疼痛是機(jī)體對損傷和潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。如果疼痛持續(xù)存在，程度為中到重度，在特定情況下不能緩解，可能伴有抑郁、焦慮等改變，則成為慢性疼痛。臨床上慢性疼痛的治療用藥包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物及鎮(zhèn)痛輔助藥等，其中糖皮質(zhì)激素（GCS）的消炎和鎮(zhèn)痛不容忽視，而且隨著其鎮(zhèn)痛機(jī)制的進(jìn)一步闡明及新制劑的開發(fā)，GCS 在疼痛中治療上的應(yīng)用越來越受到人們的關(guān)注。

糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。

GCS在慢性疼痛的主要適應(yīng)證：1.肌肉韌帶勞損；2.無菌性炎癥及創(chuàng)傷后遺癥；3.癌痛；4.神經(jīng)根病變引起的疼痛；5.風(fēng)濕病引起的疼痛； 6.軟組織、骨關(guān)節(jié)無菌性炎癥引起的疼痛；7.神經(jīng)病理性疼痛；8.復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等。

關(guān)節(jié)周圍、肌腱和韌帶周圍、軟組織敏感關(guān)節(jié)腔內(nèi)（如肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）局部注射是慢性疼痛治療的有效給藥途徑。硬膜外腔激素注射在臨床上應(yīng)用比較廣泛，主要治療各種脊柱病變引起的背痛，因?yàn)樗苓x擇性作用于病變部位，并持續(xù)較高的藥物濃度。

不同的激素劑型有不同特性：甲強(qiáng)龍醋酸鹽和地塞米松磷酸鹽為水溶制劑，對組織刺激小，局部注射和硬膜外給藥療效可維持約 24 小時(shí)；康寧克通-A（曲安奈德-A）為混懸液，對局部刺激作用較大，可引起注射部位疼痛，不適用于靜脈和硬膜外腔注射，療效可維持約 7 天；得寶松為倍他米松磷酸鈉2mg 與二丙酸倍他米松5mg 組成的復(fù)方制劑，局部注射前者易溶于水被迅速吸收而起效，1 小時(shí)后達(dá)到血漿峰濃度，后者微溶于水，緩慢經(jīng)組織吸收維持療效，局部注射和硬膜外注射作用可維持 3～4 周。其制劑為 0.2u 半球狀微晶體混懸液，局部刺激小，可用于肌肉內(nèi)或硬膜外腔注射，但不用于靜脈或皮下注射。

選擇正確的藥物劑型，強(qiáng)調(diào)單品種用藥常

見的劑型有3種:(1)水溶性劑型，如地塞米松，起效快，作用時(shí)間短，維持有效濃度不超過24 h。對組織刺激性小，易吸收，多用于局部、關(guān)節(jié)腔、硬膜外間隙注射;(2)混懸劑，如潑尼松龍，曲安奈德等，滲透慢，局部停留時(shí)間長，有效濃度可保持3 --7 d。但對組織刺激性大，長期較大劑量使用會(huì)出現(xiàn)結(jié)晶體、沉淀物，引起粘連。若阻滯效果不佳需要手術(shù)治療時(shí)，會(huì)引起出血多和操作不便。故不宜多次關(guān)節(jié)內(nèi)、硬膜外和淺表部位注射，不可進(jìn)人靜脈　　?。场⑷槊觿┬?/span>:如地塞米松棕?cái)R酸酷(利美達(dá)松)，為緩釋劑，吸收慢，血藥濃度可維持2周以上。由于其用量小，釋放緩慢，副作用少，可用于局部、關(guān)節(jié)或硬膜外間隙注射。

選擇正確的藥物劑量，小劑量個(gè)體化

推薦采用小劑量間隔一定對間給藥，個(gè)體化用藥。在保證療效的情況下，盡可能選用有效劑量的下限和有效間隔時(shí)間的上限給藥，應(yīng)對用藥劑量和總量進(jìn)行控制。臨床使用激素類藥物，目前尚無公斤標(biāo)準(zhǔn)劑量，多是憑經(jīng)驗(yàn)給藥。臨床專家認(rèn)為，地塞米松每次5 mg，每周1一2次，總量不超過25 mg一50 mg，潑尼松龍每次12. 5一25 mg，每周1次，3－ 4次為1個(gè)療程。曲安奈德每次20 － 40 mg，每1－2周1次，總量不超過100 mg。美達(dá)松每次4 mg，每1一2周1次，總量不超過20一24 mg。

選擇正確的注射部位和掌握好正確的注射方法

神經(jīng)阻滯與痛點(diǎn)注射是不同的。局部肌鍵韌帶勞損、鍵鞘炎、網(wǎng)球肘一類疾病，可行痛點(diǎn)注射。而對于腰椎間盤突出癥或梨狀肌綜合征引起的坐骨神經(jīng)痛等病癥，痛點(diǎn)注射就不適宜了。因?yàn)閱渭兺袋c(diǎn)注射，無法將藥液注射到受累的神經(jīng)周圍。故應(yīng)根據(jù)病因，選擇正確的注射部位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、韌帶周圍、軟組織敏感點(diǎn)局部注射是慢性疼痛治療的有效給藥途徑。關(guān)節(jié)腔內(nèi)大劑量注射會(huì)增加感染的幾率和毒副作用，尤不宜使用混懸液。為防止肌鍵破裂，不要將糖皮質(zhì)激素直接注射到肌鍵或韌帶上。對急性肌腿破裂者應(yīng)避免局部注射治療。硬膜外間隙注射在臨床上應(yīng)用廣泛，主要治療各種脊柱病變引起的背痛，因?yàn)榇朔苓x擇性地作用于病變部位，并可持續(xù)維持較高的藥物濃度，而且比鞘內(nèi)給藥更安全，但是不宜反復(fù)注射和使用混懸液。臨床上硬膜外間隙注射激素對下背痛綜合征有較好的療效:如局部椎間盤突出或纖維環(huán)撕裂引起的根性放射痛；髓核脫出或脊髓硬化等壓迫引起的神經(jīng)根病變；非壓迫性炎癥引起的脊神經(jīng)根炎；帶狀疤疹后遺神經(jīng)痛等。

糖皮質(zhì)激素若直接注射到神經(jīng)上也能產(chǎn)生不同程度的神經(jīng)毒性反應(yīng)。有條件的話，最好在C型臂透視機(jī)/神經(jīng)刺激器/超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯，可以獲得更加準(zhǔn)確的療效。穿刺針越靠近神經(jīng)，效果越好，無需尋找異感。應(yīng)掌握好正確的注射技術(shù)，避免傷及神經(jīng)和血管，避免誤人蛛網(wǎng)膜下腔。

地塞米松水溶劑型，起效快，抗炎作用較強(qiáng)，幾乎沒有鹽皮質(zhì)激素樣作用。對組織無明顯的刺激性，可用于肌內(nèi)、關(guān)節(jié)和硬膜外間隙、靜脈注射。注射后15-v 30 min即可見效。通常每次用量為5--10 mg，每周注射1次，2 ^- 3次為1個(gè)療程。

曲安奈德、潑尼松龍、曲安西龍這3種藥均為中效，混懸液，靜置后微細(xì)顆粒下沉，震搖后成為均勻的乳白色混懸液，不可靜脈注射。對于關(guān)節(jié)痛，肩周炎，鍵鞘炎，慢性腰腿痛，滑膜炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，急性扭傷等均有良好的療效。又因?yàn)槭菄鴥?nèi)生產(chǎn)，價(jià)格便宜，所以在臨床上應(yīng)用非常廣泛。曲安奈德每次用量10 mg，多點(diǎn)注射不宜超過20 mg。潑尼松龍每次用量25 mg，曲安西龍每次用量10一40 mg。這些藥物一般每周注射1次，2 －3次為1個(gè)療程。它們的共同缺點(diǎn)是顆粒較大，注射到軟組織內(nèi)不易完全吸收，容易形成殘?jiān)奂Ｔ谟材ね饣蛲惹蕛?nèi)用過此類藥物的患者，再行該部位的手術(shù)時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)沉渣。另一缺點(diǎn)是注藥部位大約有1/3的患者會(huì)出現(xiàn)2次反應(yīng)痛，即局麻藥的作用消失后出現(xiàn)較劇烈的疼痛。因此，應(yīng)避免反復(fù)多次關(guān)節(jié)腔、硬膜外間隙、淺表組織注射。

臨床上使用潑尼松龍引起的并發(fā)癥較多，如注人神經(jīng)干會(huì)造成神經(jīng)損傷，在骸管阻滯中可并發(fā)肺合并癥，誤人蛛網(wǎng)膜下腔可造成蛛網(wǎng)膜炎，伴永久性麻痹。故臨床上要慎用潑尼松龍。

復(fù)方倍他米松又名得寶松，此藥是一種速效、長效、強(qiáng)效的復(fù)方糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎、抗風(fēng)濕、免疫抑制等作用。此藥含有:(1)倍他米松磷酸鈉2 mg，為水溶性，釋放迅速，一般注射后1h可達(dá)血漿峰濃度，6h可迅速緩解疼痛癥狀;（2)二丙酸倍他米松5 mg，為脂溶性，難溶于水，釋放緩慢，排泄也緩慢，可持續(xù)緩解疼痛癥狀3－4周。因該藥中二丙酸倍他米松排泄緩慢，通常2周后才排泄一半，故首次用藥后隔2周再給藥，以后每隔3周再給藥1次，每次用藥1支，2 －3次為一個(gè)療程。如果多處注射，總量不應(yīng)超過6支。該藥劑型先進(jìn)，為半球狀微晶體，顆粒細(xì)膩，大小均勻，吸收完全，不良反應(yīng)少，局部刺激小，可用于肌內(nèi)或硬膜外注射，但不用于靜脈或皮下注射。該藥對神經(jīng)根病變引起的疼痛、風(fēng)濕病性疼痛、軟組織或骨關(guān)節(jié)炎癥性疼痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等都有良好的鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)用廣泛。

地塞米松棕桐酸醋又名利美達(dá)松，此藥為長效，稍帶豁性的白色乳濁液。脂溶性，注射后在體內(nèi)經(jīng)醋酶作用，逐漸水解釋出地塞米松而發(fā)揮作用，與水溶性地塞米松相比，其抗炎作用強(qiáng)而持久、用量小、不良反應(yīng)少。每支1 ml含地塞米松棕?cái)R酸醋4. 0mg，相當(dāng)于地塞米松2. 5mg。本品為緩釋劑，成人每次注射1支，2一3周注射1次，2－3次為1個(gè)療程。如果多處用藥，總量最多6支?？梢造o脈，肌內(nèi)，關(guān)節(jié)腔給藥。適應(yīng)證及其用法同得寶松，對風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效更佳。對于血沉快的風(fēng)濕痛首次可用2支加生理鹽水稀釋1倍或用1支加地塞米松5 mg，靜脈注射作用更強(qiáng)。該藥對治療各種疼痛性疾病有良好的效果。

（一）盡量避免使用的情況

1、對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者；

2、嚴(yán)重精神病史者；

3、癲癇患者；

4、活動(dòng)性消化性潰瘍者；

5、新近胃腸吻合術(shù)后患者；

6、骨折患者；

7、創(chuàng)傷修復(fù)期者；

8、單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍者；

9、嚴(yán)重高血壓者；

10、嚴(yán)重糖尿病者；

11、未能控制的感染（如水痘、真菌感染）患者；

12、活動(dòng)性肺結(jié)核患者；

13、較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；

14、妊娠初期及產(chǎn)褥期婦女。

（二）慎重使用的情況

庫欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及手術(shù)后患者不宜使用；肝功能不全、有血栓形成傾向的患者應(yīng)盡可能不用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。

（三）應(yīng)特別關(guān)注的問題

使用糖皮質(zhì)激素前要先排除慢性感染與機(jī)會(huì)感染的可能。機(jī)會(huì)感染指寄生于人體體表和腸道中的正常微生物在一般環(huán)境中不致病的微生物，但在宿主免疫功能受損時(shí)，可引起感染。對于長期治療的患者應(yīng)定期監(jiān)測血糖。對骨質(zhì)疏松高危人群可先行骨密度檢查，采取補(bǔ)鈣，戶外曬太陽等方式防止骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)。對有嚴(yán)重胃腸道潰瘍性疾病的患者應(yīng)尤為謹(jǐn)慎，預(yù)防性地給予護(hù)胃抑酸治療。嚴(yán)重者可先行大便潛血試驗(yàn)和血常規(guī)檢查。對嚴(yán)重的高血壓，心臟病患者，應(yīng)當(dāng)注意評價(jià)其周圍水腫的情況以及作全身體檢。由于糖皮質(zhì)激素可能會(huì)引起精神異常、焦慮、抑郁等，故應(yīng)注意精神病患者的使用情況。

本文綜述資料來源

1、糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中應(yīng)用的專家意見（2007）徐建國（執(zhí)筆）、田玉科、王國林、葛衡江、黃宇光

2、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011）23號(hào)

3、實(shí)用疼痛學(xué)雜志 2009年12月第5卷第六期 糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛神經(jīng)阻滯療法中的應(yīng)用 翁梅琳綜述杜冬萍審校