美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society，ACS）2015 年度報告對現(xiàn)有 ACS 癌癥篩查指南、如何指導(dǎo)醫(yī)療工作者、促進公眾了解早期癌癥篩查等內(nèi)容作了總結(jié)，同時更新了癌癥篩查率數(shù)據(jù)，討論了文獻的選擇和早期癌癥篩查等主題。

ACS 至少每 5 年進行一次指南更新，在最新的更新中闡述的內(nèi)容有：宮頸癌篩查指南的變化，乳腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌篩查模式的形成；來自國民健康訪問調(diào)查（NHIS）的最新癌癥篩查數(shù)據(jù)。

本文為節(jié)選，文末附完整版報告獲取方法。

乳腺癌是皮膚癌之外美國婦女最常見的癌癥之一，是美國女性死亡的第二大原因，是女性因癌癥過早死亡的首要原因。

ACS 指南不推薦也不反對常規(guī)乳腺自檢（BSE）。女性應(yīng)及時進行臨床乳腺篩查（CBE）篩查，及時發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌可能有的乳腺改變，盡早治療。

早期乳腺癌篩查存在巨大挑戰(zhàn)，現(xiàn)有數(shù)據(jù)仍支持鉬靶篩查作為公共健康篩查手段。

ACS 推薦從 40 歲開始，普危女性每年進行鉬靶篩查。然而，鉬靶篩查并不能發(fā)現(xiàn)所有的乳腺癌，經(jīng)鉬靶篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌可能預(yù)后不好。

鉬靶篩查也能發(fā)現(xiàn)一些乳腺癌如導(dǎo)管原位癌（DCIS），若不行鉬靶篩查可能終生都不會發(fā)現(xiàn)乳腺癌的存在，這種為過度診斷。過度診斷率變化很大，從 0 至 ≥ 50%，這要歸因于研究隨訪時間的不同、首次篩查時間的調(diào)整以及癌癥發(fā)生率趨勢的不同。未對已知影響乳腺癌發(fā)生率的因素進行調(diào)整是過度診斷的主要原因。

停止鉬靶篩查的年齡上限值沒有明確規(guī)定，停止時間應(yīng)充分個體化評估潛在獲益與損害情況，明確患者健康狀態(tài)與預(yù)期生命長度。如果女性處于良好的健康狀態(tài)，能夠耐受乳腺癌治療，那可持續(xù)進行鉬靶篩查。

2007 年 ACS 指南推薦對如下人群進行指導(dǎo)教育，包括已知或潛在乳腺癌、卵巢癌易感基因（BRCA）突變攜帶者或其它罕見、高危遺傳因素患者、兒童期因癌癥接受過胸壁放療者。這些高危女性推薦從 30 歲開始，每年行一次鉬靶和 MRI 篩查。

ACS 預(yù)計美國 2015 年有 12 900 女性診斷侵襲性宮頸癌，4 100 人死于宮頸癌。

2012 年 ACS、ASCCP 和美國臨床病理協(xié)會聯(lián)合發(fā)布宮頸癌篩查指南，2012 年 USPSTF 也發(fā)表類似推薦，預(yù)防性 HPV 疫苗使用推薦包括具體的政策和實行措施。

1. HPV + 宮頸 TCT 細胞學(xué)篩查

宮頸癌的篩查應(yīng)從 21 歲開始。任何年齡的女性都不必每年進行篩查。美國 FDA 批準(zhǔn) HPV 檢測作為原發(fā)性宮頸癌的篩查，可以單獨進行，無需與細胞學(xué)篩查同時進行。

小于 21 歲女性無需接受篩查，不用考慮開始性生活的年齡。21～29 歲的女性每 3 年 1 次細胞學(xué)篩查，不用 HPV 篩查。30～65 歲女性，優(yōu)選方法是每 5 年 1 次聯(lián)合 HPV+ 細胞學(xué)篩查，也可每 3 年 1 次細胞學(xué)篩查。＞65 歲女性，如果停止篩查前 10 年內(nèi)、末次篩查近 5 年內(nèi)、連續(xù) 3 次細胞學(xué)篩查陰性或是連續(xù) 2 次 HPV+ 細胞學(xué)篩查陰性，則可停止篩查。

特別考慮 ：上述推薦適合普危女性，但不適合如下女性：宮頸癌病史、宮內(nèi)已烯雌酚暴露史、化療、器官移植或慢性糖皮質(zhì)激素治療史、HIV 陽性。

2. HPV 陰性非典型鱗狀細胞（ASC-US）的篩查

ACS 指南特別關(guān)注與 HPV 陰性 ASC-US 的篩查的新數(shù)據(jù)。 分析發(fā)現(xiàn)，雖然 CIN3 及更嚴(yán)重診斷的絕對風(fēng)險在 HPV 陰性 ASC-US 中很低，與 CIN3+ 但細胞學(xué)陰性者的風(fēng)險相似，但風(fēng)險仍超過二項篩查結(jié)果皆陰性的女性，提示要進行 3 年間隔的隨訪。

3. HPV 疫苗

ACS 推薦 11～12 歲女性常規(guī)接種 HPV 疫苗，也可用于 13～18 歲錯過疫苗接種或未進行完整疫苗接種的女性。沒有充足證據(jù)推薦或反對 19～26 歲女性接種 HPV 疫苗，若有接種意向應(yīng)與醫(yī)師討論既往 HPV 暴露風(fēng)險以及免疫接種的潛在獲益。

2015 年 ACS 預(yù)期 132 700 人診斷結(jié)直腸癌（CRC），49 700 人死于該病。CRC 發(fā)生率和死亡率在過去 20 年里呈下降表現(xiàn)，大部分歸因于預(yù)防和早期篩查。

篩查的選擇要依據(jù)個體風(fēng)險、個人喜好和篩查可行性進行。

1. 普通人群 CRC 篩查

普危成人 50 歲時應(yīng)當(dāng)開始 CRC 如下的篩查之一：每年 1 次高敏感度的 gFOBT 或 FIT，要依據(jù)生產(chǎn)廠家推薦進行標(biāo)本收集（單次篩查敏感性有限，并不是最好的選擇）；每 3 年 1 次 sDNA 篩查；每 5 年 1 次軟乙狀結(jié)腸鏡篩查；每 10 年 1 次結(jié)腸鏡；每 5 年 1 次雙對比鋇劑灌腸；每 5 年 1 次虛擬結(jié)腸鏡。

2. 高危人群 CRC 篩查

高危人群包括：腺瘤性息肉史、CRC 治愈性切除史、一級親屬 CRC 或結(jié)直腸腺癌家族史、持續(xù)炎癥性腸病、已知或懷疑存在遺傳性綜合征，如林奇綜合征或家族性腺瘤性息肉病。

ACS 及其它機構(gòu)推薦高危 CRC 人群要進行更高強度的隨訪，提高隨訪強度通常意味著結(jié)腸鏡檢，還包括更頻繁和更早啟動篩查。

3. 國家 CRC 篩查新目標(biāo)

通過 CRC 篩查阻止癌癥發(fā)生或早期發(fā)現(xiàn)癌癥的獲益并不如意，國家結(jié)直腸癌圓桌會議提出了一個很有挑戰(zhàn)的目標(biāo)——自 2014 年 4 月到 2018 年，對美國 ≥ 50 歲的成人進行常規(guī) CRC 篩查，使篩查率達到 80%。多個組織機構(gòu)需要持續(xù)關(guān)注 CRC 這一危脅公眾健康的問題，共同努力減少 CRC 發(fā)生。

目前包括醫(yī)師協(xié)會、非利益團體、健康計劃、政府、衛(wèi)生部、幸存者、癌癥聯(lián)盟體、醫(yī)療實體機構(gòu)等 150 余家機構(gòu)組織加入了目標(biāo)計劃，且數(shù)目不斷增長。2018 年達到 80% 篩查率需多方合作，單兵作戰(zhàn)不可能達標(biāo)。醫(yī)療從業(yè)者、衛(wèi)生系統(tǒng)、社區(qū)、社區(qū)健康中心、政府都有責(zé)任。

在美國，前列腺癌是皮膚癌之外男性最常見的癌癥，2015 年美國預(yù)計有新診斷前列腺 220 800 例，27 540 例死于前列腺癌。自上世紀(jì) 90 年代起，黑人、白人男性前列腺癌的發(fā)生率和死亡率已開始下降。

1. 篩查方法

普危男性應(yīng)自 50 歲起了解前列腺癌篩查相關(guān)信息；高危男性包括黑人和有家族成員 65 歲前診斷過前列腺癌者，45 歲起了解相關(guān)信息；如果更高危人群如多個家族成員 65 歲前診斷前列腺癌，40 歲起就應(yīng)開始了解相關(guān)信息。

決定行前列腺篩查的男性，推薦 PSA 篩查，因 PSA 敏感性下降導(dǎo)致性腺功能不足者應(yīng) DRE 與 PSA 一起篩查。PSA＜2.5 ng/mL，篩查間隔延長至每 2 年 1 次；≥ 2.5 ng/mL 每年篩查 1 次。PSA ≥ 4.0 ng/mL，以往推薦轉(zhuǎn)診或活檢，現(xiàn)仍適用普危男性；PSA 2.5～4.0 ng/mL 之間者，醫(yī)師應(yīng)個體化評估，綜合考慮其它前列腺癌危險因素。

2. 過度治療

使用 PSA 進行前列腺癌篩查的獲益與損害關(guān)系仍不確定，現(xiàn)有證據(jù)不足以推薦或反對常規(guī) PSA 篩查。因此患者做前列腺癌篩查決定應(yīng)充分了解信息并與醫(yī)師共同商量決定。

盡管多個指南一致認為患者應(yīng)與醫(yī)師共同討論做出決定，但研究顯示知情同意商討后做出篩查決定的實施并不完善，而且討論內(nèi)容變化很大、不完整、不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

前列腺癌篩查治療相關(guān)并發(fā)癥和死亡率與過度治療有關(guān)，這一點各大指南也都一致承認，過度治療低級別前列腺癌很常見。

降低過度治療的方法是增加有風(fēng)險男性的動態(tài)監(jiān)測。幾項研究顯示認真篩選后的低風(fēng)險前列腺癌患者，無需接受積極治療，前列腺癌死亡率仍很低。

2015 年，ACS 預(yù)計將有 54 870 名女性診斷為子宮內(nèi)膜癌，10 170 女性死于子宮內(nèi)膜癌。

2001 年，ACS 認為沒有充足證據(jù)表明普?；蝻L(fēng)險增高的（雌激素治療、他莫昔芬治療、絕經(jīng)晚、未生育、不孕或無排卵、肥胖、糖尿病、高血壓等）女性應(yīng)行常規(guī)子宮內(nèi)膜癌篩查。ACS 推薦普?；蝻L(fēng)險增高女性在絕經(jīng)開始時應(yīng)了解相關(guān)風(fēng)險與癥狀，及時報告異常癥狀。

子宮內(nèi)膜癌高危女性（林奇綜合征、高度懷疑可能攜帶突變、雖無基因檢測但懷疑有家族常染色體顯性遺傳傾向結(jié)腸癌）可考慮自 35 歲開始每年行子宮內(nèi)膜活檢，這是確定子宮內(nèi)膜狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)方法。篩查者應(yīng)充分了解篩查潛在的獲益、損害和局限性，根據(jù)專家意見做出決定。

肺癌是男性和女性因癌死亡的首要原因。2015 年 ACS 預(yù)計將有 222 200 新發(fā)肺癌病例，158 040 人死于肺癌，約占美國所有癌癥死亡的 27%。

1. 戒煙

ACS 2013 年發(fā)布的新肺癌篩查指南強調(diào)，醫(yī)師要盡量明確 55～74 歲患者吸煙狀態(tài)和吸煙史，對 30 年吸煙史、正在吸煙或過去 15 年內(nèi)戒煙且仍保持健康的 55～74 歲人群應(yīng)進行肺癌篩查討論。討論核心包括 LDCT 的獲益、不確定性和可能損害。

戒煙治療是目前仍在吸煙者最需關(guān)注的問題。仍在吸煙者應(yīng)當(dāng)了解其罹患肺癌的持續(xù)風(fēng)險，應(yīng)轉(zhuǎn)診進入戒煙程序，篩查不是戒煙的替代方法。

2. LDCT 篩查

2014 年，USPSTF 也發(fā)布了肺癌篩查推薦，推薦級別為 B 級，將篩查年齡延長至 80 歲，這將使整體肺癌死亡率降低 14%，符合篩查標(biāo)準(zhǔn)人群的肺癌死亡率減少 25%，使獲益與損害達到很好的平衡。

目前對 LDCT 普遍適用性、篩查質(zhì)量和篩查損害的關(guān)注都是推測性的，沒有確切證據(jù)支持。但不進行篩查意味著不能進一步觀察篩查帶來的影響，最好的辦法是確保高質(zhì)量 LDCT，堅決貫徹指南，不斷反饋、評估。這樣通過實施篩查不但能取得經(jīng)驗，還能夠阻止一些不可避免的肺癌死亡。

2014 年 10 月，美國聯(lián)邦醫(yī)保和醫(yī)療援助服務(wù)中心（CMS）提出現(xiàn)有證據(jù)支持實施肺癌篩查，擬覆蓋每年 1 次 LDCT 肺癌篩查。CMS 總結(jié)了可能獲益的篩查標(biāo)準(zhǔn)，并納入了咨詢與決定的程序。經(jīng)過公眾評議后，CMS 最終會于 2015 年做出決定。

與卵巢癌和宮頸癌相比，卵巢癌的發(fā)生率較低，但它是婦科腫瘤中最致命的。2015 年預(yù)計將新診斷 21 290 例卵巢癌，14 180 人死于卵巢癌。卵巢癌生存超過 5 年者不超 50%，局部早期卵巢癌生存超 5 年者則超 90%，遺憾的是，僅有 15% 的卵巢癌患者是早期。

卵巢癌診斷與篩查的方法包括盆腔檢查、CA125、陰道超聲（TVU）和蛋白質(zhì)組學(xué)篩查。對無癥狀卵巢癌患者，盆腔篩查的敏感性和特異性差，不宜作為常規(guī)篩查方法。 CA125 敏感性和特異性有限。TVU 能發(fā)現(xiàn)小的卵巢腫塊，能區(qū)分部分良惡性腫塊，但來區(qū)分良惡性的能力較差。

目前尚無證據(jù)任何篩查放大可有效篩查卵巢癌。 各機構(gòu)未發(fā)布普危女性卵巢癌篩查推薦。

有明確卵巢癌遺傳綜合征的患者需每年進行 1 次直腸陰道盆腔篩查、CA125 和 TVU，至完成懷孕生產(chǎn)或至少 35 歲，此時推薦預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除術(shù)。雖然患遺傳性綜合征女性只有 0.05%，但發(fā)生卵巢癌風(fēng)險高達 40%。

篩查數(shù)據(jù)

2013 NHIS 的國家癌癥篩查變化數(shù)據(jù)顯示：2005 年至 2013 年 CRC 篩查增加 15.5%，宮頸癌和前列腺癌篩查下降 4.4% 和 6.2%，乳腺癌篩查自 2005 年以來幾乎沒有變化。

癌癥篩查與種族和社會經(jīng)濟因素直接相關(guān)，2013 年 CRC 篩查率在西班牙裔人中為 44.9%，而非西班牙裔白人中為 60.5%，有保險的是沒有保險的接近 3 倍；乳腺癌篩查率在西班牙裔人中為 45.9%，而非西班牙裔黑人中為 52.6%，有保險的是沒有保險的 2 倍；宮頸癌篩查率亞裔女性 70.6%，非西班牙裔白人女性為 82.8%，有保險者比無保險者高出 25%。

每個篩查推薦在年齡、性別、風(fēng)險和篩查間隔上都有差別。 對于高風(fēng)險成人需要仔細評估家族史或其它情況以便明確是否為高危狀態(tài)，開始篩查的方案應(yīng)早于普危成人且不同于普危方案。

實現(xiàn)高的癌癥篩查率是一個挑戰(zhàn)，普危和高危成人完成癌癥篩查需要多因素協(xié)同，以及篩查系統(tǒng)對目標(biāo)人群的鑒定和追蹤。健康者要知道高危和普危的篩查推薦、是否進行篩查的潛在證據(jù)和邏輯、獲益、限制以及篩查帶來的損害。

本文節(jié)選自 ACS：2015 年度癌癥篩查報告，由丁香園旗下微信公眾號「腫瘤時間」提供。