作者：李焰生（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

來源：《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志》2015年4月第15卷第4期

　　隨著人口老齡化的進(jìn)程和生活方式的快速改變，不良生活方式和常見血管性危險(xiǎn)因素(如吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、高血壓、高脂血癥、糖代謝異常、心房顫動(dòng)等)明顯增加，導(dǎo)致缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)病率和患病率逐年升高，復(fù)發(fā)率亦相應(yīng)增加，隨之而來的是疾病負(fù)擔(dān)居高不下。辨別和控制危險(xiǎn)因素是降低缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生和復(fù)發(fā)的有效措施。研究顯示，積極的二級(jí)預(yù)防可以減少約80％的缺血性卒中復(fù)發(fā)。因此，在目前對急性缺血性卒中仍普遍缺乏有效治療的情況下，預(yù)防即成為控制疾病的最重要手段。

　　一、缺血性卒中二級(jí)預(yù)防應(yīng)綜合和全面

　　缺血性卒中是多種病因和發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果，并具有多重臨床表現(xiàn)，種族和遺傳因素、生活方式、血管性危險(xiǎn)因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平及文化、宗教、信仰等均可影響疾病的發(fā)生以及患者對預(yù)防措施的遵循和反應(yīng)。因此，缺血性卒中二級(jí)預(yù)防應(yīng)該是綜合和全面的管理(management)，而非單純的治療(treatment)或藥物治療(pharmaceutical therapy)。因此，我們對缺血性卒中的預(yù)防不能僅局限于某一種藥物、手術(shù)或治療方法，而應(yīng)是綜合和全面的。臨床研究業(yè)已發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是腦卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要原因。此后開展的華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(WASID)研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(＞70％)患者30天或1年內(nèi)腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，分別為10.70％和25％。然而近期發(fā)表的支架和強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)(SAMMPRIS)研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(＞70％)患者經(jīng)積極治療后30天和1年的腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為5.80％和12.20％。為何兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)局相差如此之大?在SAMMPRIS研究中，各項(xiàng)危險(xiǎn)因素均得到有效控制，例如血壓控制在133/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制在72 mmol/L，約56.35％(102/181)的患者堅(jiān)持中等程度以上的運(yùn)動(dòng)，且均接受為期3個(gè)月的氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療；而在WASID研究中，約49.86％(182/365)的患者收縮壓＜140 mmHg，僅約12.05％(44/365)的患者低密度脂蛋白膽固醇＜70 mmol/L。

　　此外，有研究顯示，按照現(xiàn)有的研究證據(jù)和指南推薦實(shí)現(xiàn)血壓、血脂和血糖等危險(xiǎn)因素的控制達(dá)標(biāo)，并不能完全逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，若予以積極的干預(yù)(包括戒煙、運(yùn)動(dòng)、地中海飲食、積極降壓、使用可耐受的最大劑量他汀類藥物或加用依折麥布等)則能進(jìn)一步控制頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展。這種從單純控制危險(xiǎn)因素到積極干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化的模式，可以使動(dòng)脈粥樣硬化人群血管事件(如腦卒中、心肌梗死、血管性死亡、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù))發(fā)生率明顯降低。

　　二、缺血性卒中二級(jí)預(yù)防應(yīng)關(guān)注重點(diǎn)

　　盡管流行病學(xué)及其他臨床研究業(yè)已發(fā)現(xiàn)多個(gè)缺血性卒中危險(xiǎn)因素，并證實(shí)綜合和全面的管理是二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵，但在臨床實(shí)踐中仍需抓住重點(diǎn)，使預(yù)防措施既達(dá)到治療效果又符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求：目前，降壓治療、抗栓治療(包括抗凝和抗血小板治療)、他汀類藥物調(diào)脂治療，以及戒煙、限酒等生活方式的改變是最重要的預(yù)防措施，而通過補(bǔ)充葉酸和B族維生素以降低血漿同型半胱氨酸水平、對無癥狀性頸動(dòng)脈顱外段狹窄或癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)成形術(shù)和支架植入術(shù)則缺乏高級(jí)別證據(jù)的支持。

　　1.降壓治療 由于缺乏高級(jí)別的研究證據(jù)，目前對急性腦卒中后何時(shí)啟動(dòng)降壓治療、降壓目標(biāo)、使用何種藥物最佳等均缺乏特定的推薦。一般認(rèn)為，于急性期病情穩(wěn)定后即可啟動(dòng)降壓治療。血壓控制目標(biāo)為140/90 mmHg，小血管病變者則＜130/80 mmHg。應(yīng)針對患者的個(gè)體特征選擇藥物：對糖尿病、心功能衰竭、代謝綜合征或腎病患者，推薦作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的藥物；對老年、高收縮壓、動(dòng)脈粥樣硬化患者，推薦鈣通道阻斷劑(CCB)；鈣通道阻斷劑和利尿劑還具有降低血壓變異性的重要作用。最新研究結(jié)果顯示，血壓＜130/85 mmHg的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者發(fā)生同側(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較血壓≥130/85 mmHg者低，提示對單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者仍需行積極的降壓治療，不必過于擔(dān)心降壓可能導(dǎo)致的低灌注危險(xiǎn)增加。

　　2.調(diào)脂治療 研究顯示，他汀類藥物能夠通過降低低密度脂蛋白膽固醇水平而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，進(jìn)而減少血管事件的發(fā)生。除依折麥布外，其他如貝特類調(diào)脂藥和煙酸類調(diào)脂藥雖能降低低密度脂蛋白膽固醇水平，但不能減少血管事件。對于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中患者，無論低密度脂蛋白膽固醇基線水平為何，均應(yīng)行強(qiáng)化調(diào)脂治療(即低密度脂蛋白膽固醇水平降低>50％)。

　　3.抗血小板治療 應(yīng)長期應(yīng)用阿司匹林(50-300 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)單藥治療，若二者聯(lián)合則僅限于短期應(yīng)用(如動(dòng)脈粥樣硬化患者≤3個(gè)月、輕型腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者≤1個(gè)月)。對于亞洲人群，特別是腔隙性梗死患者，西洛他唑的療效和安全性均優(yōu)于阿司匹林。

　　4.抗凝治療 心房顫動(dòng)致心源性栓塞應(yīng)抗凝治療。華法林[維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)于2-3]仍是適合我國國情的首選治療方法。新型口服抗凝藥(NOACs，如達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班)的療效優(yōu)于或不低于華法林，且顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。除特殊情況(如近期發(fā)生急性冠脈綜合征、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后)，不推薦聯(lián)合抗凝和抗血小板治療。

　　三、缺血性卒中二級(jí)預(yù)防需有效機(jī)制

　　盡管，業(yè)已證實(shí)二級(jí)預(yù)防措施是有效和經(jīng)濟(jì)的，但并未在臨床廣泛應(yīng)用。如前瞻性城市農(nóng)村流行病學(xué)(PURE)研究顯示，在中等收入或低收入國家，抗高血壓藥、抗血小板藥和他汀類藥物的使用率仍較低。因此，有必要建立一系列制度、約束機(jī)制和方法來推動(dòng)對缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的推廣和應(yīng)用。例如，加拿大通過建立組織化的門診患者管理機(jī)制——腦卒中預(yù)防門診(SPC)，使缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者的年病死率較普通門診就診患者下降25％，其成功的經(jīng)驗(yàn)是，在腦卒中預(yù)防門診就診的患者能夠得到更多的危險(xiǎn)因素篩查和更有效的控制。在我國尚缺乏有效的全科醫(yī)師體系的情況下，在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院建立腦卒中預(yù)防門診是非常值得借鑒的措施。