最新發(fā)布的血脂管理指南強調(diào)在中高?；颊呤褂孟嗤瑒┝康乃∷幬铮彝扑]減少非他汀類藥物的使用及常規(guī)血脂水平、肝功能的監(jiān)測。

盡管副作用眾所周知，他汀所致糖尿病、認知改變、急性腎損傷也是有爭議的。

新指南——他汀用法

高?；颊撸喊⑼蟹ニ?40-80 mg/d 或者瑞舒伐他汀 20-40 mg/d 能降低至少 50% LDL 水平。

高強度他汀治療

1）臨床診斷的 ASCVD 人群，若無禁忌證；

2）<75 歲且 LDL 大于 190 mg/dL 人群；

3）45 歲-75 歲糖尿病患者且 10 年 ASCVD 風險 ≥ 7.5% 的人群。不能耐受者采用中等強度他汀治療。

中等強度治療

阿托伐他汀 10 mg/d、瑞舒伐他汀 10 mg/d、辛伐他汀 20 mg-40m/d 能降低至少 30%-50% 的 LDL 水平 。

適用人群：

1）年齡大于 75 歲的患者；

2）40-75 歲糖尿病 10 年 ASCVD 風險小于 7.5%；

3）45 歲-75 歲 10 年 ASCVD 風險大于 7.5% 人群，如若不耐受高強度他汀治療，可行中等強度治療。

非他汀類藥物

非他汀類藥降低心血管并發(fā)癥臨床證據(jù)不足，臨床上他汀類與貝特類、煙酸、Ω-3 脂肪酸等藥物合用并沒有更好的遠期心血管效果。

如果患者沒有胰腺炎或嚴重高甘油三酯血癥 (> 500 mg/dl) 非他汀類藥物的使用需慎重。

實驗室檢查

他汀治療前，需監(jiān)測空腹血脂、肝功能、肌酸激酶，可監(jiān)測甲狀腺功能、糖化血紅蛋白。

治療期間不需常規(guī)監(jiān)測肝功能、肌酸激酶，除非患者出現(xiàn)肝病表現(xiàn)或者肌肉酸痛等不良反應(yīng)。

且血脂監(jiān)測是為了明確他汀類藥物的治療效果及加強患者依從性。

風險評估

指南明確 4 類他汀治療獲益人群和他汀治療強度的推薦：

1）臨床診斷 ASCVD，如急性冠脈綜合征、腦卒中的患者；

2）40-75 歲 LDL-C 70-189 mg/dl 無 ASCVD 風險的糖尿病患者；

3）LDL-C 大于 190 mg/dl；

4）40-75 歲 10 年心血管病風險 >7.5% 人群。

這個新的危險評分將取代 Framingham 危險評分，但該評分使他汀使用人群增加 75%-150%，在 60-75 歲的人群中尤為明顯。

治療目標

指南中強調(diào)高?；颊邞?yīng)口服固定劑量、高強度他汀治療，減少至少 50% LDL-C 水平，而不是根據(jù)個體調(diào)整劑量。

而中?；颊?，推薦中等強度他汀治療，減少約 30%-50% LDL-C 他汀治療水平。

新指南主要的改變是推薦患者使用固定劑量而不是依患者情況調(diào)整劑量。膽固醇水平來作為評估標準會導(dǎo)致治療強度不足，且會增加非他汀類藥物的過度使用。

不良反應(yīng)

關(guān)于他汀類藥物新的不良反應(yīng)來源于觀察研究或者病例報告。

1. 肌肉綜合征

他汀最常見的副作用是肌肉綜合征，及時中斷他汀治療，癥狀能緩解，且多數(shù)患者能在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復(fù)正常。

他汀藥物的肌肉副作用的原因是藥物相互作用和遺傳因素。

2. 肝毒性

他汀治療過程中，肝功酶上升 3 倍可認為是藥物所致肝損，盡管上升 8 倍更加特異。他汀治療前應(yīng)監(jiān)測肝功酶水平，治療后 6-12 周應(yīng)監(jiān)測肝功酶的改變。但 FDA 指出并不需要常規(guī)監(jiān)測肝功酶。

3. 意外并發(fā)癥——糖尿病

他汀治療能明顯的減少冠心病及腦血管病的發(fā)生。

但 JUPITER 研究中，他汀治療患者診斷糖尿病率為 3%，而服用安慰劑組為 2.4%（OR = 1.26）。FDA 也警戒了他汀治療的糖尿病風險。

藥物相關(guān)危險因素

糖尿病的發(fā)生可能與他汀相關(guān)。

根據(jù)2013 年的一項研究表示阿托伐他汀增加約 22% 糖尿病發(fā)生率；瑞舒伐他汀約 18%；辛伐他汀約 10%；而洛伐他汀、氟伐他汀沒有影響。

與小劑量他汀治療相比，中強度他汀治療能增加 22% 患糖尿病風險，而高強度治療約為 30%。

如若調(diào)整他汀藥物劑量，其風險能減少。這說明其糖尿病風險主要是依賴藥物劑量與治療時間。

患者相關(guān)危險因素

患者發(fā)生糖尿病風險的危險因素分別為：代謝綜合征、空腹血糖受損、BMI 指數(shù) >30 mg/m2，或者 Alc 大于 6%。

在至少 1 個危險因素患者身上，與安慰劑相比，瑞舒伐他汀能減少 39% 心血管事件發(fā)生率，但增加 28% 糖尿病發(fā)生率。

認知改變

目前并無證據(jù)說明他汀與認知改變相關(guān)。

急性腎損傷

目前他汀會否導(dǎo)致急性腎損傷并未明確。

結(jié)語

在新的指南中，在患者身上需加強他汀治療。但在增加劑量的同時，他汀治療在可能導(dǎo)致糖尿病、認知改變及急性腎損傷方面仍有爭議。故醫(yī)生應(yīng)評估治療過程中的利弊。