi)外脊柱外科學(xué)者的青睞。2006.1—2010.6我院脊柱外科應(yīng)用椎管減壓椎弓根釘內(nèi)固定加椎體間植骨融合治療腰椎管狹窄癥65例，取得滿意的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組65例中男31例，女34例，年齡36-65歲，平均（50±6.2）歲，病程1-10年，平均（4.3±2.26）年。合并椎間盤(pán)突出癥的27例，合并腰椎Ⅰ度滑脫的8例。所有患者均有腰部酸痛，有“間歇性跛行”史，不能長(zhǎng)久站立及行走，臥床休息后癥狀好轉(zhuǎn)。其中32例有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛及相應(yīng)體征。57例患者行腰MRI或CT檢查、8例患者行椎管造影檢查確認(rèn)存在腰椎管狹窄癥。患者均為正規(guī)非手術(shù)保守治療6個(gè)月以上癥狀無(wú)明顯改善者。

1.2 手術(shù)方法：采用全麻或硬膜外麻醉，患者俯臥位，取腰椎相應(yīng)節(jié)段后正中切口，自棘上韌帶兩邊緣緊貼棘突向下剝離骶棘肌，暴露兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突。根據(jù)椎管狹窄節(jié)段，咬除相應(yīng)節(jié)段部分小關(guān)節(jié)突，依次經(jīng)椎弓根打入直徑2.5 mm克氏針，“C”臂X線攝片確認(rèn)克氏針均在椎弓根內(nèi)、位置良好后，經(jīng)測(cè)深后置入長(zhǎng)度合適的椎弓根釘于相應(yīng)節(jié)段椎弓根內(nèi)。完成后，對(duì)病變節(jié)段行椎板切除減壓，保留雙側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除增厚的黃韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，充分松解神經(jīng)根。仔細(xì)刮除病變椎間盤(pán)至軟骨板，伴有椎間盤(pán)突出的行突出節(jié)段髓核摘除，然后安裝釘棒系統(tǒng)及橫連接。再將減壓時(shí)取下的骨質(zhì)咬成米粒狀小碎骨植于兩椎體間，部分病例采用椎間融合器置于椎體間。沖洗創(chuàng)口后，放置負(fù)壓球引流1根，常規(guī)閉合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)脫水、激素、抗感染治療，48-72小時(shí)拔除引流管。術(shù)后第二天即可行雙下肢直腿抬高鍛煉，10-14天拆線，2周時(shí)腰圍固定下可下地行走，長(zhǎng)期行腰背肌功能鍛煉。

2 結(jié)果

65例患者6-24個(gè)月的隨訪，平均（12.1±4.2）個(gè)月，切口均愈合良好，無(wú)神經(jīng)根損傷及椎間隙感染。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示：58例患者椎體間骨性融合，融合率89.2%，7例患者融合欠佳，但臨床癥狀均有明顯改善。手術(shù)療效根據(jù)改良Macnab手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：癥狀體征基本消失，可恢復(fù)原工作39例，占60.0%；良：偶有腰部疼痛及下肢麻木，可恢復(fù)原工作22例，占33.8%；一般：癥狀體征有所改善，仍有腰部疼痛4例，占6.2%。臨床優(yōu)良率達(dá)93.8%，無(wú)癥狀加重病例。

3 討論

3.1 內(nèi)固定加植骨融合的必要性：腰椎脊柱系統(tǒng)是人體重要的運(yùn)動(dòng)、支撐器官，有復(fù)雜的力學(xué)穩(wěn)定系統(tǒng)。隨著年齡的增加，骨質(zhì)疏松、韌帶松弛、肌肉無(wú)力、椎間盤(pán)脫水等情況逐漸出現(xiàn)，導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。當(dāng)腰椎不穩(wěn)發(fā)生，就會(huì)激活脊柱的代償功能開(kāi)始工作，脊柱系統(tǒng)發(fā)生骨質(zhì)增生、黃韌帶增厚、后縱韌帶鈣化、椎間盤(pán)膨出等情況，導(dǎo)致椎管狹窄的變化，這都是為了維持脊柱的穩(wěn)定性而發(fā)生的代償性反應(yīng)。脊柱的退變大于不穩(wěn)定大于增生大于再穩(wěn)定過(guò)程在中老年人群中一直動(dòng)態(tài)存在并保持相對(duì)的穩(wěn)定狀態(tài)。單純椎板減壓治療椎管狹窄癥，椎板結(jié)構(gòu)的破壞，必然帶來(lái)脊柱不穩(wěn)的再次出現(xiàn)，會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定大于增生在于再穩(wěn)定的過(guò)程，這些增生能導(dǎo)致術(shù)后椎管狹窄的復(fù)發(fā)。因此，在椎板減壓后應(yīng)該予內(nèi)固定術(shù)，椎弓根釘系統(tǒng)可對(duì)脊柱的前中后柱做到堅(jiān)強(qiáng)固定，可杜絕患椎術(shù)后早期不穩(wěn)定微動(dòng)，減少微動(dòng)引起的增生。但再堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定也會(huì)發(fā)生松動(dòng)和金屬疲勞，所以，內(nèi)固定是暫時(shí)的，骨性融合才是永久的。我們選擇椎體間植骨融合。椎體間植骨是一種簡(jiǎn)單、有效、實(shí)用的融合方式，而椎弓根釘系統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)固定也提高了椎體間植骨融合的成功率。因此，椎弓根釘內(nèi)固定加椎體間植骨融合可維持術(shù)后腰椎的穩(wěn)定，減少腰椎管狹窄的復(fù)發(fā)率。

3.2 腰椎管狹窄癥的手術(shù)減壓范圍：廣泛椎板減壓破壞的解剖結(jié)構(gòu)多，術(shù)后腰椎不穩(wěn)增加，椎管狹窄復(fù)發(fā)率增高。所以術(shù)中要盡可能遵循有限減壓原則，盡量減少解剖結(jié)構(gòu)的破壞，做到減壓有效化，降低手術(shù)引起的腰椎不穩(wěn)，為減少術(shù)后腰椎管狹窄復(fù)發(fā)建立良好的基礎(chǔ)。但要保證減壓充分，切不可過(guò)分強(qiáng)調(diào)腰椎穩(wěn)定性而一味追求小范圍減壓，這將影響術(shù)后療效，應(yīng)做到在能徹底減壓的前提下盡可能減少破壞。我們的方法是保留雙側(cè)小關(guān)節(jié)突，切除小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，充分松解側(cè)隱窩和神經(jīng)根，盡量減少椎板的破壞。

3.3 椎體間植骨融合的優(yōu)點(diǎn)：椎體間植骨優(yōu)越性表現(xiàn)在植骨床大，血供豐富，臨近脊柱中柱，在椎弓根峽部以前，是連接前后柱的重要部位，受屈伸應(yīng)力的干擾較小，融合率高，對(duì)椎管內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)諸如神經(jīng)組織及血管的干擾性小。椎體間形成骨橋后，可以產(chǎn)生穩(wěn)定效應(yīng)，具有良好的抗剪力及抗張應(yīng)力力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

本組65例中絕大部分患者獲得了良好的療效，說(shuō)明椎管減壓椎弓根釘內(nèi)固定加椎體間植骨融合是目前治療腰椎管狹窄癥比較理想的方法之一。